Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) - Симптоми

Приликом разматрања клиничке слике ГЕРБ-а, треба имати на уму његову изузетну варијабилност. Д.О. Кастел фигуративно сматра ову болест неком врстом „леденог брега“. Већина (70-80%) пацијената има благе и само спорадично јављајуће симптоме, због којих не траже медицинску помоћ, самолече се лековима који се издају без рецепта (обично антацидима), и широко користе савете пријатеља („телефонски рефлукс“). Ово је подводни део „леденог брега“. Средњи, надводни део, чине пацијенти са рефлуксним езофагитисом са израженијим или сталним симптомима, али без компликација, којима је потребно редовно лечење – „амбулантни рефлукс“ (20-25%). Врх „леденог брега“ је мала група пацијената (2-5%) који су развили компликације (пептични улкус, крварење, стриктуре) – „болнички рефлукс“.

Интензитет клиничких манифестација ГЕРБ-а зависи од концентрације хлороводоничне киселине у рефлуксату, учесталости и трајања њеног контакта са слузокожом једњака и присуства преосетљивости једњака.

Симптоми који се јављају код ГЕРБ-а могу се поделити у две групе: езофагеални и екстраезофагеални симптоми.

Симптоми једњака укључују:

• горушица;
• подригивање;
• регургитација;
• дисфагија;
• одинофагија (осећај бола када храна пролази кроз једњак, што се обично јавља код тешког оштећења слузокоже једњака);
• бол у епигастријуму и једњаку;
• штуцање;
• повраћање;
• осећај квржице иза грудне кости.

Екстраезофагеални симптоми се обично развијају као резултат директног екстраезофагеалног деловања или покретања езофагобронхијалних, езофагокардијалних рефлекса.

Они укључују:

• плућни синдром;
• отоларинголошки синдром;
• стоматолошки синдром;
• анемични синдром;
• кардијални синдром.

Разноврсност симптома и синдрома доводи у пракси до бројних дијагностичких грешака, када се ГЕРБ погрешно замењује са ангином, упалом плућа, анемијом. Клиничка слика ове хроничне болести је полиморфна, са много „маски“. Харингтон је клиничку слику киле езофагеалног отвора дијафрагме назвао „маскарадом горњег абдомена“. Ова фигуративна дефиниција може се применити и на клиничке манифестације ГЕРБ-а.

Међу главним симптомима, централно место заузима горушица - осећај ретростерналног сагоревања, који се шири навише од мечовидног процеса.

Горушица код ГЕРБ-а има неке карактеристике: може бити готово константна током дана, али патогномонични симптом за ГЕРБ је њена јасна зависност од положаја тела, и јавља се или при сагињању или ноћу у лежећем положају. Горушица може бити изазвана употребом одређене хране (врући свеже печени пекарски производи, слатка, кисела, зачињена јела), преједањем, или се може јавити након пушења, пијења алкохола. Фундаментално је важно разликовати горушицу од осећаја врућине иза грудне кости код коронарне инсуфицијенције. Постепени нестанак горушице и појава дисфагије, што указује на развој пептичке стриктуре као резултат рефлуксног езофагитиса или рака једњака, прогностички су неповољни. Осећај повећане количине течности у устима јавља се истовремено са горушицом и последица је езофагосаливарног рефлекса.

Подригивање и регургитација су нехотично, оштро избацивање ваздуха или мешавине ваздуха и желудачног садржаја из једњака или желуца у уста. Подригивање може бити кисело када се избацује киселина и горко, узроковано регургитацијом дуоденалног садржаја. Подригивање је подригивање хране и ваздуха. Ови симптоми имају заједнички механизам развоја - инсуфицијенцију доњег езофагеалног сфинктера.

Дисфагија је поремећај проласка хране кроз једњак. Узроци дисфагије код пацијената са ГЕРБ-ом су езофагеална дисмотилитет и механичка опструкција (са стриктуром једњака). Код езофагитиса, дисфагија се најчешће јавља приликом јела било које хране. Бол у епигастријуму и једњаку се често примећује код пацијената са ГЕРБ-ом, може, али и не мора бити повезан са уносом хране, најчешће се јавља током оброка, бол је типично повезан са гутањем, а повремено бол може зрачити до врха срца. Штуцање је често изражен симптом болести, узроковано је ексцитацијом френичног нерва, иритацијом и контракцијом дијафрагме, и понекад може бити прилично болно; постоје случајеви неконтролисаног повраћања.

Плућне манифестације су главна маска гастроезофагеалне рефлуксне болести. Један број пацијената у било ком узрасту развија аспирациону пнеумонију и бронхијалну астму, док је патолошки гастроезофагеални рефлукс окидач за нападе астме, углавном ноћу, узрокујући бронхоспазам. Осијер је 1892. године први повезао напад гушења са аспирацијом желудачног садржаја у дисајне путеве. Тренутно је уведен термин „рефлуксом индукована астма“. Према литературним подацима, 80% пацијената са бронхијалном астмом има манифестације ГЕРБ-а. У овом случају се формира зачарани круг: ГЕРБ, због директног дејства и покретања езофагобронхијалног рефлекса, индукује развој бронхоспазма и упале, а лекови који се користе код бронхијалне астме индукују развој ГЕРБ-а.

Према Б. Д. Старостину (1998), приближно 75% пацијената са хроничним бронхитисом има дуготрајан, узнемирујући сув кашаљ повезан са ГЕРБ-ом.

Менделсонов синдром је широко познат - поновљене пнеумоније које настају услед аспирације желудачног садржаја, што може бити компликовано ателектазом, апсцесом плућа. 80% пацијената са идиопатском пнеумофиброзом има симптоме ГЕРБ-а.

Код високог рефлукса, рефлуксат може да се улије у гркљан, те се развија „отоларинголошка маска“ ГЕРБ-а, која се манифестује грубим, лајућим кашљем, болом у грлу и промуклошћу ујутру (задњи ларингитис). Према страним ауторима, пацијенти са ГЕРБ-ом имају изузетно висок ризик од развоја канцерогене дегенерације гркљана и гласних жица. Описано је формирање улкуса, гранулома гласних жица, стеноза делова који се налазе дистално од глотиса. Често се среће ларингитис, који се манифестује хроничном промуклошћу (78% пацијената са хроничном промуклошћу има симптоме ГЕРБ-а), често компликованим ларингеалним крупом. Патолошки ГЕРБ такође може бити узрок хроничног ринитиса, рекурентног отитиса, оталгије.

Међу форензичким стручњацима постоји мишљење да гастроезофагеални рефлукс може бити један од механизама који доводе до људске смрти, када се, као резултат уласка киселог желудачног садржаја у ждрело и гркљан, развије ларингеални спазам и рефлексни респираторни застој.

ГЕРБ може изазвати бол иза грудне кости, дуж једњака, стварајући „коронарну маску“ ГЕРБ-а, такозвани симптом „несрчаног бола у грудима“. Бол често подсећа на ангину, узрокован је спазамом једњака и ублажава се нитратима. За разлику од ангине, није повезан са стресом, ходањем или емоцијама. У половини случајева, старији пацијенти могу имати комбинацију коронарне болести срца, а код неких пацијената је чак неопходна коронарна ангиографија да би се бол разликовао. Као резултат покретања езофагокардијалног рефлекса, јављају се аритмије.

Дентални синдром се манифестује оштећењем зуба услед уништавања зубне глеђи агресивним желудачним садржајем. Према РЈ Лофелду, 32,5% од 293 пацијента са потврђеним ГЕРБ-ом имало је оштећење горњих и/или доњих секутића. Пацијентима са ГЕРБ-ом се често дијагностикује каријес, након чега следи развој халитозе, зубних ерозија. У ретким случајевима развија се афтозни стоматитис.

Анемични синдром се јавља због хроничног крварења из ерозија или чирева једњака, понекад због дијапедетског крварења код катаралног езофагитиса. Најчешће је то хипохромна анемија услед недостатка гвожђа.

Уз симптоматске облике, постоје нискосимптоматски, асимптоматски (латентни) и атипични облици ГЕРБ-а.

Компликације гастроезофагеалне рефлуксне болести

Најчешће компликације гастроезофагеалне рефлуксне болести су:

• стриктуре једњака - 7-23%;
• улцеративне лезије једњака - 5%;
• крварење из ерозија и чирева једњака - 2%;
• формирање Баретовог једњака - 8-20%.

Најопасније је формирање Баретовог синдрома - потпуна замена (метаплазија) вишеслојног сквамозног епитела једњака цилиндричним желудачним епителом. Генерално, Баретов једњак се формира код 0,4-2% популације. Према различитим ауторима, Баретов синдром се јавља код 8-20% пацијената са рефлуксним езофагитисом, док се ризик од развоја рака једњака повећава 30-40 пута.

Тешкоћа у дијагностиковању ове компликације је недостатак патогномоничних клиничких манифестација. Главна улога у идентификацији Баретовог једњака даје се ендоскопском прегледу („пламени језици“ - црвена слузокожа попут сомота). Да би се потврдила дијагноза Баретовог једњака, врши се хистолошки преглед биопсија слузокоже једњака. Баретов једњак се може потврдити ако бар једна од биопсија открије цилиндрични епител, са присуством пехарастих ћелија у метапластичном епителу. Имунохистохемијски преглед може открити специфичан маркер Баретовог епитела - сукрасуизомалтазу. Ендосонографија помаже у идентификацији раног рака једњака.

Рак једњака најчешће има сквамозно-ћелијску структуру са или без кератинизације. Према природи раста разликују се егзофитни, ендофитни и мешовити облици тумора. Метастазе рака се јављају углавном лимфним путевима. Хематогене метастазе у јетру, плеуру и плућа су знатно ређе. Код рака једњака користе се телегаматерапија, хируршки и комбиновани (зрачење и хируршки) третман. Избор методе зависи од локализације методе, њене осетљивости на зрачење и распрострањености процеса.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]