Еписпадија и екстрофија бешике - лечење код одраслих

Код примарних облика еписпадија, дорзална девијација пениса се увек детектује са угловима овог другог који прелазе 50°. Код јатрогених девијација најчешће се примећује комбинована дорзолатерална деформација са аксијалном ротацијом кавернозних тела. Према С. Вудхаусу (1999), дорзална деформација се примећује код 77% одраслих пацијената, унилатерална фиброза кавернозних тела се примећује у 9% случајева, а билатерално оштећење кавернозних тела се налази код 14% пацијената. Сложене деформације код одраслих пацијената сматрају се резултатом претходних реконструктивних интервенција, укључујући употребу кавернозних тела, посебно протеинске мембране, као пластичног материјала.

По правилу, лечење екстрофије бешике (пластична хирургија предњег трбушног зида, формирање бешике) и елиминисање уринарне инконтиненције се спроводе у раном детињству. Уретропластика, корекција девијације пениса, је друга фаза, која се спроводи код деце узраста од 5-7 година. Већина аутора се придржава концепта потпуне анатомске реконструкције карличног прстена током примарног формирања бешике. Само овај приступ омогућава повећање ефикасности корекције уринарне инконтиненције и очување капацитета бешике, што, заузврат, ослобађа пацијента од осакаћујућих техника деривације - уретеросигмоидостомије, уретероректостомије итд. Према П. Спонселеру (1995), најбољи резултати се постижу употребом латералне трансверзалне остеотомије. Постоји много постојећих пластичних техника које елиминишу уринарну инконтиненцију. У Русији су се распространиле методе В. М. Державина и пластика сфинктера без Јанг-Диса. Потоња се у различитим модификацијама широко користи у Европи. Неки аутори препоручују јачање карличног дна синтетичком петљом, обмотавање формираног врата бешике силиконском манжетном, оменталним режњем и детрузорним режњем, вешање уретре на петљи на предњи трбушни зид. Користе се различите врсте слинг операција - TVT итд. Пластика врата бешике и мишића карличног дна помоћу петљи дала је позитивне резултате. Користе се и Хебел-Штекелове операције, јачање врата бешике демукозним вентилом овог другог. Релативно задовољавајући резултати су добијени применом пластике врата бешике помоћу петљи мишића карличног дна. Описана је имплантација вештачког сфинктера бешике код старијих пацијената, али ако се узму у обзир претходне хируршке интервенције, ова врста лечења је повезана са ризиком од развоја ерозије уретре и инсуфицијенције сфинктера. У педијатријској пракси и код старијих пацијената, периуретралне субмукозне ињекције тефлона и колагена се користе за корекцију уринарне инконтиненције. Међутим, упркос значајном напретку у пластичној реконструктивној хирургији у корекцији екстрафније и еписпадије, негативни резултати функционалне реконструкције бешике се примећују прилично често и проблем уринарне инконтиненције код таквих пацијената остаје актуелан.

Године 1895, Џ. Кантвел је извео прву уретропластику за тоталне еписпадије. Суштина технике била је потпуна мобилизација дорзалне уретралне плоче и постављање тубуларизоване уретре испод кавернозних тела, која су претходно ротирана у дорзалном смеру и спојена у средњој трећини. Многе тренутно постојеће технике су различите модификације Кантвелове операције. Стопа компликација за ову врсту интервенције је око 29%.

Године 1963, Е. Михаловски и В. Моделски су предложили вишестепену верзију корекције еписпадије. Од тада, развијене су многе верзије етапне уретропластике коришћењем кожних, препуцијалних и инсуларних режњева. Различите методе екстрофије и корекције еписпадије позајмљене су из технике уретропластике која се користи код хипоспадије, на пример, преклапајућа уретропластика коришћењем режња са слузокоже образа. Различити хируршки третмани за еписпадију и екстрофију бешике су контроверзни у својим резултатима, нису без недостатака и повезани су са компликацијама које се примећују током хируршке корекције хипоспадије. Највећи број потоњих се јавља приликом извођења Тирш-Јангове технике и коришћења дислоцираног инсуларног режња кожице. Према П. Кајонеу (2001), стопа компликација је 66% и 73%, респективно. Према резултатима истраживања, код екстрофије стопа компликација достиже 64% наспрам 33% код тоталне еписпадије у комбинацији са уринарном инконтиненцијом.

За корекцију деформације код еписпадија и екстрофија, ретко се користе методе корпоропластике које се користе за стечене деформације, као што је Пејронијева болест. Разлике су у томе што се обично користе само у случајевима изражене асиметрије кавернозних тела и као пластични материјал се користе само кожни режањ и дура матер. У великој већини случајева користи се техника вентралне ротације кавернозних тела, коју је први предложио С. Коф (1984). Накнадно је модификована. Тренутно је позната као Кантвел-Ранслијева корпоропластика и састоји се од ротације кавернозних тела и наметања каверностомије у тачки максималног одступања.

Техника коју су предложили М. Мичел и Д. Багли 1996. године постаје све распрострањенија. Састоји се од извођења потпуне дисекције пениса и стварања нових анатомских односа између уретре и кавернозних тела.

Принцип хируршке корекције еписпадија Мичеловом методом заснива се на чињеници да се анатомија пениса код ове аномалије разликује од оне код хипоспадије због различите ембриогенезе ових стања.

Хипоспадија је фиксација на путу нормалног развоја урогениталног тракта, док је еписпадија грубо изобличење његовог нормалног развоја. Код еписпадије, уретрална плоча је потпуно формирана, процес деформације доводи само до кршења њеног затварања. Кавернозна тела су подељена, али имају нормалну инервацију и снабдевање крвљу, иако карактеристике потоњег остају предмет даљег проучавања.

За разлику од методе С. Перовића (1999), приликом коришћења Мичел-Багли методе не долази до поремећаја гланулоапикалних односа. Занимљива је модификација Мичелове операције коју је предложио П. Кајоне 2000. године, а која се састоји у стварању полу-спојнице која симулира спољашњи сфинктер од комплекса перинеалних мишића и парапростатичних ткива у пределу врата бешике.

Стопа компликација након Мичелове операције и њених различитих модификација је 11%, а инциденца неоуретралних фистула је 2,4% наспрам 5-42% код Кантвел-Ранслијеве операције.

Проблеми корекције дужине пениса остају прилично сложени и нису у потпуности решени. Нажалост, интервенције изведене у детињству усмерене на максималну могућу изолацију кавернозних тела, све до њиховог одвајања од доње гране пубичне кости, у комбинацији са корекцијом закривљености према Кантвел-Ранслију, не обезбеђују значајно повећање дужине пениса. Штавише, потпуна мобилизација кавернозних тела повезана је са ризиком од оштећења кавернозних артерија.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Метод једностепене урогениталне реконструкције (операција Коваљов-Корољова)

Године 1998, В. Коваљов и С. Корољова предложили су хируршко лечење еписпадија и екстрофије бешике код одраслих. Његова карактеристична карактеристика је истовремено извођење продужавајуће уретро-, корпоро-, глануло-, спонгио-, сфинктеро- и абдоминопластике.

У свим случајевима коришћена је техника комплетне дисекције пениса. Уколико је уретрална плоча сачувана, одвојена је од кавернозних тела, мобилисана у пределу семене кврге или мокраћне бешике. Затим су кавернозна тела дисекована уз ексцизију хорде и ожиљног ткива. Властита уретрална плоча се тубуларизује и изводе се билатералне корпоротомије. Сматра се оправданим и прикладним извести неколико билатералних корпоротомија (најмање две), јер након мобилизације уретралне плоче, ексцизије хорде и ожиљног ткива, једна медијална корпоротомија није довољна за потпуну корекцију деформитета пениса. То је због комбиноване природе девијације пениса, као и директног учешћа интракорпоралних фактора у његовом формирању код одраслих пацијената. Као пластични материјал за корпоропластику користи се аутовенски режањ (v. saphena magna), за који се прави одговарајући приступ на медијалној површини бутине. Након извођења корпоротомије, разлика у дужини тубуларизоване уретралне плоче и кавернозних тела постаје очигледна. Да би се продужила уретра, узима се инсуларни васкуларизовани режањ на педикулу за храњење. Двостепена корпоропластика омогућава истовремено елиминисање девијације и повећање дужине пениса. Изоловани инсуларни режањ се тубуларизује и анастомозира са тубуларизованом правилном уретралном плочом (уретро-неоуретроанастомоза). Дужина продуженог дела уретре (неоуретре) зависи од доступности пластичног материјала и дужине кавернозних тела након корпоропластике и креће се од 2 до 6 цм. Формирање вештачког вољног сфинктера бешике врши се ротацијом васкуларизованог мишићног режња правог трбушног мишића и његовим транспоновањем у пределу врата бешике уз стварање мишићне манжетне око њега. Абдоминопластика се изводи фиксирањем режња правог трбушног мишића у пубичном пределу, што помаже у компензацији пубичног дефекта услед дијастазе пубичних костију, додатно затварајући шавове бешике и уретре, побољшавајући трофику ткива, а такође даје вертикални правац мишићним влакнима током њихове транспозиције у предел врата. На крају хируршке интервенције, кавернозна тела се ротирају, а неоуретра се вентрално транспонује са формирањем спољашњег отвора на главићу пениса. У неким случајевима, са недостатком пластичног материјала и недовољном дужином неоуретре, спољашњи отвор се формира по типу короналне хипоспадије. Хранљива нога уретралног режња, када се помери на поларну површину пениса, не само да побољшава трофику неоуретре и затвара шавове након тубуларизације режња и уретралних анастомоза, чиме се спречава стварање фистула, већ се обезбеђује и козметички ефекат присуства сунђерастог тела уретре (спонгиопластика).Козметички ефекат је израженији, што је већа дебљина педикула за храњење. Дефект коже се компензује уз помоћ локалних ткива и расељених васкуларизованих режњева.

У постоперативном периоду неопходно је прописати антикоагуланте, дезагреганте, ангиопротекторе, антиоксиданте, озонску терапију, ласерску терапију, вакуумску терапију ради побољшања микроциркулације и трофике режњева. Алфа-адреноблокатори су коришћени за елиминацију хиперрефлексије бешике и утицаја симпатичког констриктора. Поред тога, спроведен је тренинг произвољног вештачког сфинктера бешике. Програм рехабилитације је обухватао сексолошку обуку, различите технике психотерапије и медикаментозну корекцију психоемоционалних поремећаја.

Резултати и дискусија

Резултати хируршког лечења еписпадија и екстрофије бешике процењивани су у периодима од једне до десет година. Укупно је оперисано 34 пацијента. Критеријуми за процену исхода хируршких интервенција били су функционални и естетски резултати. Сфинктеропластика је извршена у 73,5% случајева са очуваном резервоарском функцијом бешике, а продужавајућа уретро- и корпоропластика су извршене код свих пацијената, укључујући и оне који су подвргнути различитим врстама цревне диверзије урина, јер чак и у одсуству природног чина мокрења, формирање уретре као ејакулаторног канала је важна компонента социјалне и сексуалне рехабилитације. Козметички ефекат је процењиван на основу изгледа пениса, његове дужине, облика главе, одсуства или присуства деформације. Коришћењем описане методе постигнуто је продужење пениса за 2-2,5 цм, што је у неким случајевима омогућило употребу екстендера и постизање додатног продужења од 1 цм.

Визуелно исправљање пениса у опуштеном стању постигнуто је код свих пацијената. Код 80% пацијената, угао еректилне деформације није прелазио 20%, што се сматрало функционално безначајним и није захтевало корекцију. У неколико случајева, рецидив одступања је био од 30 до 45°. Три пацијента су реоперисана (продужавајућа корпоропластика). Конусни облик главе је примећен у 36% случајева. Ово се сматра не компликацијом, већ карактеристичном особином хируршког лечења еписпадија и екстрофије бешике. Сви пацијенти су били задовољни естетским резултатима лечења еписпадија и екстрофије бешике.

Функционални резултат је процењен очувањем еректилне и ејакулаторне функције, квалитетом мокрења и одрживошћу континенталног механизма. Одсуство постоперативне еректилне дисфункције код овог опсежног и сложеног хируршког лечења еписпадија и екстрофије бешике може се објаснити особеностима васкуларне архитектуре абнормалног пениса и хируршком техником, која се састоји у стварању приступа туници албугинеи у фази корпоропластике у аваскуларној зони. Астенична ејакулација је примећена код 47,1% пацијената, а успоравање ејакулације је пријављено код 20,6%.

Потпуно функционисање вештачког мишићног сфинктера забележено је код 80% пацијената. У 20% случајева забележено је цурење и делимична уринарна инконтиненција у ортостази, што је такође оцењено као позитиван резултат (у поређењу са почетном тоталном уринарном инконтиненцијом). Хируршко лечење еписпадија и екстрофије бешике омогућило је пацијентима да напусте сталну употребу пелена и пређу на епизодну (током физичке активности) употребу стезаљке за пенис.

Исхемија гланса (20,5%) и некротичне промене на кожи пениса (11,8%) биле су најчешће специфичне компликације код горе поменуте врсте хируршког лечења еписпадија и екстрофије бешике и природна последица поремећаја трофике ткива као резултат бројних претходних операција и саме реконструкције. Међутим, оне се не сматрају функционално значајним, јер је на позадини комплетне комплексне терапије у свим случајевима било могуће сачувати гланс и кожу пениса без прибегавања додатним пластичним операцијама.

Уретралне фистуле (као постоперативна компликација) пронађене су код 6% пацијената. Ова бројка је нижа него код других врста корпороуретропластике, али већа него код примарних операција екстрофије и еписпадије у детињству, што се, по правилу, може објаснити повећаним обимом поновљеног хируршког лечења еписпадије и екстрофије бешике.

Социјална адаптација је постигнута код свих пацијената. Сви пацијенти су имали хетеросексуалну оријентацију. 88% пацијената је након комплексног лечења еписпадијаје и екстрофије бешике било у стању да изврши коитус, односно били су потпуно сексуално адаптирани. Преостали пацијенти су користили алтернативне методе сексуалних односа. 44% пацијената је имало редовног сексуалног партнера. Четири од њих су основала породице, три су имала децу. Просечан резултат задовољства животом био је 17±2,5 (70,8% од максимално достижног резултата).

Закључак

Комплетна једностепена урогенитална реконструкција (операција Ковальов-Корољова) за екстрофију бешике и тоталну еписпадију код одраслих пацијената сматра се патогенетски оправданом методом. Са становишта очувања еректилне функције, безбедна је и оправдана. Карактеристике вентрализације уретре помажу у смањењу учесталости компликација (на пример, уретралних фистула), које су чешће при коришћењу других метода. Употреба комплетне дисекције пениса и неколико врста режњева за реконструкцију органа омогућава слободно ротирање издужених кавернозних тела заједно са главом пениса, јачање врата бешике, продужење уретре и њену транспозицију, што омогућава стварање нових синтопичких односа који су што ближи анатомској норми.

Треба напоменути да ова метода реконструкције не ремети гланулоапикалне односе, што свакако помаже у смањењу броја компликација повезаних са трофичким поремећајима главића. Једностепена комплетна урогенитална реконструкција омогућава максимално коришћење пластичног материјала и пружа задовољавајући козметички и функционални резултат. Стварање вештачког мишићног сфинктера транспозицијом режња мишића правог трбушног мишића оправдано је не само са функционалног (механизам континенције и побољшање локалне трофике) већ и са козметичког становишта. Након једностепене урогениталне реконструкције, сви пацијенти са еписпадијом и екстрофијом показали су значајно повећање нивоа социјалне и сексуалне адаптације, што се огледало у проширењу спектра социјалних и сексуалних контаката, као и у повећању спектра комуникације. Ово се заснива не само на елиминацији примарног психотрауматског фактора, већ и на повећању самопоштовања пацијената након успешне операције. Код пацијената који су прошли различите третмане диверзије за еписпадију и екстрофију бешике, обнављање уретре као ејакулаторног канала, узимајући у обзир очување либида, ејакулације и оргазма, сматра се важном и интегралном фазом социјалне рехабилитације.

Социјална и сексуална адаптација пацијената са екстрофијом и тоталном еписпадијом захтева комбиновану употребу пластичне реконструктивне хирургије и психолошке рехабилитације. Употреба психо- и фармакотерапије за постизање оптималне психоемоционалне позадине омогућава бржу сексуалну и социјалну адаптацију ове категорије пацијената.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]