Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) - Конзервативно лечење

Успех терапије не лежи само у адекватној корекцији лекова, већ и у промени начина живота и прехрамбених навика пацијента.

Препоруке за одређени начин живота за пацијента:

• промене положаја тела током спавања;
• промене у исхрани;
• апстиненција од пушења;
• апстиненција од злоупотребе алкохола;
• ако је потребно, губитак тежине;
• одбијање лекова који изазивају развој ГЕРБ-а;
• избегавање оптерећења која повећавају интраабдоминални притисак, ношење корсета, завоја и чврстих појасева, подизање тегова преко 8-10 кг на обе руке, рад који укључује савијање трупа напред, физичке вежбе које подразумевају пренапрезање трбушних мишића.

Да би се обновио тонус мишића дијафрагме, препоручују се посебне вежбе које не укључују савијање трупа.

Избегавање строго хоризонталног положаја током спавања помаже у смањењу броја епизода рефлукса и њиховог трајања, јер гравитација побољшава чишћење једњака. Пацијенту се саветује да подигне узглавље кревета за 15 цм .

Препоручују се следеће промене у исхрани:

• потребно је избегавати преједање и грицкање ноћу;
• лежање након јела;
• након јела, избегавајте савијање напред и лежање;
• храна богата мастима (пуномасно млеко, павлака, масна риба, гуска, патка, свињетина, масна говедина, јагњетина, колачи, пецива), пића која садрже кофеин (кафа, јак чај или кола), чоколада, производи који садрже пеперминт и бибер (сви они смањују тонус доњег езофагеалног сфинктера);
• агруми и парадајз, пржена храна, лук и бели лук, јер имају директно иритирајуће дејство на осетљиву слузницу једњака;
• потрошња путера и маргарина је ограничена;
• Препоручује се јести 3-4 оброка дневно, дијета са високим садржајем протеина, јер протеинска храна повећава тонус доњег езофагеалног сфинктера;
• последњи оброк - не мање од 3 сата пре спавања, после оброка 30-минутне шетње.
• спавајте са подигнутим узглављем кревета; избегавајте оптерећења која повећавају интраабдоминални притисак: не носите уску одећу и чврсте каишеве, корзете, не подижите тегове веће од 8-10 кг на обе руке, избегавајте физичку активност повезану са преоптерећењем трбушних мишића; престаните са пушењем; одржавајте нормалну телесну тежину;

У превентивне сврхе, потребно је прописати коктеле које је предложио Г.В. Дибижевој током 2-3 недеље: павлака или ферментисано печено млеко 0,5 литара + умућени протеин једног јајета + 75 мл. 3% танина. Користити 8-10 пута дневно, неколико гутљаја кроз сламку пре и после оброка.

Избегавајте узимање лекова који смањују тонус доњег езофагеалног сфинктера (антихолинергици, трициклични антидепресиви, седативи, транквилизатори, антагонисти калцијума, бета-агонисти, лекови који садрже Л-допамин, наркотици, простагландини, прогестерон, теофилин).

Лечење у већини случајева треба спроводити амбулантно. Лечење треба да обухвати опште мере и специфичну терапију лековима.

Индикације за хоспитализацију

Антирефлуксни третман у компликованим случајевима болести, као и у случају неефикасности адекватне терапије лековима. Ендоскопска или хируршка интервенција (фундопликација) у случају неефикасности терапије лековима, у присуству компликација езофагитиса: стриктуре Баретовог једњака, крварење.

Терапија лековима

Укључује примену прокинетика, антисекреторних средстава и антацида.

Кратак опис лекова који се користе у лечењу гастроезофагеалне рефлуксне болести:

1. Антацидни лекови

Механизам деловања: неутрализација хлороводоничне киселине, инактивација пепсина, адсорбовање жучних киселина и лизолицитина, стимулисање секреције бикарбоната, цитопротективни ефекат, побољшање чишћења једњака и алкализације желуца, што доприноси повећању тонуса доњег езофагеалног сфинктера.

За лечење гастроезофагеалне рефлуксне болести боље је користити течне облике антацидних лекова. Боље је користити условно нерастворљиве (несистемске) антацидне лекове, као што су они који садрже неапсорбујући алуминијум и магнезијум, антациде (Маалокс, Фосфалугел, Гастал, Рени), као и антацидне лекове који садрже супстанце које елиминишу симптоме надимања (Протаб, Даигин, Гестид).

Од велике разноликости антацидних лекова, један од најефикаснијих је Маалокс. Одликује се разноврсним облицима, највећом способношћу неутрализације киселине, као и присуством цитопротективног ефекта због везивања жучних киселина, цитотоксина, лизолецитина и активације синтезе простагландина и гликопротеина, стимулацијом секреције бикарбоната и заштитне мукополисахаридне слузи, практично потпуним одсуством нежељених ефеката и пријатним укусом.

Предност треба дати антацидним лековима треће генерације као што су Топалкан, Гавискон. Они садрже: колоидни алуминијум оксид, магнезијум бикарбонат, хидратисани силицијум анхидрит и алгинску киселину. Када се раствори, Топалкан формира пенасту антацидну суспензију која не само да адсорбује HCl, већ и, акумулирајући се изнад слоја хране и течности и доспевајући у једњак у случају гастроезофагеалног рефлукса, има терапеутски ефекат, штитећи слузокожу једњака од агресивног желудачног садржаја. Топалкан се прописује 2 таблете 3 пута дневно 40 минута након оброка и увече.

2. Прокинетика

Фармаколошко дејство ових лекова састоји се у појачавању антропилоричног мотилитета, што доводи до убрзане евакуације желудачног садржаја и повећаног тонуса доњег езофагеалног сфинктера, смањења броја гастроезофагеалних рефлукса и времена контакта желудачног садржаја са слузокожом једњака, побољшаног чишћења једњака и елиминације одложене желудачне евакуације.

Један од првих лекова у овој групи је блокатор централних допаминских рецептора Метоклопрамид (Церукал, Реглан). Појачава ослобађање ацетилхолина у гастроинтестиналном тракту (стимулише покретљивост желуца, танког црева и једњака), блокира централне допаминске рецепторе (утиче на центар за повраћање и центар који регулише покретљивост гастроинтестиналног тракта). Метоклопрамид повећава тонус доњег езофагеалног сфинктера, убрзава евакуацију из желуца, позитивно делује на езофагеални клиренс и смањује гастроезофагеални рефлукс.

Мана метоклопрамида је његово непожељно централно дејство (главобоља, несаница, слабост, импотенција, гинекомастија, повећање екстрапирамидалних поремећаја). Стога се не може користити дуго времена.

Успешнији лек из ове групе је Мотилијум (Домперидон), који је антагонист периферних допаминских рецептора. Ефикасност Мотилијума као прокинетичког средства не превазилази ефикасност Метоклопрамида, али лек не продире кроз крвно-мождану баријеру и практично нема нежељених ефеката. Мотилијум се прописује 1 таблета (10 мг) 3 пута дневно 15-20 минута пре оброка. Као монотерапија, може се користити код пацијената са ГЕРБ-ом I-II степена. Важно је напоменути да се пријем Мотилијума не може комбиновати са антацидима, јер је за његову апсорпцију неопходна кисела средина, и са антихолинергичким лековима који неутралишу дејство Мотилијума. Најефикаснији за лечење ГЕРБ-а је Препулсид (Цисаприд, Координакс, Перистил). То је гастроинтестинални прокинетичко средство лишено антидопаминергичких својстава. Његов механизам деловања заснива се на индиректним холинергичким ефектима на неуромускуларни апарат гастроинтестиналног тракта. Препулсид повећава тонус ЛЕС-а, повећава амплитуду контракција једњака и убрзава евакуацију садржаја желуца. Истовремено, лек не утиче на желудачну секрецију, па је Препулсид најбоље комбиновати са антисекреторним лековима за рефлуксни езофагитис.

Проучава се прокинетички потенцијал низа других лекова: Сандостатина, Леупролида, Ботокса, као и лекова који делују преко серотонинских рецептора 5-HT3 _и 5- _HT4.

3. Антисекреторни лекови

Циљ антисекреторне терапије за ГЕРБ је смањење штетних ефеката киселог желудачног садржаја на слузокожу једњака. У лечењу ГЕРБ-а користе се блокатори Х2-хистаминских рецептора и инхибитори протонске пумпе.

_4. Блокатори Х2-хистаминских рецептора

Тренутно је доступно 5 класа H2-блокатора _: Циметидин (прва генерација), Ранитидин (друга генерација), Фамотидин (трећа генерација), Низатидин (Аксид) (четврта генерација) и Роксатидин (пета генерација).

Најшире коришћени лекови су из групе ранитидина (Ранисан, Зантак, Ранитин) и фамотидина (Квамател, Улфамид, Фамосан, Гастросидин). Ови лекови ефикасно смањују базалну, ноћну, храном и лековима стимулисану секрецију хлороводоничне киселине у желуцу и инхибирају секрецију пепсина. Ако је могуће, предност треба дати фамотидину, који због веће селективности и ниже дозе делује дуже и нема нежељене ефекте својствене ранитидину. Фамотидин је 40 пута ефикаснији од циметидина и 8 пута ефикаснији од ранитидина. У једнократној дози од 40 мг, смањује ноћну секрецију за 94%, базалну за 95%. Поред тога, фамотидин стимулише заштитна својства слузокоже повећавајући проток крви, производњу бикарбоната, синтезу простагландина и побољшавајући репарацију епитела. Трајање дејства 20 мг фамотидина је 12 сати, 40 мг - 18 сати. Препоручена доза за лечење ГЕРБ-а је 40-80 мг дневно.

5. Инхибитори протонске пумпе

Инхибитори протонске пумпе се тренутно сматрају најмоћнијим антисекреторним лековима. Лекови у овој групи су практично лишени нежељених ефеката, јер постоје у активном облику само у паријеталним ћелијама. Дејство ових лекова је да инхибирају активност Na ⁺ /K ⁺ -АТПазе у паријеталним ћелијама желуца и блокирају завршну фазу секреције HCl, док се дешава скоро 100% инхибиција производње хлороводоничне киселине у желуцу. Тренутно су познате 4 хемијске варијанте ове групе лекова: Омепразол, Пантопразол, Лансопразол, Рабепразол. Претходник инхибитора протонске пумпе је Омепразол, првобитно регистрован као лек Losek од стране Астре (Шведска). Једнократна доза од 40 мг Омепразола потпуно блокира стварање HCl током 24 сата. Пантопразол и Лансопразол се користе у дозама од 30 и 40 мг, респективно. Лек из групе рабипразола, Париет, још увек није регистрован у нашој земљи; клиничка испитивања су у току.

Омепразол (Лосек, Лосек-мапс, Мопрал, Золтум, итд.) у дози од 40 мг омогућава зарастање ерозије једњака код 85-90% пацијената, укључујући пацијенте који не реагују на терапију блокаторима Х2-рецептора хистамина _. Омепразол је посебно индикован код пацијената са ГЕРБ стадијумима II-IV. Контролне студије са омепразолом показале су раније слабљење симптома ГЕРБ-а и чешћа излечења у поређењу са конвенционалним или двоструким дозама Х2 блокатора, што је повезано са већим степеном супресије производње киселине.

Недавно се на тржишту лекова појавио нови побољшани облик лека „Лосек“, који производи компанија „Астра“, „Лосек-мапс“. Његова предност је што не садржи алергене пунила (лактозу и желатин), мање је величине од капсуле и прекривен је посебном љуском ради олакшавања гутања. Овај лек се може растворити у води и, по потреби, користити код пацијената са назофарингеалном цевчицом.

Тренутно се развија нова класа антисекреторних лекова који не инхибирају протонску пумпу, већ само спречавају кретање Na ⁺ /K ⁺ -АТПазе. Представник ове нове групе лекова је ME-3407.

6. Цитопротектори.

Мизопростол (Cytotec, Cytotec) је синтетички аналог PG E2. Има широк заштитни ефекат на гастроинтестиналну слузокожу:

• смањује киселост желудачног сока (сузбија лучење хлороводоничне киселине и пепсина, смањује реверзну дифузију водоничних јона кроз желудачну слузокожу;
• повећава секрецију слузи и бикарбоната;
• повећава заштитна својства слузи;
• побољшати проток крви у слузокожи једњака.

Мизопростол се прописује у дози од 0,2 мг 4 пута дневно, обично за гастроезофагеалну рефлуксну болест трећег стадијума.

Вентер (Сукралфат) је амонијумова со сулфатиране сахарозе (дисахарида). Убрзава зарастање ерозивних и улцеративних дефеката езофагогастродуоденалне слузокоже формирањем хемијског комплекса - заштитне баријере на површини ерозије и чирева и спречава дејство пепсина, киселине и жучи. Има адстрингентно својство. Прописује се 1 г 4 пута дневно између оброка. Примена Сукралфата и антацидних лекова треба да буде временски одвојена.

Код гастроезофагеалног рефлукса изазваног рефлуксом дуоденалног садржаја у једњак (алкална, варијанта рефлукса жучи), обично примећеног код холелитијазе, добар ефекат се постиже узимањем нетоксичне урсодеоксихолне жучне киселине (Урсофалк) 250 мг ноћу, која се у овом случају комбинује са Координаксом. Оправдана је и употреба холестирамина (амонијум анјоноизмењивачка смола, неапсорбујући полимер, везује се за жучне киселине, формирајући са њима јак комплекс, који се излучује фецесом). Узима се у дози од 12-16 г/дан.

Динамичко посматрање откривених секреторних, морфолошких и микроциркулаторних поремећаја код ГЕРБ-а потврђује различите тренутно предложене режиме за медикаментозну корекцију гастроезофагеалне рефлуксне болести.

Најчешћи су (АА Шептулин):

• „постепено повећавајућа“ терапијска шема, која подразумева прописивање лекова и комбинација различитих јачина у различитим фазама болести. Дакле, у првој фази, главни фокус лечења је на променама начина живота и, ако је потребно, узимању антацида. Ако клинички симптоми потрају, у другој фази лечења се прописују прокинетици или блокатори Х2-хистаминских рецептора _. Ако је таква терапија неефикасна, онда се у трећој фази користе инхибитори протонске пумпе или комбинација Х2-блокатора и прокинетика ₍ у посебно тешким случајевима, комбинација блокатора протонске пумпе и прокинетика);
• Шема терапије „step-down“ подразумева почетну примену инхибитора протонске пумпе, након чега следи прелазак на H2-блокаторе или прокинетике након постизања клиничког ефекта _. Употреба такве шеме је оправдана код пацијената са тешким обликом болести и израженим ерозивним и улцеративним променама на слузокожи једњака.

Могућности терапије лековима узимајући у обзир фазу развоја ГЕРБ-а (П.Ј. Григорјев):

1. За гастроезофагеални рефлукс без езофагитиса, Мотилиум или Цисаприд се прописују орално током 10 дана, 10 мг 3 пута дневно у комбинацији са антацидима, 15 мл 1 сат након оброка, 3 пута дневно и 4. пут пре спавања.
2. У случају рефлуксног езофагитиса првог степена тежине, Х2-блокатори се прописују орално _: током 6 недеља - Ранитидин 150 мг 2 пута дневно или Фамотидин 20 мг 2 пута дневно (за сваки лек, узимати ујутру и увече са размаком од 12 сати). Након 6 недеља, ако дође до ремисије, лечење лековима се прекида.
3. За рефлуксни езофагитис 2. степена тежине - Ранитидин 300 мг 2 пута дневно или Фамотидин 40 мг 2 пута дневно или Омепразол 20 мг после ручка (у 14-15 часова) се прописује током 6 недеља. Након 6 недеља, лечење лековима се прекида ако је дошло до ремисије.
4. За рефлуксни езофагитис трећег степена, Омепразол 20 мг се прописује орално током 4 недеље, 2 пута дневно, ујутру и увече са обавезним интервалом од 12 сати, а затим, у одсуству симптома, наставити са узимањем Омепразола 20 мг дневно или другог инхибитора протонске пумпе 30 мг 2 пута дневно до 8 недеља, након чега прелазе на узимање блокатора Х2-хистаминских рецептора _у половини дозе одржавања током годину дана.
5. У случају рефлуксног езофагитиса четвртог степена, Омепразол 20 мг се прописује орално током 8 недеља, 2 пута дневно, ујутру и увече са обавезним интервалом од 12 сати, или други инхибитор протонске пумпе, 30 мг 2 пута дневно, а када дође до ремисије, прелази се на стални унос блокатора Х2- _{хистамина}. Додатна средства терапије за рефракторне облике ГЕРБ-а укључују Сукралфат (Вентер, Сукратгел), 1 г 4 пута дневно 30 минута пре оброка током 1 месеца.

Г. Титгат је препоручио придржавање следећих правила у лечењу гастроезофагеалне рефлуксне болести:

• благи облик болести (рефлуксни езофагитис степена 0-1) захтева посебан начин живота и, ако је потребно, узимање антацида или блокатора Х2 _{- рецептора;}
• код умереног степена тежине (рефлуксни езофагитис II степена), уз стално придржавање посебног начина живота и исхране, неопходна је дуготрајна употреба блокатора Х2-рецептора _у комбинацији са прокинетиком или инхибиторима протонске пумпе;
• у тешким случајевима (рефлуксни езофагитис трећег степена), прописује се комбинација блокатора Х2-рецептора _и инхибитора протонске пумпе или високе дозе блокатора Х2-рецептора _{и прокинетика;}
• Недостатак ефекта конзервативног лечења или компликовани облици рефлуксног езофагитиса су индикације за хируршко лечење.

С обзиром на то да је један од главних разлога који доводе до повећане спонтане релаксације доњег езофагеалног сфинктера повећање нивоа неуротицизма код пацијената који пате од ГЕРБ-а, тестирање за процену профила личности и корекцију идентификованих поремећаја чини се изузетно релевантним. Да бисмо проценили профил личности код пацијената са патолошким гастроезофагеалним рефлуксима идентификованим pH-метријом, спроводимо психолошко тестирање користећи компјутерску модификацију упитника Ајзенка, Шмишека, ММПИ, Спилбергера и Лушеровог теста боја, што нам омогућава да идентификујемо зависност природе и тежине гастроезофагеалних рефлукса од индивидуалних особина личности и, сходно томе, узимајући то у обзир, развијемо ефикасне режиме лечења. На тај начин је могуће постићи не само смањење времена лечења, већ и значајно побољшати квалитет живота пацијената. Уз стандардну терапију, у зависности од идентификованог анксиозног или депресивног типа личности, пацијентима се прописује Еглонил 50 мг 3 пута дневно или Грандаксин 50 мг 2 пута дневно, Терален 25 мг 2 пута дневно, што побољшава прогнозу болести.

Лечење гастроезофагеалне рефлуксне болести код трудница

Утврђено је да се главни симптом ГЕРБ-а - горушица - јавља код 30-50% трудница. Већина (52%) трудница доживљава горушицу у првом тромесечју. Патогенеза ГЕРБ-а повезана је са хипотензијом ДЕС-а у базалним условима, повећаним интраабдоминалним притиском и успореном евакуационом функцијом желуца. Дијагноза болести се заснива на клиничким подацима. Ендоскопски преглед (ако је потребан) се сматра безбедним. Промене начина живота су од посебног значаја у лечењу. У следећој фази додају се „неапсорбујући“ антациди (Маалокс, Фосфалугел, Сукралфат, итд.). С обзиром да Сукралфат (Вентер) може изазвати затвор, употреба Маалокса је оправданија. У случају рефракторности на лечење, могу се _{користити} Х2-блокатори попут Ранитидина или Фамотидина.

Употреба низатидина током трудноће није индикована, јер је лек у експерименту показао тератогена својства. Узимајући у обзир експерименталне податке, употреба омепразола, метоклопрамида и цисаприда је такође непожељна, иако постоје изоловани извештаји о њиховој успешној употреби током трудноће.

Антирецидивни третман гастроезофагеалне рефлуксне болести

Тренутно постоји неколико опција за антирецидивно лечење ГЕРБ-а (трајна терапија):

• Х2 блокатори у пуној дневној дози два пута дневно (Ранитидин 150 мг 2 пута дневно, Фамотидин 20 мг 2 пута дневно, Низатидин 150 мг 2 пута дневно).
• Лечење инхибиторима протонске пумпе: Омепразол (Лосек) 20 мг ујутру на празан стомак.
• Узимање прокинетика: Цисаприд (Координакс) или Мотилијум у половини дозе у поређењу са дозом која се користи током периода погоршања.
• Дуготрајно лечење неапсорбујућим антацидима (Маалокс, Фосфалугел, итд.).

Најефикаснији лек против рецидива је омепразол 20 мг ујутру на празан стомак (88% пацијената одржава ремисију током 6 месеци лечења). Када се упоређује Ранитидин и плацебо, ова бројка је 13 и 11%, респективно, што доводи у сумњу препоручљивост дуготрајне употребе Ранитидина за лечење ГЕРБ-а против рецидива.

Ретроспективна анализа продужене трајне употребе малих доза суспензије Маалокс 10 мл 4 пута дневно (капацитет неутрализације киселине 108 mEq) код 196 пацијената са ГЕРБ стадијумом II показала је прилично висок антирецидивни ефекат овог режима. Након 6 месеци трајне терапије, ремисија је одржана код 82% пацијената. Ниједан пацијент није доживео нежељене ефекте који су га приморали да прекине продужено лечење. Нису добијени подаци о присуству недостатка фосфора у организму.

Амерички стручњаци су израчунали да петогодишња пуна антирефлуксна терапија кошта пацијенте више од 6.000 долара. Истовремено, при престанку узимања чак и најефикаснијих лекова и њихових комбинација, нема дугорочне ремисије. Према страним ауторима, рецидив симптома ГЕРБ-а јавља се код 50% пацијената 6 месеци након прекида антирефлуксне терапије, а код 87-90% након 12 месеци. Међу хирурзима постоји мишљење да је адекватно изведено хируршко лечење ГЕРБ-а ефикасно и исплативо.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]