Фарингомикоза

Фарингомикоза (тонзиломикоза, гљивична инфекција усне дупље, гљивични фарингитис, гљивични тонзилитис, гљивична инфекција ждрела, кандидијаза) је фарингитис (тонзилитис) узрокован гљивицама. Фарингитис је запаљење слузокоже орофаринкса. Тонзилитис је запаљење једне или више лимфоидних формација ждрела дебелог црева, најчешће палатинских крајника. У већини случајева, болест је узрокована гљивицама сличним квасцу, ређе плесни.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиологија

Учесталост фарингомикозе је нагло порасла у последњих 10 година и чини 30-45% инфективних лезија ждрела и крајника. Повећање броја пацијената са овом патологијом последица је значајног повећања броја фактора ризика за њихов развој, међу којима водећа места заузимају јатрогена имунодефицијенцијске стања која настају као резултат масивне антибактеријске терапије, дуготрајне употребе глукокортикоидних и имуносупресивних лекова код онколошких болести, болести крви, ХИВ инфекције, ендокринопатија. У таквим ситуацијама постоје сви предуслови за развој фарингомикозе, јер су узрочници болести опортунистичке гљивице које сапрофитирају на слузокожи орофаринкса и у окружењу.

Проблем фарингомикозе добија важан друштвени значај не само због своје све веће распрострањености, већ и зато што је гљивична инфекција орофаринкса тежа од других инфламаторних процеса ове локализације. Гљивична инфекција орофаринкса може постати примарни жариште дисеминоване висцералне микозе или узрок гљивичне сепсе.

У детињству је учесталост фарингомикозе висока. Кандидијаза оралне слузокоже је посебно честа код новорођенчади (сосуд). Појава кандидијазе повезана је са непотпуним формирањем имунолошке заштите код новорођенчади од ефеката микотичке инфекције. Старија деца често пате од фарингомикозе. Код многих од њих, почетак болести је повезан са гљивичном инфекцијом у раном узрасту и непотпуним елиминисањем патогена из извора инфекције.

Код одрасле популације, микоза ждрела се дијагностикује са истом учесталошћу у доби од 16 до 70 година, а у неким случајевима и у старијој доби.

Узроци фарингомикоза

Главним узрочницима фарингомикозе сматрају се различите врсте квасцастих гљивица из рода Candida (у 93% случајева): C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsillosis, C. stellatoidea, C. intermedia, C. brumpti, C. sake, итд. Главним узрочником се сматра C. albicans (у 50% случајева), на другом месту по учесталости појављивања је C. stellatoidea. Ова врста је блиска C. albicans по својим морфолошким и биохемијским својствима, и многи аутори их идентификују.

У 5% случајева, гљивичне инфекције орофаринкса узроковане су плеснима из родова Geotrichum, Aspergillus, Penicillium итд.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Фактори ризика

Развој болести олакшава дуготрајна употреба антибиотика, кортикостероида, цитостатика, повреде и хронични инфламаторни процеси у грлу, дијабетес мелитус, туберкулоза, хипо- и авитаминоза.

[ 9 ], [ 10 ]

Патогенеза

Главним узрочницима фарингомикозе сматрају се различите врсте квасцастих гљивица из рода Candida (у 93% случајева): C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsillosis, C. stellatoidea, C. intermedia, C. brumpti, C. sake, итд. Главним узрочником се сматра C. albicans (у 50% случајева), на другом месту по учесталости појављивања је C. stellatoidea. Ова врста је блиска C. albicans по својим морфолошким и биохемијским својствима, и многи аутори их идентификују.

У 5% случајева, гљивичне инфекције орофаринкса узроковане су плеснима из родова Geotrichum, Aspergillus, Penicillium итд.

Симптоми фарингомикоза

Код фарингомикозе, пацијенти се жале на нелагодност у грлу, осећај печења, сувоћу, бол и иритацију, што је израженије него код бактеријске фарингеалне инфекције. Бол је умереног интензитета и повећава се гутањем и једењем иритантне хране. Пацијенти примећују бол који се шири у субмандибуларну пределу, предњу површину врата и ухо. Специфични знаци фарингомикозе укључују откривање плака, оток слузокоже и изражену интоксикацију. Фарингомикозу карактеришу и честа погоршања (2-10 пута годишње) и развој болести у било ком узрасту.

Клинички ток фарингомикозе може бити акутан и хроничан. Процес је локализован углавном на палатинским крајницима, палатинским луковима и задњем зиду ждрела. Пацијенти осећају гребање, пецкање и нелагодност у грлу, малаксалост, главобољу и субфебрилну телесну температуру. Код фарингомикозе изазване квасцима сличним гљивицама, у грлу се налазе беличасте плакове различитих величина, које се лако уклањају, откривајући хиперемичне делове слузокоже, а ређе крвареће чиреве. Фарингомикозу изазване плесни карактерише чињеница да су плакови жућкасте боје и тешко их је уклонити, што може побудити сумњу на дифтерију ждрела. Гљивице се могу проширити на гркљан, једњак и формирати паратонзиларне апсцесе.

[ 11 ], [ 12 ]

Обрасци

У зависности од локализације микотичке лезије, разликују се следеће:

• хеилитис;
• глоситис;
• стоматитис;
• гингивитис;
• тонзилитис;
• фарингитис.

Према клиничком току, разликују се следећи облици фарингомикозе:

• акутно:
• хронични.

У многим случајевима, акутни процес постаје хроничан због погрешне дијагнозе и ирационалног лечења.

Клиничке и морфолошке варијанте фарингомикозе:

• псеудомембранозни. Карактеришу га бели, сирастих наслага које се љуште и откривају јарко црвену базу, понекад са крварећом површином:
• еритематозни (катарални). Карактерише га еритем са глатком „лакираном“ површином, док пацијенти примећују бол, пецкање, сувоћу у усној дупљи;
• хиперпластична. У усној дупљи се налазе беле мрље и плакови, које је тешко одвојити од основног епитела;
• ерозивно-улцеративни.

[ 13 ], [ 14 ]

Дијагностика фарингомикоза

Током анкете морају се узети у обзир следећи подаци: време почетка болести, карактеристике тока. Потребно је утврдити да ли је пацијент раније имао паратонзилитис и паратонзиларне апсцесе, учесталост, трајање и природа погоршања тонзилитиса. Узима се у обзир претходно спроведено лечење (локално или опште), његова ефикасност. Потребно је утврдити да ли је пацијент лечен антибиотицима, глукокортикоидима, цитостатицима (трајање и интензитет лечења), карактеристике индустријских и кућних услова, претходне болести, алергијска анамнеза. Треба имати на уму да пацијенти са фарингомикозом имају честе погоршања, никакав или безначајан ефекат од стандардних метода лечења.

[ 15 ], [ 16 ]

Физички преглед

Током прегледа откривају се следеће морфолошке промене: инфилтрација слузокоже, дилатација и инјекција крвних судова и десквамација епитела. Карактеристичним клиничким знаком хроничног фарингитиса гљивичне етиологије сматра се неравномерна хиперемија и инфилтрација слузокоже задњег зида ждрела. На позадини субатрофије примећује се повећање латералних гребена. Често се на позадини описаних патолошких промена откривају беличасте сирасте лако уклоњиве плакове, испод којих се налазе подручја ерозије слузокоже. Код улцеративно-некротичног облика гљивичног тонзилитиса, плакови се протежу изван палатинских крајника до палатинских лукова и меког, а понекад и тврдог непца. Откривање плакова и једностраног оштећења сматра се патогномоничним дијагностичким знацима фарингомикозе.

У случају хроничног тонзилитиса, преглед се врши ван периода погоршања. Потребно је обратити пажњу на боју слузокоже орофаринкса, крајника, природу плака (њихову боју, распрострањеност), величину крајника, степен отока, конзистенцију (густу или растреситу), прираслост за сводове, присуство гнојног садржаја у лакунама. Потребно је прегледати језични крајник (обратити пажњу на његову боју, величину, присуство плака), лимфне чворове.

[ 17 ]

Лабораторијска истраживања

Гљивична инфекција ждрела може се посумњати на основу података ендоскопског прегледа, али су миколошке лабораторијске методе истраживања кључне за успостављање тачне дијагнозе. Истовремено, појединачни негативни резултати не указују на одсуство гљивичне болести, па је у таквој ситуацији потребно спровести поновљене студије патолошког исцедка. Истовремено, појединачни раст гљивица у култури не указује увек на гљивичну инфекцију.

Миколошки преглед подразумева микроскопију, а затим сетву патолошког секрета на хранљиве подлоге. За тачну дијагнозу важно је правилно сакупити патолошки материјал за преглед. Плакови са површине крајника се обично лако уклањају. Велики, густи плакови се уклањају на предметно стакло помоћу пинцете за уши и, без размазивања, прекривају другим предметним стаклом. Оскудни плакови се уклањају помоћу Фолкмамове кашичице, пажљиво како се не би повредило ткиво.

Код кандидијазе крајника, микроскопски прегледи и нативних и обојених узорака су важни. Бојење по Романовски-Гимзи открива споре квасних гљивица рода Candida. Гљивичне ћелије су округле или издужене, процес пупљења је јасно видљив, као и нити псеудомицелијума. Мицелијум квасних гљивица рода Candida састоји се од снопова издужених ћелија повезаних у ланце који подсећају на прави мицелијум. Прави мицелијум је дуга цев подељена попречним преградама са једном мембраном. Псеудомицелијум нема заједничку мембрану. Морфолошке карактеристике псеудомицелијума гљивице рода Candida сматрају се једном од поузданих карактеристика које је разликују од других гљивица.

У почетној фази болести, микроскопским прегледом плака откривају се кластери гљивичних бластоспора, а нити псеудомицелијума су појединачне или одсутне. У врхунцу болести, у размазу су видљиви кластери пупљећих гљивичних ћелија и бројне нити псеудомицелијума. Дакле, тачна дијагноза се може поставити на основу података микроскопског прегледа.

Студије културе се сматрају једном од важних метода дијагностиковања кандидијазе. Уз помоћ ових метода не само да се потврђује дијагноза гљивичне болести, већ се одређује и врста патогена, а процењује се и ефикасност лечења.

Приликом сетве на елективне подлоге код пацијената са фарингомикозом, најчешће се изолују квасци сличне гљивице рода Candida. Приликом сетве на чврсту Сабуроову подлогу, уједначен раст квасцима сличних гљивица рода Candida примећује се на свакој тачки сетве (да би се избегле грешке, сетва се врши у 2-4 епрувете).

Код хроничног тонзилитиса, када нема плака, сетва се врши на следећи начин. Материјал за сетву се узима са оба крајника и задњег зида ждрела стерилним памучним штапићем. Брисеви се стављају у стерилне епрувете са течном Сабуро подлогом, а затим у термостат на 24 сата на собној температури од 27-28 C. Након овога, материјал се поново сеје на чврсту Сабуро подлогу истовремено у 3 епрувете. Након поновне сетве, епрувете се поново стављају у термостат на 8-10 дана. Већ 4-5. дана, гљивице Кандида дају карактеристичан раст колонија које су округле, беле или беличасто-сиве боје, њихова површина је конвексна, глатка и сјајна, конзистенција је сирастог облика.

Ако се гљивице пронађу у наслагама крајника током микроскопског прегледа, могу се изоловати и сетвом у чистој култури. По правилу се примећује континуирани раст (30-45 хиљада колонија у 1 мл).

Поред тога, потребни су клинички тестови крви (укључујући ХИВ инфекцију, маркере хепатитиса, сифилис), тестови урина, одређивање нивоа глукозе у крви и индикатори имунограма.

Дакле, дијагноза гљивичне инфекције ждрела се поставља на основу:

• клинички подаци;
• откривање гљивица микроскопијом размаза са слузокоже;
• позитивни резултати када се култивишу на елективним хранљивим медијумима.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Скрининг

Скрининг метод за откривање фарингомикозе је микроскопија нативног и обојеног препарата бриса са слузокоже ждрела и површине крајника.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагностика треба да се спроведе са акутним бактеријским фарингитисом и тонзилитисом, шарлахом, дифтеријом, туберкулозом, сифилисом, ангином инфективне мононуклеозе, Симановски-Плаут-Винсентовом ангином и малигним неоплазмама.

[ 23 ], [ 24 ]

Индикације за консултације са другим специјалистима

Консултација са имунологом је потребна за идентификацију и корекцију стања имунодефицијенције; ендокринолог - за идентификацију ендокрине патологије, корекцију ендокринопатија; онколог - за искључивање неоплазми усне дупље и ждрела; специјалиста за заразне болести - за искључивање дифтерије и мононуклеозе.

Третман фарингомикоза

Лечење је усмерено на елиминацију узрочне гљивице и корекцију стања имунодефицијенције.

Индикације за хоспитализацију

Компликовани облици фарингомикозе.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Лечење фарингомикозе лековима

Општи принципи фармакотерапије гљивичних инфекција орофаринкса:

• Употреба системских антифунгалних лекова мора се комбиновати са локалним дејством на извор инфекције;
• Терапија антифунгалним лековима треба да се заснива на резултатима лабораторијског испитивања осетљивости гљивице на коришћени лек.

Лечење фарингомикозе састоји се у прописивању следећих лекова: нистатин у таблетама, које се жваћу и добијена маса се наноси на површину ждрела покретима језика и гутањем. Ако је неефикасно - леворин, декамин. Лезије се подмазују 1% раствором гентијан љубичице, 10% раствором натријум тетрабората у глицерину, Луголовим раствором.

Ако је лечење стандардним дозама флуконазола неефикасно, итраконазол се прописује у дози од 100 мг дневно или кетоконазол у дози од 200 мг дневно током месец дана. Итраконазол делује не само на квасце сличне гљивицама рода Candida, већ и на плесни.

У случају фарингомикозе отпорне на друге антимикотике, амфотерицин Б се примењује интравенозно у дози од 0,3 мг/кг дневно током 3-7 дана. Лечење фарингомикозе амфотерицином Б и кетоконазолом спроводи се под контролом биохемијских параметара функције јетре и бубрега, пошто ови лекови, посебно амфотерицин Б, имају изражен нефро- и хепатотоксични ефекат.

У системској терапији фарингомикозе користе се лекови из следећих група антимикотика:

• полиени: амфотерицин Б, нистатин, леворин, натамицин:
• азоли: флуконазол, итраконазол, кетоконазол;
• алиламини: тербинафин.

Најефикаснији за фарингомикозу је флуконазол, који се прописује једном дневно у дози од 50 или 100 мг, у тешким случајевима - 200 мг. Ток лечења је 7-14 дана.

Алтернативни режими лечења фарингомикозе, који такође трају 7-14 дана, сматрају се следећим:

• Леворин суспензија (20.000 јединица/мл), 10-20 мл 3-4 пута дневно; Натамицинова суспензија (2,5%), 1 мл 4-6 пута дневно;
• Суспензија нистатина (100.000 јединица/мл), 5-10 мл 4 пута дневно.

Ако је лечење стандардним дозама флуконазола неефикасно, итраконазол се прописује у дози од 100 мг дневно или кетоконазол у дози од 200 мг дневно током месец дана. Итраконазол делује не само на квасце сличне гљивицама рода Candida, већ и на плесни.

У случају фарингомикозе отпорне на друге антифунгалне агенсе, амфотерицин Б се примењује интравенозно у дози од 0,3 мг/кг дневно током 3-7 дана. Лечење амфотерицином Б и кетоконазолом спроводи се под контролом биохемијских параметара функције јетре и бубрега, пошто ови лекови, посебно амфотерицин Б, имају изражен нефро- и хепатотоксични ефекат.

За микозе буђи, итраконазол и тербинафин се сматрају најефикаснијим. Ток лечења итраконазолом је 14 дана са 100 мг једном дневно, тербинафином - 8-16 дана са 250 мг једном дневно.

За локални третман, антисептици и антимикотици (мирамистин, оксихинолин, клотримазол, боракс у глицерину, суспензија натамицина) се користе за подмазивање, испирање, наводњавање и прање празнина крајника.

Антифунгални лекови се користе на позадини елиминисања фактора ризика, као што су неутропенија, пажљив третман протеза итд.

Даље управљање

У случају погоршања фарингомикозе, азоли се прописују орално или локално током 7-14 дана, узимајући у обзир осетљивост патогена на лек. Потребно је елиминисати факторе ризика. Након постизања ремисије, антирецидивни третман се спроводи системским антимикотицима или антифунгалним лековима за локалну употребу.

Превенција

Главне мере за превенцију фарингомикозе треба да буду усмерене на елиминисање фактора који доприносе активацији гљивичне флоре, наиме, укидање антибиотика, глукокортикоида, корекцију гликемијског профила и општу терапију за јачање организма.

Прогноза

Уз благовремено лечење и адекватну антифунгалну терапију, прогноза је повољна. Приближан период неспособности за рад током погоршања фарингомикозе је 7-14 дана.