Гнојне тубо-оваријалне масе

Микробни фактор: за разлику од гнојног салпингитиса, који је обично узрокован специфичном инфекцијом, код пацијената са гнојним тубо-оваријалним формацијама се ослобађа агресивна асоцијативна флора.

Постоје две главне варијанте развоја гнојних тубо-оваријалних формација:

1. може бити исход акутног салпингитиса са одложеном или неадекватном терапијом (трећа фаза развоја инфламаторног процеса према класификацији Г. Монифа (1982) - акутни салпинго-офорит са оклузијом јајовода и развојем тубо-оваријалних формација);
2. се формирају првенствено, без проласка кроз очигледне клиничке фазе акутног гнојног салпингитиса.

Нагли почетак болести са израженом клиничком сликом, општим и локалним променама карактеристичним за акутно запаљење унутрашњих гениталних органа, јавља се само код једне од три жене које први пут оболе. 30% жена које имају запаљење привесака које је већ постало хронично први пут траже медицинску помоћ.

У последњој деценији, према бројним ауторима, примећена је превласт латентних облика упале уз одсуство клиничких и лабораторијских знакова типичних за акутну упалу.

Узроци гнојне тубо-оваријалне масе.

Микробни фактор: за разлику од гнојног салпингитиса, који је обично узрокован специфичном инфекцијом, код пацијената са гнојним тубо-оваријалним формацијама се ослобађа агресивна асоцијативна флора.

Фактори ризика

Провокативни фактори су:

1. ВМЦ.
2. Претходне операције.
3. Спонтани рад.

Патогенеза

Постоје две главне варијанте развоја гнојних тубо-оваријалних формација:

1. може бити исход акутног салпингитиса са одложеном или неадекватном терапијом (трећа фаза развоја инфламаторног процеса према класификацији Г. Монифа (1982) - акутни салпинго-офорит са оклузијом јајовода и развојем тубо-оваријалних формација);
2. се формирају првенствено, без проласка кроз очигледне клиничке фазе акутног гнојног салпингитиса.

Нагли почетак болести са израженом клиничком сликом, општим и локалним променама карактеристичним за акутно запаљење унутрашњих гениталних органа, јавља се само код једне од три жене које први пут оболе. 30% жена које имају запаљење привесака које је већ постало хронично први пут траже медицинску помоћ.

У последњој деценији, према бројним ауторима, примећена је превласт латентних облика упале уз одсуство клиничких и лабораторијских знакова типичних за акутну упалу.

Инфламаторне болести у почетку теку као примарне хроничне болести и карактерише их дуг, рекурентни ток са екстремном неефикасношћу терапије лековима.

Симптоми гнојне тубо-оваријалне масе.

Главни клинички симптом код ове групе пацијената, поред бола и температуре, јесте присуство знакова почетно тешке гнојне ендогене интоксикације. Гнојна леукореја је типична за пацијенте чији су апсцеси настали као последица порођаја, абортуса и интраутерине менструације. Обично нису повезани са пражњењем додатка, већ са присуством текућег гнојног ендометритиса.

Треба напоменути да постоје изражени неуротични поремећаји, а уз симптоме агитације (повећане раздражљивости) на позадини интоксикације, јављају се и симптоми депресије ЦНС-а - слабост, брзи замор, поремећаји сна и апетита.

Такође треба напоменути да је ток гнојног процеса на позадини спирале посебно тежак, а конзервативни (чак и интензиван) третман је неефикасан. Уклањање спирале, укључујући и у најранијим фазама развоја гнојног упала матерничних додатака, не само да није допринело ублажавању упале, већ је често, напротив, погоршавало тежину болести.

За пацијенте са гнојним компликацијама након претходних операција, типични су следећи клинички симптоми: присуство пролазне цревне парезе, перзистентност или повећање главних знакова интоксикације на позадини интензивне терапије, као и њихово поновно појављивање након кратког „чистог“ периода.

Акушерске пацијенткиње, заједно са променама у материчним додацима, карактеришу знаци који указују на присуство гнојног ендометритиса, панметритиса или хематома (инфилтрата) у параметријуму или ретровезикалном ткиву. Пре свега, то је присуство велике материце, чије време јасно не одговара периоду нормалне постпорођајне инволуције. Такође је вредно пажње недостатак тенденције ка формирању грлића материце, као и гнојна или гнојна природа лохија.

Једна од карактеристичних карактеристика клиничког тока гнојних тубо-оваријалних формација је таласаста природа процеса, повезана са спроведеним третманом, променама у природи, облику микробног патогена, пратећој флори, имунолошком статусу и многим другим факторима.

Периоди погоршања или активације процеса код таквих пацијената смењују се са периодима ремисије.

У фази ремисије инфламаторног процеса, клиничке манифестације нису јасно изражене; од свих симптома остаје само блага или умерена интоксикација.

У акутној фази појављују се главни знаци акутног гнојног упала, а често се јављају и нове компликације.

Најчешће, егзацербацију прати акутни карлични перитонитис, који карактерише погоршање благостања и општег стања пацијента, хипертермија, повећање симптома интоксикације, појава бола у доњем делу стомака, слабо позитивни симптоми перитонеалне иритације и други специфични знаци карличног перитонитиса.

Акутни карлични перитонитис код пацијената са гнојним тубо-оваријалним формацијама може у било ком тренутку довести до даљих озбиљних компликација, као што су перфорација апсцеса у суседне органе или бактеријски шок.

Дифузни гнојни перитонитис код таквих пацијената се развија изузетно ретко, јер је хронични гнојни процес, по правилу, ограничен на карличну шупљину због бројних густих адхезија, перитонеума и лигамената карлице, оментума и суседних органа.

Код гнојних формација додатака, увек постоје карактеристичне промене у суседним деловима црева (оток и хиперемија слузокоже, тачкаста крварења, понекад у комбинацији са ерозијама), а већ у раним фазама болести, нормална функција различитих делова црева је поремећена. Природа и дубина промена у цреву (до сужавања лумена) директно зависе од трајања и тежине основног инфламаторног процеса у додатцима материце.

Стога је једна од најважнијих карактеристика тока акутног карличног перитонитиса у присуству гнојног процеса у додацима могућност развоја тешких компликација у облику перфорације апсцеса у шупље органе са формирањем фистула. Тренутно, скоро трећина пацијената са компликованим облицима карличног перитонитиса има једноструке или вишеструке перфорације карличних апсцеса. Једнострука перфорација апсцеса у црево, по правилу, не доводи до формирања функционалне фистуле и током операције се утврђује као „гнојно-некротичне фиброзне деструктивне промене у цревном зиду“.

Вишеструке перфорације у суседни део црева доводе до формирања гениталних фистула. Важно је нагласити да се перфорација апсцеса у карличне органе примећује код пацијената са дуготрајним и рекурентним током гнојног процеса у материчним додацима. Према нашим запажањима, фистуле се најчешће формирају у различитим деловима дебелог црева, чешће у горњем ампуларном делу или ректосигмоидном углу, ређе у цекуму и сигмоидном колону. Блиска суседност ових делова црева директно са капсулом тубо-оваријалног апсцеса и одсуство слоја целулозе између њих доводе до бржег уништења цревног зида и формирања фистула.

Паравезикалне фистуле су много ређе, јер се перитонеум везикоутериног набора и превезикалног ткива топе много спорије. Такве фистуле се често дијагностикују у фази њиховог формирања (тзв. претња перфорацијом у мокраћну бешику).

Код свих пацијената, апендовагиналне фистуле настају само као резултат инструменталних манипулација које се изводе у сврху лечења карличних вагиналних фистула (вишеструке пункције карличних апсцеса, колпотомија).

По правилу, паријетално-абдоминалне фистуле се формирају код пацијената са карличним апсцесима у присуству ожиљка на предњем трбушном зиду (као резултат претходне нерадикалне операције код пацијената са карличним апсцесима или развоја гнојних компликација других операција).

Пробоју апсцеса у шупљи орган претходи такозвано „преперфорационо“ стање. Карактерише га појава следећих клиничких манифестација:

• погоршање општег стања на позадини ремисије постојећег гнојног инфламаторног процеса;
• повећање температуре на 38-39°C;
• појава језе;
• појава бола у доњем делу стомака „пулсирајуће“, „трзајуће“ природе, чији се интензитет временом значајно повећава, а мењају се од пулсирајућег до константног;
• појава тенезмуса, течне столице (претња перфорације у дисталним деловима црева, ређе у деловима танког црева поред апсцеса);
• појава честог мокрења, микрохематурије или пиурије (претња перфорације у бешику);
• појава инфилтрата и бола у пределу постоперативног шава.

У случају претње перфорацијом на било којој локацији апсцеса, лабораторијски тестови одражавају активацију инфекције и нагло погоршање инфламаторног процеса; у случају завршене перфорације, хроничну гнојну интоксикацију.

Присуство параметритиса код пацијената са гнојним тубо-оваријалним формацијама може бити назначено следећим клиничким знацима:

• бол при мокрењу, пиурија (предњи параметритис);
• констипација, тешкоће са дефекацијом (задњи параметритис);
• бубрежна дисфункција - појава уринарног синдрома, едема, смањене диурезе (латерални параметритис);
• појава инфилтрата и хиперемије коже изнад ингвиналног лигамента (предњи параметритис);
• перифлебитис спољашње илијачне вене, који се манифестује отоком и цијанозом коже бутине, растегљивим болом у нози (горњи латерални параметритис);
• паранефритис, клинички окарактерисан у раним фазама феноменима псоитиса - присилни положај пацијента са аддукованом ногом (горњи латерални параметритис);
• флегмон паранефричног ткива - висока хипертермија, мрзлица, тешка интоксикација, појава отока у пределу бубрега, заглађивање контура струка (горњи латерални параметритис).

Појава бола у мезогастричним регионима трбушне дупље, праћена феноменима пролазне цревне парезе или делимичне цревне опструкције (мучнина, повраћање, затвор), може индиректно указивати на присуство интеринтестиналних апсцеса.

Појава бола у грудима на погођеној страни, бол у пределу ребарног лука и врата у подручју пројекције френичног живца може послужити као индиректни доказ формирања субфреничног апсцеса.

Индекси периферне крви одражавају стадијум акутности инфламаторног процеса и дубину интоксикације. Дакле, ако су у фази акутне инфламације карактеристичне промене леукоцитоза (углавном због тракастих и младих облика неутрофила), повећана СЕ и присуство оштро позитивног Ц-реактивног протеина, онда се у ремисији инфламаторног процеса прво примећују смањење броја еритроцита и хемоглобина, лимфопенија са нормалним индексима неутрофилне формуле и повећана СЕ.

Клиничке карактеристике гнојних формација додатака у различитим старосним периодима

• Код адолесцената:

Тубооваријални апсцеси се сматрају компликацијом гнојног салпингитиса код сексуално активних адолесцената. Синдром бола није увек изражен, палпаторни и лабораторијски подаци су оскудни (нема леукоцитозе). Повишена седиментација еритроцита (СЕ) и ехоскопски подаци могу помоћи у постављању дијагнозе. Код адолесцентних пацијената са формираним тубооваријалним апсцесима, знаци акутне упале су ређи него у одсуству инфламаторних формација матерничних додатака (гнојни салпингитис). Болест често има атипичан ток, што доводи до развоја тешких компликација.

• Током трудноће:

Н. Сукчароен и др. (1992) су пријавили случај велике гнојне тубооваријалне формације на десној страни током трудноће у 40. недељи код жене која је претходно користила спиралу 2 године. Микробиолошким прегледом је откривена актиномикоза.

П. Лаохабуранакит и П. Тривиџитсилп (1999) су описали случај перитонитиса услед руптуре тубо-оваријалног апсцеса током 32 недеље трудноће. Извршена је екстирпација материце са анексима. Новорођенче и мајка нису имали постоперативних компликација.

• У постменопаузи:

ГХЛипскомб и ФВЛинг (1992) су описали 20 случајева тубооваријалних апсцеса у постменопаузи. 45% пацијената је имало претходне интраутерине интервенције, 40% пацијената је имало комбинацију малигних и гнојних процеса. Код 60% пацијената, апсцеси су били једнострани, а 55% је имало изражен адхезивни процес. Свака трећа пацијенткиња (35%) имала је руптуру апсцеса. На основу својих запажања, аутори су закључили да дијагноза тубооваријалних апсцеса у постменопаузи захтева опсежно клиничко искуство, јер чак ни руптура апсцеса и развој перитонитиса нису праћени типичним клиничким знацима, а само проучавање броја леукоцита у динамици омогућава постављање дијагнозе. Поред тога, клиничко размишљање традиционално није усмерено на идентификацију гнојних болести код пацијената у постменопаузи, јер се оне сматрају прерогативом њиховог репродуктивног периода.

Дуготрајан гнојни процес увек је праћен дисфункцијом готово свих органа, односно вишеструком отказивањем органа. То се првенствено односи на паренхиматозне органе.

Најчешће, функција јетре која формира протеине пати. Са продуженим постојањем гнојних тубо-оваријалних формација, развија се тешка диспротеинемија са недостатком албумина, повећањем глобулинске фракције протеина, повећањем количине хаптоглобина (протеина који је производ деполимеризације главне супстанце везивног ткива) и оштрим смањењем коефицијента албумин/глобулин (бројке су биле 0,8 пре операције, 0,72 после операције и 0,87 при отпусту са нормом од најмање 1,6).

Дуготрајни ток гнојног процеса значајно утиче на функцију бубрега и уринарног система. Главни фактори који изазивају бубрежну дисфункцију су кршење пролаза урина када је доња трећина уретера укључена у запаљен процес, интоксикација организма производима гнојног распадања ткива и масивна антибиотска терапија за заустављање запаљенског процеса без узимања у обзир нефротоксичног дејства лекова. Структура уретера запаљенске генезе, према подацима истраживања (1992), налази се код 34% пацијената са компликованим облицима гнојних запаљенских болести унутрашњих гениталија.

За процену почетне бубрежне дисфункције, сматрамо да је прикладно користити термин „изоловани уринарни синдром“ или „уринарни синдром“. Овај термин терапеути широко користе за означавање почетних манифестација бубрежне патологије. Према неким лекарима, изоловани уринарни синдром се најчешће манифестује протеинуријом, понекад у комбинацији са микрохематуријом, цилиндруријом или леукоцитуријом, и може бити „... почетак тешког оштећења бубрега са накнадном артеријском хипертензијом и бубрежном инсуфицијенцијом“. Међутим, по правилу, такво оштећење бубрега протиче повољно, без тенденције ка брзој прогресији, и потпуно нестаје када се основна болест елиминише. Истовремено, чак и бубрежна амилоидоза која се развија са септичком инфекцијом може се дуго манифестовати само уринарним синдромом, и готово увек се одвија без повећања артеријског притиска. Последња околност се објашњава дејством хипотензивних фактора као што су инфекција, интоксикација и грозница.

Уринарни синдром код пацијената са гнојним инфламаторним болестима матерничних додатака изражава се протеинуријом до 1% (1 г/л), леукоцитуријом - преко 20 у видном пољу, еритроцитуријом (више од 5 еритроцита у видном пољу) и цилиндруријом (1-2 грануларна и хијалина цилиндра у видном пољу). Учесталост уринарног синдрома код жена са гнојним лезијама матерничних додатака тренутно флуктуира, према нашим подацима, од 55,4 до 64%. Треба додати да детаљније проучавање бубрежне функције (ултразвук бубрега, Зимницки, Роберг-Тарејев тестови, радиоизотопска ренографија) омогућава да идентификујемо његове почетне и латентне облике. Повреду функционалног капацитета бубрега пронашли смо код 77,6% пацијената са компликованим облицима гнојне упале.

На основу свега наведеног, можемо закључити да су гнојне болести матерничних додатака полиетиолошка болест која изазива тешке поремећаје у систему хомеостазе и паренхималним органима.

[ 1 ], [ 2 ]

Дијагностика гнојне тубо-оваријалне масе.

Код пацијената са формираним инкапсулираним апсцесима матерничних додатака, током вагиналног прегледа, посебну пажњу треба обратити на симптоме болести као што су контуре инфламаторне формације, њена конзистенција, покретљивост, бол и локација у карличној шупљини. Гнојна формација додатака у акутном инфламаторном процесу током вагиналног прегледа карактерише се нејасним контурама, неуједначеном конзистенцијом, потпуном непокретношћу и јаком болношћу. Истовремено, увек се налази у једном конгломерату са материцом, што се са великим потешкоћама одређује и палпира. Величина гнојних формација додатака је веома променљива, али у акутној фази упале оне су увек нешто веће од правих.

У фази ремисије, конгломерат има јасније контуре, иако неуједначеност конзистенције и његова потпуна непокретност остају.

Код истовремених параметритиса, код пацијената се откривају инфилтрати различите конзистенције у зависности од фазе процеса - од дрвенасте густине у фази инфилтрације до неравномерне са подручјима омекшавања током гнојења; инфилтрати могу имати различите величине (у тешким случајевима, не досежу само бочне зидове мале карлице, сакрума и пубиса, већ се шире и на предњи трбушни зид и паранефрично ткиво).

Оштећење параметријума, првенствено његових задњих делова, посебно се добро детектује током ректовагиналног прегледа, који индиректно процењује степен укључености ректума у процес (слузокожа је покретна, ограничено покретна, непокретна).

Главна додатна дијагностичка метода је ехографија. Тренутно се апсцеси ехографски идентификују раније него клинички. Следећи ехографски знаци су карактеристични за пацијенте са гнојним тубо-оваријалним формацијама:

1. Истовремени ендомиометритис, који се манифестује присуством вишеструких хетерогених ехо-позитивних структура у материчној дупљи, присуством ехо-позитивних структура на зидовима материчне дупље дебљине више од 0,5 цм, дифузним променама у структури миометријума у облику вишеструких инклузија смањене ехогености са нејасним контурама (што одражава присуство гнојног ендомиометритиса са подручјима микроапсцесирања). Ако се ендомиометритис развио као резултат ношења спирале, контрацептив је јасно видљив у материчној дупљи.
2. У карличној шупљини се утврђује изражен адхезивни процес. У свим случајевима, патолошке формације додатака су фиксиране за ребро и задњи зид материце. Код 77,4% пацијената, у карличној шупљини се утврђује један конгломерат без јасних контура, који се састоји од материце, патолошке(их) формације(а), цревних петљи и оментума сраслог са њима.
3. Облик запаљенских формација у компликованим случајевима је често неправилан, иако се приближава јајоликом облику.
4. Величина формација варира од 5 до 18 цм, површина - сходно томе од 20 до 270 ^цм².
5. Унутрашња структура гнојних инфламаторних формација карактерише се полиморфизмом - хетерогена је и представљена је средње диспергованом ехо-позитивном суспензијом на позадини повећаног нивоа звучне проводљивости. Ни у једном случају нисмо успели да јасно диференцирамо јајовод и јајник у структури тубо-оваријалне формације коришћењем ехоскопских метода; само код 3 пацијента (8,1%) одређени су фрагменти ткива који подсећају на ткиво јајника.
6. Контуре ГВЗПМ-а могу се представити следећим опцијама:
   • ехо-позитивна дебела (до 1 цм) капсула са јасним контурама;
   • ехо-позитивна капсула са подручјима неуједначене дебљине;
   • ехо-позитивна капсула са подручјима оштрог проређивања;
   • формација без јасних контура (капсула није јасно видљива целом дужином).
7. Приликом проучавања снабдевања крвљу гнојних тубо-оваријалних формација, откривено је одсуство васкуларне мреже унутар формације. Индекси протока крви у оваријалној артерији имали су следеће нумеричке вредности васкуларног отпора: S/D - 5,9+/-0,7 и IR - 0,79+/-0,08. Штавише, нису пронађене поуздане разлике у овим индексима у групама пацијената са тубо-оваријалним формацијама са и без перфорације апсцеса у суседне органе.

Метода додатног контрастирања ректума значајно поједностављује задатак дијагностиковања карличних апсцеса и лезија дисталних делова црева. Додатно контрастирање ректума током ултразвучног прегледа врши се помоћу танкозидног балона (кондома) причвршћеног за полиетиленску ректалну сонду. Непосредно пре прегледа, сонда се убацује у ректум и под ултразвучном контролом помера до „зоне интересовања“ – најчешће горњег ампуларног дела ректума или ректосигмоидног дела. Затим се, помоћу шприца, балон пуни течношћу (350-400 мл). Појава (заједно са бешиком) другог акустичног прозора (контрастирани ректум) омогућава прецизнију оријентацију у измењеним анатомским односима и одређивање положаја зида карличног апсцеса и дисталних делова црева.

Дијагностичке могућности компјутеризоване томографије код пацијената са гнојним обољењима гениталија су највише међу свим неинвазивним методама истраживања; информативност ЦТ методе у дијагнози апсцеса материчних додатака приближава се 100%. Међутим, због ниске доступности и високе цене, студија је индикована за ограничен број најтежих пацијената - након претходних операција или палијативних интервенција, као и у присуству клиничких знакова преперфорације или перфорације.

На томограму, тубо-оваријалне формације су дефинисане као уни- или билатералне волуметријске патолошке структуре, чији је облик близак овалном или округлом. Формације су уз материцу и померају је, имају нејасне контуре, неуједначену структуру и густину (од 16 до 40 Хаунсфилдових јединица). Садрже шупљине са смањеном густином, визуелно и према дензитометријској анализи одговарају гнојном садржају. У нашим студијама, 16,7% пацијената је имало мехуриће гаса у структури формације. Број гнојних шупљина је варирао од 1 до 5, у неким случајевима шупљине су биле комуникацијске. Дебљина капсуле је била различита - од оштро задебљане (до 1 цм) до истањене. Перифокална упала - инфилтрација целулозе (целулитис) и укључивање суседних органа у процес - примећена је код 92,7% пацијената. Четвртина (24,4%) пацијената је имала малу количину течности у утеро-ректалном простору. Увећани лимфни чворови, лако откривени ЦТ-ом, примећени су код скоро половине пацијената (41,5%).

За разлику од акутног гнојног салпингитиса, инвазивне дијагностичке методе за гнојне тубо-оваријалне формације не пружају довољно информација и имају низ контраиндикација. Једнократна пункција праћена колпотомијом и дренажом аспирационо-прањем је индикована само као део преоперативне припреме ради разјашњења природе ексудата, смањења интоксикације и спречавања стварања гнојних гениталних фистула.

Исто важи и за лапароскопију, која у неким случајевима има контраиндикације и ниску дијагностичку вредност због израженог адхезивно-инфилтративног процеса.

Тешкоће изазване укључивањем различитих карличних органа у инфламаторни процес код инфламаторних болести материчних додатака, или компликације повезане са самом производњом лапароскопије код ових пацијенткиња, приморавају гинекологе у неким случајевима да пређу на хитну лапаротомију, што, наравно, ограничава употребу лапароскопије. Тако, АА Јовсејев и др. (1998) наводе следеће податке: код 7 од 18 пацијенткиња (38,9%), лапароскопија је „прешла“ на лапаротомију због тежине адхезивног процеса и немогућности испитивања карличних органа.

Диференцијална дијагноза

У случају десностране локализације гнојне тубо-оваријалне формације, треба спровести диференцијалну дијагностику са апендикуларним инфилтратом. Тако је, према подацима истраживања, апендикуларни апсцес пронађен код 15% пацијената оперисаних због гинеколошких болести. Пажљиво прикупљање анамнезе омогућава да се посумња на могућност хируршког обољења пре операције, међутим, чак и код лапаротомије у узнапредовалим случајевима тешко је открити примарни узрок (деснострана тубо-оваријална формација са секундарним апендицитисом или обрнуто). Тактички, ово није од фундаменталног значаја, пошто је адекватан обим операције у оба случаја апендектомија и одговарајући гинеколошки обим хируршке интервенције са накнадном дренажом трбушне дупље.

У случају претежно левостране локализације процеса, треба имати на уму могућност дивертикулитиса. Упала Мекеловог дивертикулума је ретка болест код младих жена, која се практично не препознаје док се не компликује перфорацијом или формирањем фистуле. Због близине левог јајника сигмоидном колону, могућа је перфорација дивертикулума у јајник са формирањем тубо-оваријалног апсцеса, који је тешко разликовати од „уобичајеног“. Присуство симптома „иритабилног“ колона, као и дивертикулозе, може помоћи у постављању дијагнозе.

Приликом диференцијалне дијагнозе, увек је потребно имати на уму примарни карцином јајовода, посебно у присуству гениталне туберкулозе.

Укљученост црева у инфламаторни процес често је праћена стварањем адхезија и инфламаторних стриктура са делимичном или (ређе) потпуном цревном опструкцијом, док је тубо-оваријалне апсцесе тешко разликовати од рака јајника или ендометриозе.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Третман гнојне тубо-оваријалне масе.

Лечење пацијената са компликованим облицима гнојних болести такође се састоји од три главне компоненте, међутим, у присуству инкапсулиране гнојне формације матерничних додатака, основна компонента која одређује исход болести је хируршко лечење.

У већини случајева, антибактеријска терапија није индикована за пацијенте са компликованим облицима (хронични гнојно-продуктивни процес). Изузетак од овог правила је присуство очигледних клиничких и лабораторијских знакова активације инфекције код пацијената, укључујући присуство клиничких, лабораторијских и инструменталних симптома преперфорације апсцеса или генерализације инфекције.

У овим случајевима, антибактеријска терапија се прописује одмах, наставља се интраоперативно (превенција бактеријског шока и постоперативних компликација) и у постоперативном периоду.

Користе се следећи лекови:

• комбинације бета-лактамских антибиотика са инхибиторима бета-лактамазе - тикарцилин/клавуланска киселина (тиментин) у једнократној дози од 3,1 г, дневној дози од 12,4 г и курсној дози од 62 г;
• комбинације линкозамина и аминогликозида, на пример линкомицин + гентамицин (нетромицин) или клиндамицин + гентамицин (нетромицин) (линкомицин у једнократној дози од 0,6 г, дневна доза од 2,4 г, курсна доза од 12 г, клиндамицин у једнократној дози од 0,15 г, дневна доза од 0,6 г, курсна доза од 3 г, гентамицин у једнократној дози од 0,08 г, дневна доза од 0,24 г, курсна доза од 1,2 г), нетромицин у дневној дози од 0,3-0,4 г интравенозно; комбинација линкозамина и нетромицина је ефикаснија, има мање нежељених ефеката и пацијенти је добро подносе;
• цефалоспорини треће генерације или њихове комбинације са нитро-имидазолима, на пример, цефотаксим (клафоран) + метронидазол или цефтазидим (фортум) + метронидазол (цефотаксим у једнократној дози од 1 г, дневна доза од 3 г, курсна доза од 15 г, цефтазидим у једнократној дози од 1 г, дневна доза од 3 г, курсна доза од 15 г, метронидазол (метрогил) у једнократној дози од 0,5 г, дневна доза од 1,5 г, курсна доза од 4,5 г);
• монотерапија меропенемима, на пример, меронем у једнократној дози од 1 г, дневној дози од 3 г, курсној дози од 15 г.

Треба запамтити да се линкозамини (бактериостатици) и аминогликозиди (стварају конкурентски блок са мишићним релаксантима) не могу примењивати интраоперативно.

Од примарног значаја у преоперативној припреми је детоксикациона терапија инфузионим медијумима.

1. У случају тешке интоксикације, трансфузијску терапију треба спроводити 7-10 дана (свакодневно прва три дана, затим сваког другог дана) у запремини од 1500-2000 мл дневно. У случају умерене интоксикације, запремина дневних трансфузија се смањује за половину (на 500-1000 мл дневно).

Инфузиона терапија треба да укључује:

• кристалоиди - 5 и 10% раствори глукозе и супститута који помажу у обнављању енергетских ресурса, као и коректори електролитског баланса - изотонични раствор натријум хлорида, раствор Рингер-Локеа, лактасол, јоностерил;
• колоиди који замењују плазму - реополиглуцин, хемодез, желатинол. Као део инфузионе терапије, препоручује се употреба етилованог 6% раствора скроба ХАЕС-СТЕРИЛ - 6 у запремини од 500 мл / сваки други дан;
• протеински препарати - свеже замрзнута плазма; 5, 10 и 20% раствори албумина.

2. Употреба дезагреганата (трентал, курантил) помаже у побољшању реолошких својстава крви. Потоњи се додају, респективно, 10 или 4 мл интравенозно у инфузиони медијум.
3. Употреба антихистаминика у комбинацији са седативима је оправдана.
4. Препоручљиво је користити имуномодулаторе: тималин или Т-активин, 10 мг дневно током 10 дана (100 мг по курсу).
5. Према релевантним индикацијама, прописују се кардијални и хепатотропни агенси, као и лекови који побољшавају функцију мозга (срчани гликозиди у појединачној дози, Есенцијале 5-10 мл интравенозно и Ноотропил 5-10 мл интравенозно).

Ефекат детоксикације и припреме пацијената за операцију значајно је побољшан евакуацијом гнојног ексудата. Дренажу треба сматрати само елементом сложене преоперативне припреме, омогућавајући извођење операције у условима ремисије инфламаторног процеса. Индикације за дренажне палијативне операције (пункција или колпотомија) код пацијената са компликованим облицима гнојне упале су претња перфорације апсцеса у трбушну дупљу или шупљи орган, тешка интоксикација и присуство акутног карличног перитонитиса, против кога је хируршко лечење најмање повољно.

Препоручљиво је изводити колпотомију само у случајевима када се очекује накнадна дренажа аспирацијом и испирањем.

Трајање преоперативне припреме треба да буде строго индивидуално. Оптимална фаза за операцију се сматра фазом ремисије гнојног процеса. У присуству формирања апсцеса у малој карлици, интензивно конзервативно лечење треба да траје највише 10 дана, а у развоју клиничких знакова претње перфорацијом - највише 12-24 сата, ако се палијативна интервенција не може извршити како би се елиминисала претња перфорацијом.

У случају хитних индикација за операцију, преоперативна припрема се спроводи у року од 1,5-2 сата. Она обухвата катетеризацију субклавијалне вене и трансфузијску терапију под контролом централног венског притиска у запремини од најмање 3.200 мл колоида, протеина и кристалоида у односу 1:1:1.

Индикације за хитну интервенцију су:

• перфорација апсцеса у трбушну дупљу са развојем дифузног гнојног перитонитиса (слика 3 на уметку у боји);
• перфорација апсцеса у бешику или претња његове појаве;
• септички шок.

У свим осталим случајевима, планирана операција се изводи након одговарајуће преоперативне припреме у потпуности. Индикована је лапаротомија. Оптимална метода ублажавања бола, која пружа потпуну аналгезију уз поуздану неуровегетативну заштиту, као и довољну релаксацију, јесте комбинована анестезија - комбинација интубационе анестезије са дуготрајном епидуралном анестезијом.

Обим хируршке интервенције зависи од карактеристика почетка гнојног процеса (неповољан фактор је развој упале на позадини интраутерине менструације, након абортуса и порођаја због перзистенције гнојног ендометритиса или панметритиса чак и на позадини интензивног преоперативног лечења), његове тежине (неповољни фактори су присуство билатералних гнојних тубо-оваријалних апсцеса, као и компликације у виду израженог екстензивног гнојно-деструктивног процеса у малој карлици са вишеструким апсцесима и инфилтратима карличног и параметралног ткива, фистулама, екстрагениталним гнојним жариштима) и старости пацијената.

У одсуству отежавајућих фактора, изводе се операције које очувају органе.

Ако је немогуће очување менструалних и репродуктивних функција, потребно је „борити се“ за очување хормонске функције пацијенткиње – треба извршити екстирпацију материце, остављајући, ако је могуће, барем део непромењеног јајника.

Техничке карактеристике извођења операција у условима гнојно-инфилтративног процеса.

1. Метода избора за рез трбушног зида је лапаротомија доње средње линије, која пружа не само адекватан приступ за ревизију и хируршку интервенцију, већ и могућност (на пример, ако је потребно испразнити интеринтестиналне и субдијафрагмалне апсцесе, интубирати танко црево или идентификовати хируршку патологију) да се рез слободно настави.
2. Прва и обавезна фаза сваке операције за инфламаторне формације матерничних додатака јесте обнављање нормалних анатомских односа између абдоминалних и карличних органа. Препоручљиво је започети раздвајање прираслица потпуним ослобађањем слободне ивице великог оментума, који је готово увек захваћен инфламаторним процесом. Да би се то постигло, потребно је прво одвојити оментум од паријеталног и висцералног перитонеума тестером руком, а затим оштро под визуелном контролом, а затим и од захваћених додатака. Одвојени оментум је често инфилтриран у већој или мањој мери, па се његова ресекција унутар здравих ткива сматра оправданом. У присуству гнојно-инфилтративног оментитиса са формирањем апсцеса, ресекција оментума унутар „здравог“ ткива је обавезна. Треба обратити пажњу на потребу за пажљивом хемостазом током ресекције оментума. Препоручљиво је превити патрљке прелиминарним шавовима, јер приликом елиминације едема може доћи до клизања или слабљења нити, што ће довести до тешке постоперативне компликације у виду интраабдоминалног крварења.
3. Следећа фаза је ослобађање инфламаторних формација из петљи дебелог и танког црева које су са њима срасле. Желели бисмо да скренемо посебну пажњу гинеколошких хирурга на потребу да се евентуалне адхезије раздвајају само оштрим средствима. Употреба газираних тампона и брисева у таквим случајевима за ослобађање адхезија је главни узрок трауме цревног зида: његова десерозија, а понекад и отварање лумена. Употреба танких, дугих дисекционих маказа омогућава избегавање трауме црева код ових пацијената. Треба нагласити да се не може ограничити само на одвајање цревних петљи од инфламаторне формације. Да би се осигурало одсуство великих и малих међупетљних цревних апсцеса, неопходно је спровести ревизију целог танког црева. Током операције, ревизија цревног апендикса је обавезна.
4. Изоловање гнојних формација матерничних додатака од прираслица треба почети, ако је могуће, од задњег зида материце. Треба имати на уму да су у већини случајева гнојне формације матерничних додатака „умотане“ у задњи листић широког лигамента материце, чиме се одвајају од преосталих делова мале карлице и трбушне дупље. Такво разграничење се дешава на десној страни у смеру супротном од казаљке на сату, а на левој - у смеру казаљке на сату. Као резултат тога, запаљенска формација се налази псеудоинтралигаментарно. У том смислу, изоловање гнојних запаљенских формација треба почети од задње површине материце, као да се формација тупо одвија у супротном смеру. Запаљенске формације десних додатака треба одвојити у смеру казаљке на сату (здесна налево), а леве - у смеру супротном од казаљке на сату (слева надесно).
5. Следећа фаза операције је одређивање топографије уретера. Приликом извођења хистеректомије у условима измењених анатомских односа (ендометриоза, тубо-оваријалне формације, атипични миоми), уретери су повређени у 1,5% случајева (од паријеталне повреде до потпуног пресека или лигације). Леви уретер је чешће повређен, однос између једностраних и билатералних повреда је 1:6. Не више од трећине свих повреда се препознаје интраоперативно.

Уретеро-гениталне фистуле увек имају трауматску генезу, односно у свим случајевима можемо говорити о кршењу хируршке технике као једином узроку ове патологије.

Као што је познато, абдоминални делови уретера налазе се ретроперитонеално.

Уретери укрштају заједничке илијачне крвне судове близу њиховог гранања, затим иду уназад и у страну дуж карличног зида до бешике. Овде се уретери налазе у основи широких лигамената материце иза јајника и јајовода, затим пролазе испод крвних судова материце и налазе се 1,5-2 цм од грлића материце. Затим иду паралелно са материчном артеријом, укрштају је и иду напред и навише, а на месту пресека са крвним судовима и пре уласка у бешику, уретери су удаљени само 0,8-2,5 цм од грлића материце. Наравно, у условима гнојно-инфилтративног процеса, ризик од повреде или лигације уретера се вишеструко повећава.

Следеће манипулације представљају ризик од повреде уретера:

• лигација а. хипогастрика,
• лигација инфундибулопелвичног лигамента,
• лигација материчних крвних судова,
• манипулације у параметрима,
• одвајање зидова вагине и бешике.

Главне фазе операције никада не треба журити без обавезне претходне ревизије, а понекад и изолације уретера на захваћеној страни. У таквим случајевима, операција треба да почне дисекцијом округлог лигамента материце на страни захваћених додатака (пожељно даље од материце) и широким отварањем параметријума до инфундибулопелвичког лигамента. Ако је потребно, лигамент треба пресећи и подвезати. Иза инфундибулопелвичког лигамента налази се уретер, који се одређује палпацијом или визуелно. Уретер се постепено одваја од задњег листића широког лигамента материце у правцу мокраћне бешике. Уретер треба одвајати само унутар опипљиве инфламаторне формације, што потпуно искључује његову трауму приликом накнадног одвајања прираслица.

Уколико постоји било каква сумња на повреду уретера, операција се не сме наставити без провере да ли је циљни уретер слободан. Да би се то урадило, раствор метилен плавог треба убризгати у вену. Ако је уретер повређен, боја ће се појавити у рани. Настала компликација се коригује интраоперативно.

• Пункцијом уретера иглом, параметриј се дренира.
• У случају паријеталне ране, шавови се постављају попречно танким кетгутом, катетер или стент се убацује у уретер за одвод урина и дренира се параметриј.
• У случају краткотрајне лигације или компресије стезаљком (до 10 мин), након уклањања лигатуре, у уретер се убацује катетер или стент за одвод урина. Параметријум се дренира. У случају дуже компресије, повређено подручје се ресекује и примењује се уретероцистоанастомоза антирефлуксном методом В. И. Краснопољског.
• Приликом преласка уретера, уретероцистоанастомоза се врши антирефлуксном техником ВИ Краснополског.

6. Даље, операција уклањања додатка се изводи на типичан начин. Један од главних принципа је обавезно потпуно уклањање деструктивног жаришта, односно саме инфламаторне формације. Колико год да је операција нежна код ових пацијената, увек је потребно потпуно уклонити сва ткива инфламаторне формације. Очување чак и малог дела капсуле често доводи до тешких компликација у постоперативном периоду, рецидива инфламаторног процеса и формирања сложених фистула. У условима гнојне упале, препоручљиво је изоловано лигирање лигамената „окретом“ и њихово претходно шивење апсорбујућим материјалом за шавове.
7. Перитонизација се најбоље изводи коришћењем одвојених кетгут или викрил шавова са потпуним урањањем лигаментних патрљака.

Екстирпација материце код пацијената са гнојним лезијама њених додатака повезана је са великим техничким потешкоћама. Оне су узроковане израженим едемом и инфилтрацијом или, обрнуто, тешким деструктивним променама у ткивима, што доводи до атипичног распореда васкуларних снопова, венских плексуса, деформација и померања бешике и уретера.

Карактеристике извођења екстирпације материце у условима гнојно-инфилтративног процеса.

1. Раздвајање адхезија и мобилизација материце и додатака се спроводе према горе описаним принципима.
2. Препоручљиво је извршити екстирпацију материце без претходне дисекције и лигације утеросакралних лигамената и материчних крвних судова. У ту сврху, након дисекције округлих лигамената, одговарајућег инфундибулопелвичног лигамента, правог лигамента јајника и јајовода (и, ако је потребно, два инфундибулопелвична лигамента) и одвајања и померања мокраћне бешике дуж грлића материце, постављају се равне дугачке Кохерове стезаљке што је могуће ближе њој, дисекују се кардинални лигаменти, а затим се ткива ушивају и лигирају. Манипулација се изводи под строгом контролом топографије мокраћне бешике. Додатна превенција повреда мокраћне бешике и уретера обезбеђује се дисекцијом превезикалне фасције (обично инфилтриране) у нивоу лигираних кардиналних лигамената и њеним померањем заједно са мокраћном бешиком. Манипулација се наставља све док се не оголе оба или један од бочних зидова вагине, након чега одсецање и уклањање материце не представља никакве потешкоће.
3. Питање препоручљивости изоловања уретера је дискутабилно.

Изолација уретера се сматра оправданом у клиничким ситуацијама описаним у наставку.

• У присуству тешких инфилтративних процеса у параметријуму са оштећеним протоком урина и развојем хидронефрозе и хидроуретера (према преоперативном прегледу или интраоперативној ревизији). Рано обнављање протока урина у постоперативном периоду служи као превентивна мера против инфламаторних процеса у бубрежној карлици и чашицама, а такође доприноси потпунији евакуацији токсичних производа из тела пацијента.
• У случајевима високог ризика од повреде уретера, када је уретер „повучен“ инфламаторним инфилтратом и налази се у зони интервенције (првенствено на нивоу пресека са утерусним крвним судовима). Током радикалних операција гениталног карцинома, када постоји и инфилтративни процес у параметријуму, интраоперативна повреда уретера достиже 3%. Препоручљиво је започети изоловање уретера од инфилтрата након дисекције и лигације инфундибулопелвичног лигамента готово на месту његовог настанка. Овде је најлакше пронаћи непромењени део уретера, јер се параметријални инфилтрати који компресују уретер обично налазе у доњој, а изузетно ретко у његовој средњој трећини. Затим, уретер треба одвојити од задњег листића широког утерусног лигамента, након чега границе инфилтрата и уретера постају јасно видљиве, а ослобађање потоњег више није тешко.

4. Вагинална купола се ушива одвојеним или Z-обликованим кетгут или викрил шавовима, при чему предњи шавови обухватају plica vesicouterina, а задњи шавови plica rectouterina и sacrouterina, ако ови последњи нису потпуно уништени. Сужавање вагиналне цеви затезним шавовима не сме се дозволити, јер је отворена вагинална купола одличан природни сакупљач и евакуатор патолошког ексудата из трбушне дупље и параметријума у било ком положају пацијенткиње.
5. У условима едематозних, инфилтрираних и инфламаторно измењених ткива, не препоручујемо примену континуираног перитонеалног шава. Такав шав често пресеца, повређује перитонеум, не обезбеђује његово чврсто приањање и потпуну изолацију хируршке ране. У том смислу, за перитонеализацију треба применити одвојене шавове, а као материјал за шав треба користити апсорбујуће лигатуре. Перитонизују се само параметри, вагинална цеви треба да остану отворене под свим условима.
6. Посебну пажњу треба посветити шивењу предњег трбушног зида. Код гнојних болести, процеси регенерације и зарастања су увек мање или више поремећени, па постоји ризик од делимичне, а понекад и потпуне дивергенције шавова, а потом и формирања постоперативних кила предњег трбушног зида. За поуздану превенцију постоперативних евентрација у раном и постоперативних кила у касном постоперативном периоду, препоручљиво је шивење предњег трбушног зида одвојеним шавовима од најлона или капроага кроз све слојеве у два нивоа (перитонеум-апонеуроза и поткожно ткиво-кожа). У случајевима када је могуће слојевито шивење, на апонеурозу треба примењивати само одвојене најлонске шавове, а на кожу одвојене свилене шавове.

Да би се спречио бактеријски токсични шок током операције, свим пацијентима се даје једнократна доза антибиотика који делују на главне патогене.

• Комбинације пеницилина са инхибиторима бета-лактамазе - на пример, тиментин, који је комбинација тикарцилина са клавуланском киселином у дози од 3,1 г.

Или

• Цефалоспорини треће генерације - на пример, цефотаксим (клафоран) у дози од 2 г или цефтазидим (фортум) у истој количини у комбинацији са метронидазолом (метрогил) - 0,5 г.

Или

• Меропенем (меронем) у дози од 1 г (за генерализовану инфекцију).

Адекватна дренажа треба да обезбеди потпуно уклањање патолошког супстрата из трбушне дупље. Користе се следеће методе уметања дренажних цеви:

• трансвагинално кроз отворену вагиналну куполу након екстирпације материце (дренаже пречника 11 мм);
• трансвагинално путем задње колпотомије са очуваном материцом (препоручљиво је користити дренове пречника 11 mm).

Оптимални режим вакуума у апарату током дренаже трбушне дупље је 30-40 цм H2O. Просечно трајање дренаже код пацијената са перитонитисом је 3 дана. Критеријуми за прекид дренаже су побољшање стања пацијента, обнављање функције црева, ублажавање запаљенског процеса у трбушној дупљи и тенденција ка нормализацији клиничких анализа крви и телесне температуре. Дренажа се може прекинути када су воде за испирање потпуно провидне, светле и не садрже седимент.

Принципи интензивне неге у постоперативном периоду.

1. Антибиотска терапија. Пошто су узрочници гнојно-септичке инфекције удружења микроорганизама са превлашћу колибацилне флоре, анаеробних бактерија које не формирају споре и грам-позитивних микроба, антибиотици избора су лекови широког спектра или комбинације лекова који утичу на главне патогене. У зависности од тежине болести, лечење се спроводи просечним или максимално дозвољеним појединачним и дневним дозама уз строго придржавање учесталости примене током 5-7 дана.

Препоручује се употреба следећих антибактеријских лекова или њихових комбинација:

• комбинације бета-лактамских антибиотика са инхибиторима бета-лактамазе - тикарцилин/клавуланска киселина (тиментин) у једнократној дози од 3,1 г, дневној дози од 12,4 г и курсној дози од 62 г;
• комбинације линкозамина и аминогликозида, на пример: линкомицин + гентамицин (нетромицин) или клиндамицин + гентамицин (нетромицин);
  • линкомицин у једнократној дози од 0,6 г, дневној дози од 2,4 г, курсној дози од 12 г;
  • хлдамицин у једнократној дози од 0,15 г, дневној дози од 0,6 г, курсној дози од 3 г;
  • гентамицин у једнократној дози од 0,08 г, дневној дози од 0,24 г, курсној дози од 1,2 г;
  • нетромицин у једнократној дневној дози од 0,3-0,4 г, курсна доза од 1,5-2,0 г интравенозно;
  • комбинација антибактеријских лекова са нетилмицином је веома ефикасна, мање токсична и пацијенти је лакше подносе;
• цефалоспорини треће генерације или њихове комбинације са нитроимидазолима, на пример:
  • цефотаксим (клафоран) + Клион (метронидазол) или цефтазидим (Фортум) + Клион (метронидазол);
  • цефотаксим (клафоран) у једнократној дози од 1 г, дневној дози од 3 г, курсној дози од 15 г;
  • цефтазидим (Фортум) у једнократној дози од 1 г, дневној дози од 3 г, курсној дози од 15 г;
  • клион (метронидазол) у једнократној дози од 0,5 г, дневној дози од 1,5 г, курсној дози од 4,5 г;
• монотерапија са меропенемима, на пример:
  • меронем у једнократној дози од 1 г, дневној дози од 3 г, курсној дози од 15 г.

Након завршетка антибактеријске терапије, сви пацијенти треба да се подвргну корекцији биоценозе терапијским дозама пробиотика: лактобактерина или ацилакта, 10 доза 3 пута у комбинацији са стимулансима раста нормалне цревне микрофлоре, на пример, хилак форте, 40-60 капи 3 пута дневно и ензимима (фестал, мезим форте), 1-2 таблете уз сваки оброк.

2. Адекватно ублажавање бола. Оптимална метода је употреба дуготрајне епидуралне анестезије. Ако из било ког разлога који није повезан са присуством контраиндикација, комбинована анестезија није коришћена током операције, онда овај метод ублажавања и лечења бола треба користити у постоперативном периоду.

Уколико постоје контраиндикације за употребу ДЕА методе, током прва три дана, ублажавање бола треба обезбедити наркотичним аналгетицима који се примењују у одговарајућим интервалима (4-6-8-12 сати). Да би се појачао ефекат и смањила потреба за наркотицима, треба их комбиновати са антихистаминицима и седативима.

Неприкладно је прописивати наркотичке и ненаркотичке аналгетике заједно, јер је аналгетички ефекат наркотика значајно смањен када се користе са нестероидним антиинфламаторним лековима.

3. Инфузиона терапија. За корекцију вишеструких дисфункција органа у постоперативном периоду, важни су и квалитет инфузионих медија и запремина инфузија.

Индикована је примена колоида (400-1000 мл/дан) и протеинских препарата у количини од 1-1,5 г нативног протеина/1 кг телесне тежине (у тешким случајевима, доза протеина се може повећати на 150-200 г/дан); преостала запремина се надокнађује кристалоидима.

Количина примењене течности, под условом да је очувана функција бубрега, треба да буде 35-40 мл/кг телесне тежине дневно.

Када се телесна температура повећа за 1 степен, количину течности која се примењује дневно треба повећати за 5 мл/кг телесне тежине. Дакле, укупна количина течности која се примењује дневно при нормалном мокрењу од најмање 50 мл/х износи у просеку 2,5-3 литра.

Код тешких облика компликација (перитонитис, сепса), количина примењене течности може се повећати на 4-6 литара (хиперволемијски режим) уз регулацију излучивања урина (форсирана диуреза). Код септичког шока, количина примењене течности не сме прећи количину излученог урина за више од 800-1000 мл.

Природа инфузионих медија је слична онима које се користе у преоперативном периоду, са изузетком претежне употребе етилованих колоида скроба у групи, који имају нормоволемијски и антишокни ефекат.

Као део инфузионе терапије, препоручује се употреба етилованог 6 и 10% раствора скроба: HAES-STERIL-6 или HAES-STERIL-10 (колоид који замењује плазму) у запремини од 500 мл/дан.

Да би се нормализовала микроциркулација, препоручљиво је додати дезагреганте (трентал, курантил) у инфузионе медије.

4. Стимулација црева. Адекватна је „мека“, физиолошка стимулација црева због употребе, пре свега, епидуралне блокаде, друго - адекватне инфузионе терапије у запремини нормо- или благе хиперволемије, треће - због претежне употребе препарата метоклопрамида (церукал, реглан), који имају регулишући ефекат на покретљивост гастроинтестиналног тракта.

У лечењу цревне парезе, корекција хипокалемије такође игра важну улогу. Препарати калијума треба да се примењују полако, у разблаженом облику, пожељно у посебну вену, под контролом његовог садржаја у крвном серуму. У просеку се дневно примењује 6-8 г калијума, узимајући у обзир његов садржај у другим растворима (свежа замрзнута плазма, хемодез итд.).

5. Инхибитори протеазе. Препоручљиво је користити 100.000 јединица гордокса, 75.000 јединица трасилола или 30.000 јединица контрикала, што побољшава протеолитичку активност крви и појачава дејство антибиотика.
6. Терапија хепарином. Свим пацијентима, у одсуству контраиндикација, треба давати хепарин у просечној дневној дози од 10.000 јединица (2,5 хиљаде јединица под кожу абдомена у пупчаној регији) са постепеним смањењем дозе и прекидом лека када се стање и параметри коагулограма побољшају.
7. Лечење глукокортикоидима је дискутабилно питање. Познато је да преднизолон и његови аналози имају низ позитивних својстава:
   • сузбити прекомерно формирање имуних комплекса ендотоксином;
   • имају детоксикациони ефекат на ендотоксин;
   • показују антихистамински ефекат;
   • стабилизује ћелијске мембране;
   • имају позитиван ефекат на миокард;
   • смањити тежину синдрома дисеминоване интраваскуларне коагулације.

Поред тога, преднизолон има апирогени ефекат и мање сузбија функционалну активност неутрофила од других стероидних хормона. Клиничко искуство показује да прописивање преднизолона у дневној дози од 60-90 мг са постепеним смањењем и повлачењем лека након 5-7 дана значајно побољшава ток постоперативног периода.

8. Употреба нестероидних антиинфламаторних лекова са антиинфламаторним, аналгетским и антиагрегационим дејством је патогенетски оправдана. Лекови се прописују након прекида узимања антибиотика и хепарина. Препоручује се употреба диклофенака (Волтарен) 3 мл интрамускуларно дневно или сваког другог дана (5 ињекција по курсу).

Истовремено, препоручљиво је прописати лекове који убрзавају репаративне процесе: актовегин 5-10 мл интравенозно или солкосерил 4-6 мл интравенозно кап по кап, затим 4 мл интрамускуларно дневно.

9. Терапија поремећаја органа хепатотропним (есенцијале, антиспазмодици) и кардиолошким средствима спроводи се према индикацијама.

Превенција

Као што је већ речено, велика већина компликованих облика гнојних болести унутрашњих гениталних органа јавља се на позадини ношења спирале, стога сматрамо да је рад у овом правцу главна резерва за смањење морбидитета, а посебно:

• проширење употребе хормонских и баријерних метода контрацепције;
• разумна процена ризика од употребе спирале;
• ограничавање употребе спирале код младих и нерођакиња;
• ограничавање употребе спирале након порођаја и абортуса;
• одбијање употребе спирале код хроничних инфламаторних болести гениталија, СПИ;
• поштовање услова ношења спирале;
• уклањање спирале без киретаже материчне шупљине;
• у развоју инфламаторног процеса, уклањање спирале на позадини антибактеријске терапије без киретаже материчне шупљине (у болници).