Гнојни салпингитис - Дијагноза

Током вагиналног прегледа пацијената са акутним гнојним салпингитисом, није увек могуће добити објективне информације због оштрог бола и заштитне напетости трбушних мишића. Међутим, најтипичнији знаци су бол при померању грлића материце, откривање пастозности или опипљиве формације малих величина са нејасним контурама у пределу додатака, као и осетљивост при палпацији латералних и задњих форникса.

Верује се да су критеријуми за акутну упалу карличних органа повећање температуре, повећана ЕСР и појава Ц-реактивног протеина.

Дијагноза акутног гнојног салпингитиса треба да се заснива на идентификацији следећа три обавезна знака:

• бол у стомаку;
• осетљивост при померању грлића материце;
• осетљивост у пределу додатака у комбинацији са најмање једним од следећих додатних симптома:
  • температура прелази 38 степени;
  • леукоцитоза (изнад 10,5 хиљада);
  • гној добијен пункцијом задњег форникса;
  • присуство инфламаторних формација током бимануалног или ултразвучног прегледа;
  • СЕ > 15 мм/х.

Симптоми акутног гнојног салпингитиса потврђују се лабораторијским тестовима. У периферној крви пацијената откривају се следеће промене: леукоцитоза до 10,5 хиљада са умереним померањем леукоцитарне формуле улево (тракасти леукоцити 6-9%), ЕСР 20-30 мм/х, и присуство оштро позитивног Ц-реактивног протеина.

Рано откривање процеса (у фази гнојног салпингитиса) и рано започињање адекватне терапије играју одлучујућу улогу у повољном исходу. Поред клиничких и лабораторијских метода истраживања, идентификација патогена је од великог значаја. Материјал за истраживање мора се узети са свих типичних места, док је најпоузданија студија материјал добијен директно из цеви или карличне дупље током пункције задњег форникса или лапароскопије.

Недовољна информативност података палпације код акутне гнојне упале није значајно допуњена ултразвучним прегледом.

Ехографски знаци акутног гнојног салпингитиса су „проширене, задебљане, издужене јајоводе, карактерисане смањеном ехогеношћу; код сваког другог пацијента примећује се накупљање слободне течности у ректуматеричном џепу“.

Сматра се да трансвагинална сонографија пружа бољи детаљ у процени промена код пацијената са салпингоофоритисом, откривајући „абнормалности“ које нису примећене током трансабдоминалне сонографије у 71% случајева.

Међутим, за разлику од формираних инфламаторних формација, код гнојног салпингитиса, ехоскопски знаци нису увек информативни, јер код почетних знакова упале, благо измењене цеви нису увек јасно визуализоване, и мора се више ослањати на клиничку слику и резултате пункције.

Веома информативан дијагностички и терапијски поступак за неусложњене облике гнојне упале, посебно гнојног салпингитиса, јесте пункција задњег вагиналног форникса. Ова дијагностичка метода омогућава добијање гнојног ексудата за микробиолошки преглед и искључивање других хитних ситуација, као што су ванматерична трудноћа, апоплексија јајника.

Тренутно је општеприхваћено да лапароскопија има најизраженију дијагностичку вредност, због чега је „златни стандард“ за дијагностиковање и лечење пацијената са некомпликованим облицима гнојне упале.

Током лапароскопије, клиничка дијагноза акутног салпингитиса је потврђена у 78,6% случајева, а идентификована је и полимикробна етиологија гнојне упале.

Два фактора ограничавају употребу методе: висока цена и ризик повезан са поступком. Метода је свакако индикована за испитивање пацијената у стању шока, без историје сексуалног односа или неизвесности око дијагнозе.

Диференцијална дијагноза гнојног салпингитиса

Пре свега, акутни салпингитис треба разликовати од акутног апендицитиса. Акутни апендицитис се не карактерише везом болести са претходно наведеним провокативним, гениталним и екстрагениталним факторима ризика за развој запаљенских процеса унутрашњих гениталних органа; болест се јавља изненада.

Рани знак акутног апендицитиса је пароксизмални бол, у почетку локализован у пределу пупка, чешће изнад њега (у епигастријуму). Нешто касније, бол се концентрише у цекуму. За разлику од акутног упала додатака, бол се не шири нигде, већ се појачава кашљем. Појављују се мучнина и повраћање, често понављајући, иако одсуство овог другог не искључује присуство акутног апендицитиса. Столица и испуштање гасова су обично одложени. Дијареја је ретка. Вишеструке столице (10-15 пута), посебно са тенезмусима, нису карактеристичне за акутни апендицитис.

Телесна температура расте на 37,8-38,7°C. Као и код сваке друге акутне абдоминалне болести, три критеријума су од великог значаја: стање пулса, језика и абдомена. Код акутног апендицитиса, пулс се стално повећава на 90-100 откуцаја у минути током првог дана, језик је у почетку обложен и влажан, али убрзо постаје сув. Наравно, преглед абдомена је од одлучујућег значаја. Локација највећег бола зависи у одређеној мери од локализације слепог црева. Код већине пацијената, лагано куцање прстима по трбушном зиду помаже у одређивању локације бола. Боље је палпирати абдомен не врховима прстију или чак прстима, већ „равном руком“, јер је логично тражити не болну тачку, већ болно подручје без јасно дефинисаних граница. Код акутног апендицитиса, симптоми Ситковског (појачан бол у десној илијачној регији када пацијент лежи на левој страни) и Ровсинга (појачан бол у цекумној регији са притиском попут гурања у левој илијачној регији) су од одлучујућег значаја. Оштар бол се обично комбинује са заштитном напетошћу мишића на ограниченом подручју. У почетним фазама, симптом Шчеткин-Блумберга се појављује у десној илијачној регији, а како се процес шири, налази се и на левој страни, као и у горњем делу стомака.

Код гинеколошког пелвиоперитонитиса присутни су и симптоми перитонеалне иритације и заштитне напетости трбушних мишића, али су локални симптоми мање изражени.

Лабораторијски подаци нису специфични за акутни апендицитис, јер одражавају присуство патолошког фокуса и интензитет упале. Међутим, приликом испитивања крви, за разлику од гнојног салпингитиса, код акутног апендицитиса долази до повећања броја леукоцита на сат, леукоцитоза може достићи 9-12 хиљада.

Лекар у пракси често мора да направи диференцијалну дијагнозу између акутног салпингитиса и ванматеричне трудноће, посебно у случају формирања хематома материце и њиховог гнојења, када пратеће секундарне инфламаторне промене маскирају оригиналну болест.

Карактеристичне карактеристике ванматеричне трудноће су следећи симптоми:

• Скоро сви пацијенти имају поремећаје менструалног циклуса - најчешће кашњење менструације, праћено продуженим крвавим исцедком мрљасте природе; истовремено, пацијенти могу имати сумњиве и вероватне знаке трудноће;
• бол има карактеристично зрачење у ректум;
• Често постоји периодични краткотрајни поремећај свести (вртоглавица, несвестица итд.), који се обично погрешно повезује са могућом трудноћом материце или кућним факторима;
• Пацијенткиње са ванматеричном трудноћом немају клиничке и лабораторијске знаке акутне упале, док скоро све имају симптоме хроничног салпингоофоритиса.

Диференцијална дијагноза се постиже одређивањем хорионског гонадотропина у крви и урину (у лабораторији или експресним тестовима), а код неких жена и ехоскопским прегледом (визуализација децидуално трансформисаног ендометријума или оплођене јајне ћелије ван материце). У сумњивим случајевима препоручује се пункција задњег вагиналног форникса или лапароскопија.

Ретко се акутни гнојни салпингитис мора разликовати од акутног холециститиса.

Фиц-Хаг-Кертис је 1930. године први описао серију запажања пацијенткиња које су подвргнуте лапаротомији због акутног холециститиса (касније је свима дијагностикован гонококни перихепатитис). Сада је познато да такве лезије могу бити узроковане и хламидијом. Ј. Хенри-Суше (1984) сматра да је перихепатитис један од карактеристичних знакова акутног гонорејног и хламидијског салпингитиса. Истовремено, гинеколошким пацијентима се често погрешно дијагностикује холециститис и лече се због њега.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]