Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) - Дијагноза

Главне дијагностичке методе за гастроезофагеалну рефлуксну болест су рендгенски преглед једњака, езофагоскопија, сцинтиграфија радиоактивним технецијумом, манометријски преглед езофагеалних сфинктера и дневно праћење интраезофагеалне pH вредности. Дуготрајно праћење интраезофагеалне pH вредности је од велике вредности код атипичних облика гастроезофагеалне рефлуксне болести (за верификацију болова у грудима несрчаног порекла, хроничног кашља и сумње на плућну аспирацију желудачног садржаја); у случају рефракторности на лечење; и у припреми пацијента за антирефлуксну хирургију.

Методе дијагнозе гастроезофагеалне рефлуксне болести

Методе истраживања	Могућности методе
24-часовно праћење pH вредности у доњој трећини једњака.	Одређује број и трајање епизода pH <4 и >7 у једњаку, њихову везу са субјективним симптомима, уносом хране, положајем тела, пушењем и лековима. Омогућава индивидуални избор терапије и праћење ефикасности лекова.
Рентгенски преглед једњака.	Открива езофагеалну килу, ерозије, чиреве, стриктуре једњака.
Ендоскопски преглед једњака.	Открива инфламаторне промене у једњаку, ерозије, чиреве, стриктуре једњака, Баретов једњак.
Сцинтиграфија једњака са радиоактивним технецијумом (10 мл беланцета са Tc11, пацијент гута сваких 20 секунди, а слика се прави у халокомори сваке секунде током 4 минута).	Омогућава процену езофагеалног клиренса (кашњење изотопа дуже од 10 минута указује на успоравање езофагеалног клиренса).
Манометријска студија езофагеалних сфинктера.	Омогућава откривање промена у тонусу езофагеалних сфинктера. Норма према ДеМестеру: Базални притисак ЛЕС 14,3-34,5 mm Hg. Укупна дужина ЛЕС-а није мања од 4 цм. Дужина абдоминалног дела доњег езофагеалног сфинктера није мања од 2 цм.

Додатне методе укључују билиметрију и омепразол тест, Бернштајнов тест, Степенков тест, стандардни тест рефлукса киселине, проучавање езофагеалног клиренса, тест метилен плавим, проучавање протеолитичке интраезофагеалне активности методом В. Н. Горшкова и спровођење тестова плућне функције након интраезофагеалне перфузије хлороводоничном киселином.

Приликом спровођења рендгенског прегледа за откривање гастроезофагеалног рефлукса, пацијент мора да попије контрастну суспензију са баријум сулфатом, након чега се пацијент прегледа у хоризонталном положају или у Тренделенбурговом положају. Користи се низ додатних методолошких техника за повећање интраабдоминалног притиска (Валсалва и Милер, Вајнштајн, итд.). У присуству гастроезофагеалног рефлукса, баријум поново улази у једњак. Често се током флуороскопије откривају знаци езофагитиса: проширење лумена једњака, реструктурирање рељефа слузокоже једњака, неравномерност обриса, слабљење перисталтике. Рендгенска метода је посебно вредна за откривање киле езофагеалног отвора дијафрагме.

Дијагноза киле езофагеалног отвора дијафрагме обухвата директне и индиректне знаке. Директан знак је откривање хернијалне кесе у медијастинуму, чији су главни радиолошки симптоми: акумулација контрастног средства у једњаку изнад дијафрагме са хоризонталним нивоом баријума, присуство широке комуникације између супрадијафрагмалног дела једњака и желуца, присуство карактеристичних набора слузокоже желуца у пределу езофагеално-желудачног споја, померање дела или целе анатомске кардије изнад дијафрагмалног отвора. Индиректни знаци укључују: одсуство или смањење гасног мехура у желуцу, његово откривање изнад дијафрагме, заглађивање угла Хиса, лепезасти распоред набора слузокоже желуца у езофагеалном отвору дијафрагме (3-4 набора), продужење или скраћивање грудног дела једњака. У сумњивим случајевима препоручљиво је користити фармакорадиографију - вештачку хипотензију са атропином, која омогућава откривање чак и малог ГЕРБ-а.

Додатне дијагностичке методе за гастроезофагеалну рефлуксну болест

Присуство гастроезофагеалног рефлукса може се утврдити сондирањем метилен плавим. Боја се уноси у желудац пацијента кроз танку желудачну сонду (3 капи 2% раствора метилен плавог на 300 мл кључале воде), затим се сонда испере физиолошким раствором, повуче благо проксимално од кардије, а садржај једњака се аспирира шприцем. Тест се сматра позитивним ако је садржај једњака обојен у плаво.

Стандардни тест рефлукса киселине се такође користи за откривање гастроезофагеалног рефлукса. 300 мл 0,1 М хлороводоничне киселине се убризгава у желудац пацијента и pH вредност се бележи помоћу pH сонде која се налази 5 цм изнад доњег езофагеалног сфинктера док се изводе маневрски покрети усмерени на повећање интраабдоминалног притиска: дубоко дисање, кашаљ, Милерови и Валсалвини маневри у четири положаја (лежећи на леђима, на десном и левом боку, лежање са главом надоле 20°). Тест је позитиван ако се забележи смањење pH вредности једњака у најмање три положаја.

Током теста перфузије киселином или Бернштајновог и Бејкеровог теста, пацијент је у седећем положају. Сонда се убацује кроз нос у средњи део једњака (30 цм од крила носа). Примењује се 15 мл 0,1 М хлороводоничне киселине брзином од 100-200 капи на 1 мин. Тест се сматра позитивним ако се јаве горушица, бол у грудима и смире након увођења физиолошког раствора. Ради поузданости, тест се понавља два пута. Осетљивост и специфичност овог теста су око 80%.

Физиолошкији је Степенков тест, у којем се уместо хлороводоничне киселине пацијенту убризгава сопствени желудачни сок.

Лабораторијска истраживања

Не постоје патогномонични лабораторијски знаци за ГЕРБ.

Препоручени лабораторијски тестови: комплетна крвна слика, крвна група, Рх фактор.

Инструментално истраживање

Обавезне инструменталне студије

Једнокреветни:

• езофагогастродуоденоскопија - омогућава разликовање неерозивне рефлуксне болести од рефлуксног езофагитиса, како би се идентификовало присуство компликација;
• биопсија слузокоже једњака у компликованим случајевима ГЕРБ-а: чиреви, стриктуре, Баретов једњак;
• Рентгенски преглед грудног коша, једњака и желуца.

Истраживање спроведено у динамици:

• езофагогастродуоденоскопија (не може се изводити у случају неерозивне рефлуксне болести);
• биопсија слузокоже једњака у компликованим случајевима ГЕРБ-а: чиреви, стриктуре, Баретов једњак;

Додатне лабораторијске и инструменталне методе истраживања

Једнокреветни:

• 24-часовна интраезофагеална pH-метрија: повећање укупног времена рефлукса (pH мање од 4,0 више од 5% током дана) и трајање епизоде рефлукса (више од 5 мин). Метода омогућава процену pH у једњаку и желуцу, ефикасности лекова; вредност методе је посебно велика у присуству екстраезофагеалних манифестација и одсуству ефекта терапије.
• Интраезофагеална манометрија се изводи ради процене функционисања доњег гастроинтестиналног сфинктера (ЛЕС) и моторичке функције једњака.
• Ултразвучни преглед абдоминалних органа - са непромењеним ГЕРБ-ом, врши се ради идентификације истовремене патологије абдоминалних органа.
• Електрокардиографски преглед, бициклистичка ергометрија - користи се за диференцијалну дијагнозу са коронарном болешћу срца, код ГЕРБ-а се не откривају промене.
• Тест инхибитора протонске пумпе - ублажавање клиничких симптома (горушица) током узимања инхибитора протонске пумпе.

Диференцијална дијагностика

Са типичном клиничком сликом болести, диференцијална дијагноза обично није тешка. У присуству екстраезофагеалних симптома, треба је разликовати од исхемијске болести срца, бронхопулмоналне патологије (бронхијална астма, итд.). За диференцијалну дијагнозу гастроезофагеалне рефлуксне болести са езофагитисом друге етиологије, врши се хистолошки преглед биопсијских узорака.

Индикације за консултације са другим специјалистима

Пацијента треба упутити на консултације код специјалиста ако је дијагноза неизвесна, ако постоје атипични или екстраезофагеални симптоми или ако се сумња на компликације (стриктура једњака, чир једњака, крварење, Баретов једњак). Може бити потребна консултација са кардиологом (на пример, ако постоји бол у грудима који се не повлачи са инхибиторима протонске пумпе), пулмологом или оториноларингологом.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]