Флебитис сигмоидног синуса: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Према В. Т. Палчуну и др. (1977), сигмоидни и трансверзални синуси су најчешће погођени (79%), затим југуларна булбука (12,5%), преостали случајеви се јављају у кавернозним и петрозалним синусима.

Патолошка анатомија. Запаљенски процес у синусу може почети перифлебитисом или ендофлебитисом, у зависности од пута инфекције.

Перифлебитис се јавља када инфекција директно продре из захваћеног подручја средњег ува. У овом случају, боја синуса се мења од плавичасте до жуто-сиве, његов спољашњи зид може бити прекривен гранулацијама и фибринозним плаком, а у близини се може формирати апсцес. Перифлебитис може бити ограничен или широко распрострањен. У овом другом случају, запаљенски процес се шири на булбу југуларне вене и испод, и навише - дуж попречног синуса до дуре матер која покрива мали мозак, што доводи до пахименингитиса задње лобање. Понекад се перифлебитис шири дуж колатерала попречних и сигмоидних синуса (каменити и сагитални синуси, емисарне вене мамиларног наставка), а као резултат некротичне перфорације дуре матер, настаје СДА.

Ендофлебитис се најчешће јавља када инфекција продре у синусну шупљину кроз емисара, на пример, кроз мастоидну вену, која директно улази у сигмоидни синус. Ендофлебитис може настати као резултат оштећења зида синуса изазваног перифлебитисом. Услов за настанак ендофлебита је оштећење зида синуса у целој његовој дебљини, што ствара услове за формирање прво паријеталног (паријетални ендофлебитис), а затим и тоталног тромба (облитерујући ендофлебитис). Једном формиран, тромб наставља да расте у оба смера, понекад достижући супротни латерални синус, с једне стране, и, продревши у булбу југуларне вене и унутрашњу југуларну вену, спушта се у безименску вену. Тромб се може трансформисати у фиброзни чеп, чврсто срастао са зидом синуса (облитерација синуса), што се често открива током операције на мастоидном наставку са откривањем синуса. Међутим, чешће се тромб инфицира и гноји, што често доводи до веома опасних компликација (менингитис, апсцес мозга, септикопијемија, апсцеси плућа). Гнојни емболи, улазећи у системску циркулацију, могу изазвати гнојну упалу у различитим деловима тела и унутрашњим органима. Према различитим ауторима, учесталост метастатских апсцеса код тромбофлебитиса сигмоидног синуса креће се од 30 до 50%.

Патогенеза флебитиса сигмоидног синуса. Најчешћи узрок флебитиса сигмоидног синуса и југуларног булуса је хронична гнојна упала средњег ува (каријес, холестеатом, мастоидитис). У ређим случајевима, акутни гнојни отитис медија и акутни мастоидитис могу изазвати синусојугуларни флебитис. Интраоперативне и домаће трауме у присуству хроничног гнојног отитиса медија могу допринети флебитису сигмоидног синуса.

Симптоми тромбофлебитиса сигмоидног (латералног) синуса састоје се од локалних и општих симптома. Локални симптоми су слабо изражени: благи оток у паротидној регији (Гризингеров симптом), бол при дубокој палпацији задње ивице мастоидног наставка и места изласка његових емисара, бол, оток и хиперемија коже дуж заједничке југуларне вене када се флебитис шири на ову вену; када се флебитис и тромб шире на горњи уздужни синус, долази до преливања крви у емисарима на конвекситалну површину главе и преливања вена површине главе, њиховог ширења и повећане тортуозности (симптом Медузине главе). Општи симптоми су типични за флебитис било ког интракранијалног синуса и одражавају опште септичко стање организма.

Почетак болести је обично изненадан: на позадини акутног или погоршања хроничног гнојног отитиса јавља се јака грозница са порастом температуре до 40°C. Понекад се интензитет грознице постепено повећава, заједно са порастом телесне температуре, од напада до напада, достижући врхунац на температури од 40°C. Понекад грозници претходи све већа хемикранија на страни захваћеног уха, што може послужити као рани знак почетка флебитиса церебралног синуса. Након дебија, успоставља се карактеристична клиничка слика, која за флебитис латералног (сигмоидног) синуса може се јавити у неколико облика - од латентног и најблажег до тешког септичког.

Латентни облик се јавља без септикемије са веома оскудним симптомима. Често се открива само током операције мастоидног наставка. Понекад се јављају благи знаци Гризингеровог симптома, Квекенштетовог (знак поремећене циркулације цереброспиналне течности у сигмоидном и попречном синусима: код здравих особа, компресија југуларне вене повећава интракранијални притисак, што се види по повећаној учесталости капања током лумбалне пункције; у присуству оклузије сигмоидног синуса изазване тромбозом, тумором, ово се не примећује) са позитивним Стеки тестом (Стекијев симптом - при притиску кроз трбушни зид на доњу шупљу вену, притисак цереброспиналне течности се повећава). У овом облику, величина тромба у сигмоидном синусу је ограничена на место остеитиса коштаног зида синусног канала, а његов проксимални крај остаје неинфициран.

Пиемични облик карактерише септичка грозница, јака грозница и знаци сепсе.

Тифусни облик се разликује од претходних константно високом телесном температуром без изражених осцилација. Пацијент развија опште тешко стање са периодичним губитком свести, несаницом, токсичним поремећајима кардиоваскуларне и респираторне активности, увећаном слезином, откривају се вишеструка интрадермална крварења.

Менингеални облик карактеришу знаци менингитиса и инфламаторне промене у цереброспиналној течности.

Тромбоза булуса југуларне вене најчешће се јавља код акутног отитиса код деце. Манифестује се као болан оток и хиперемија коже у пределу врха мастоидног наставка, иза угла доње вилице, на горњем крају стерноклеидомастоидног мишића. Ове појаве се лако могу заменити за почетак мастоидитиса, што одлаже праву дијагнозу тромбофлебитиса булуса југуларне вене. Када се инфекција шири у правцу лацерираног отвора, живци који се овде налазе (глософаринкс, вагус, хипоглосални) могу бити укључени у инфламаторни процес, што се манифестује делимичним знацима Берновог синдрома (наизменична парализа која се развија услед оштећења пирамидалног тракта у продуженој мождини, манифестује се контралатералном спастичном хемипарезом, хомолатералном парализом меког непца, мишића гутања и мишића гркљана). Понекад се тромбофлебитис булуса југуларне вене не манифестује локалним симптомима; његово присуство се може посумњати само на основу септикопијемије и открити током операције на мастоидном наставку.

Тромбоза југуларне вене манифестује се болом у врату на страни упале при окретању главе, као и отоком ткива дуж југуларне вене, који се шири дуж спољашње ивице стерноклеидомастоидног мишића, присуством густог и мобилног канапа у овом подручју (збијање вене и околног ткива). Ако се тромб југуларне вене протеже до ушћа са субклавијалном веном, тада се могу открити знаци развоја колатералне циркулације, који се манифестују повећањем венског узорка на одговарајућој половини врата, као и одсуством звука дувања током аускултације југуларне вене.

Дијагноза тромбофлебитиса латералног синуса не изазива посебне потешкоће ако се развије као последица упале средњег ува, мастоидитиса и манифестује се горе описаним симптомима. Диференцијална дијагноза се спроводи са другим отогеним интракранијалним компликацијама, мастоидитисом и његовим цервикалним компликацијама.

Лечење отогене синусне тромбозе одређује се стањем примарног извора инфекције, тежином општег септичког синдрома и присуством или одсуством удаљених пијемичних компликација. У скоро свим случајевима, након одговарајуће преоперативне рехабилитационе припреме, лечење почиње хитним уклањањем примарног извора инфекције. Саставни део лечења су нехируршке мере, укључујући масивну антибиотску терапију (интравенозну или интраартеријску), нормализацију реолошких параметара крви и садржаја електролита, детоксикацију организма, засићење витаминима и јачање имуног система. У тешким случајевима прибегавају производњи и употреби антитоксичних и антимикробних серума специфичних за патогену микробиоту.

Хируршко лечење тромбозе сигмоидног синуса. Ово лечење је хитно чак и при најмањој сумњи на појаву ове болести. Код било које врсте интервенције на средњем уху и мастоидном наставку, неопходно је што потпуније уклонити све ћелије мастоидног наставка, сву патолошки измењену кост, оголити и отворити сигмоидни синус у оквиру његових патолошких промена. Након отварања синуса, даљи ток хируршке интервенције диктира патолошке промене у синусу и опште стање пацијента. Овде су могуће различите опције.

1. Синус је споља нормалан: пулсација је јасна, боја му је плавкаста, на површини нема фибринозних наслага или гранулација. У овом случају су могућа два пута:
   1. даља интервенција на синусу се зауставља и операција се завршава продуженом РО; код ове алтернативе постоји ризик од накнадног развоја синусне тромбозе;
   2. врши се пункција синуса, након прања ране стерилним антисептичким раствором (фурацилин, риванол) и раствором одговарајућег антибиотика и третирања површине синуса слабим алкохолним раствором јода. Ако се у пункцији синуса пронађе нормална венска крв, синус се не отвара.
2. Површина синуса је хиперемична, прекривена гранулацијама или фибринозним плаком, нема пулсације, пункција синуса је обавезна. Појава свеже крви у шприцу указује на то да је патолошки процес ограничен на паријетални флебитис и, могуће, паријетални тромб. У овом случају, синус се не отвара, а рана се лечи отворено. Ако није могуће добити садржај синуса усисавањем или се гној ослобађа кроз иглу, онда даља хируршка интервенција зависи од општих клиничких знакова синусног тромбофлебитиса:
   1. у одсуству септикемије, неки аутори препоручују да се не отвара синус и не уклања тромб, који у овом случају у почетку игра биолошки заштитну улогу, представљајући баријеру за инфекцију, већ да се заузме став „сачекај и види“; у случају гнојног топљења само централног дела тромба (у одсуству знакова септикемије), ова тактика подразумева уклањање гнојног фокуса усисавањем кроз пункцију;
   2. У присуству септикемије, синус се отвара или се уклања део његовог зида (прозор) са тромбом уклоњеним целом дужином, док се у његовом проксималном делу не појави свежа крв; ако је тромб довољно велики да спречи његово потпуно уклањање, онда се уклања само најинфициранији централни део; тромб се уклања тек након што се синус искључи из циркулације тампонадом његовог горњег и доњег краја, ограничен величином уздужног реза у зиду синуса; за то се између синуса и спољашњег коштаног зида убацује турунда од ушне газе док се синус потпуно не компресује; операција се завршава лабавом тампонадом хируршке ране јодоформом; обично након такве операције синус постаје празан и склеротичан; ако знаци септикемије не нестану у року од неколико дана, онда се патолошки измењена унутрашња југуларна вена лигира и уклања.

Прогноза за ограничени тромбофлебитис сигмоидног синуса и благовремену хируршку интервенцију, као и ефикасан комплексни третман лековима, је повољна за живот. Прогноза је опрезна, па чак и упитна код септикемије и септикопијемије, посебно када се удаљени жаришта инфекције јављају у унутрашњим органима. Често таква жаришта инфекције доводе до хроничне сепсе, чије лечење може трајати много месеци.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]