Фистуле након радиотерапије (пост-зрачне фистуле)

Посебно тешка компликација радиотерапије за малигне туморе карлице су пост-зрачне фистуле, које чине око 8% свих урогениталних фистула. Фистуле након радиотерапије формирају се код 1-5% пацијената који су прошли радиотерапију.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Узроци фистуле након радиотерапије (пост-зрачне фистуле)

Учесталост формирања фистула повећава се са поновљеним курсевима радиотерапије. У етиологији пост-зрачних уролошких компликација, улогу играју и оштећење вагиналног и епигастичног плексуса и присуство васкуларних болести. На пример, пацијенти са дијабетес мелитусом и хипертензијом развијају теже пост-зрачне компликације. Упркос стварању модерне опреме за радиотерапију, број пацијената са различитим пост-зрачним компликацијама, укључујући пост-зрачне урогениталне фистуле, остаје значајан. Хируршка интервенција такође доприноси поремећају трофике урогениталних органа.

Дакле, код комбинованог лечења рака грлића материце, ризик од урогениталних фистула се повећава четири пута. Такве компликације се обично јављају касно након завршетка курса радиотерапије (у просеку, након две године), пошто трофичке промене које доводе до формирања фистуле напредују споро.

Међутим, у литератури постоје извештаји о формирању фистуле 28 година након завршетка радиотерапије, па чак и 38 година након завршетка зрачења. Тако дуг период од тренутка зрачења до формирања фистуле омогућава нам да разликујемо зрачне урогениталне фистуле од примарних туморских фистула које настају непосредно након уништења тумора. Ово указује на учешће трофичких поремећаја у формирању пост-зрачних урогениталних фистула.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Третман фистуле након радиотерапије (пост-зрачне фистуле)

Хируршка корекција се врши након што се опште стање пацијената стабилизује и ткива у пределу фистуле стекну пластична својства. У овом случају, упала нестаје, некротична подручја се одбацују, а ожиљци омекшавају. Пост-зрачне фистуле се оперишу у просеку 7 месеци након завршетка радиотерапије или појаве рецидива.

Тешко је затворити пост-зрачне фистуле стандардним методама; хирург мора креативно приступити развоју операције. Често се пацијенти оперишу више пута. Наравно, све је теже затворити рекурентну фистулу сваки пут, јер након претходних операција ожиљци у околним ткивима постају опсежни и гушћи, што погоршава снабдевање ткива крвљу. Поновљене операције доводе не толико до обнављања добровољног мокрења, колико до константног смањења капацитета бешике, који је већ смањен код половине пацијената.

Да би се побољшала трофика ткива и заменили опсежни дефекти код пост-зрачних фистула, већина метода се заснива на употреби педикуларног режња исеченог из незрачених ткива. СР Ковач и др. (2007) сматрају да је фистулопластика употребом ткивних јастучића главна метода хируршког лечења пост-зрачних урогениталних фистула. Тренутно, многи аутори препоручују употребу Марцијусовог режња за затварање пост-зрачних урогениталних фистула.

Поред тога, током хируршког лечења пост-зрачних фистула, као заптивке се користе m. gracilis, m. rectus abdominis, перитонеум и оментум.

За лечење везиковагиналних фистула након зрачења предложена је модификација Лацкове операције. Суштина предложене методе је да се након што је могуће шире мобилизације ткива вагине и мокраћне бешике у подручју фистуле, ивице ове друге не исецавају. На дефект зида бешике примењују се обрнути шавови од синтетичких апсорбујућих материјала.

Ако је технички могуће, други ред шавова се поставља на паравезикална ткива. Шавови се постављају на вагинални дефект на такав начин да се предњи и задњи вагинални зидови ушиве испод подручја фистуле. Зато је операција названа „висока колпоклеиза“. Овом методом је оперисано 174 пацијенткиње са везиковагиналним фистулама након зрачења. Позитивни резултати су постигнути код 141 (81%) жене.

У неким случајевима, са значајним смањењем капацитета бешике и укључивањем карличних делова уретера у процес, добровољно мокрење се обнавља природним путем употребом цревних трансплантата. Међутим, ако је капацитет бешике неповратно изгубљен или постоје опсежни дефекти на дну бешике и нема уретре, поставља се питање трансплантације уретера у црево дуж целе дужине или суправезикалног преусмеравања урина са формирањем Брикерових резервоара. Мајнц-Поуч и њихове различите модификације, што обезбеђује нормално функционално очување бубрега.

Упркос поштовању свих правила и принципа хируршких интервенција, побољшању хируршких техника и стварању материјала за шавове са побољшаним својствима, ефикасност операција код пост-зрачних урогениталних фистула остаје ниска. Учесталост рецидива у различитим клиникама креће се од 15 до 70%. Тако је у једном од експеримената хируршког лечења 182 пацијента са пост-зрачним пуерто-вагиналним фистулама, добровољно мокрење је враћено код 146 пацијената (80%). Висока учесталост рецидива подстиче развој и унапређење хируршких метода за лечење пацијената са пост-зрачним урогениталним фистулама.