Епилепсија - Лечење

Лечење епилепсије лековима може потпуно елиминисати болест код 1/3 пацијената и значајно смањити њихову учесталост у више од половине случајева код преостале 1/3. Приближно 60% пацијената са високом ефикасношћу антиконвулзива и постизањем потпуне контроле нападаја може на крају престати са узимањем лекова без рецидива епилепсије.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Лечење епилепсије лековима

Бромидне соли су биле први ефикасан антиепилептички лек. Почев од 1850. године, бромиди су коришћени у погрешном веровању да ће смањење сексуалне жеље смањити тежину епилепсије. Иако су бромиди имали антиепилептичке ефекте, били су токсични и престали су да се користе када су барбитурати уведени 60 година касније. Фенобарбитал је првобитно коришћен као седатив и хипнотик. На крају је његов антиепилептички потенцијал откривен случајно. Други антиепилептички лекови, обично хемијски деривати фенобарбитала, постепено су постајали доступни, као што је фенитоин, развијен 1938. године и први неседативни антиепилептички лек. У међувремену, карбамазепин, уведен 1950-их, првобитно је коришћен за лечење депресије и бола. Валпроинска киселина је у почетку коришћена само као растварач, а њена антиепилептичка својства су откривена сасвим случајно када је коришћена за растварање једињења која су тестирана као антиепилептички лекови.

Потенцијал за лечење епилепсије лековима тестира се коришћењем експерименталних модела креираних на лабораторијским животињама, на пример, коришћењем максималног електричног шока. У овом случају, тестира се способност лекова да инхибирају тонијске нападе код мишева или пацова подвргнутих електричном шоку. Способност заштите од максималног електричног шока омогућава предвиђање ефикасности лека код парцијалних и секундарно генерализованих напада. Антиепилептичка својства фенитоина откривена су помоћу ове методе.

Почетком 1950-их, етосуксимид се показао ефикасним против апсансних напада (petit mal). Занимљиво је да, иако овај лек не штити од ефеката максималног електричног шока, инхибира нападе изазване пентилентетразолом (PTZ). Напади изазване пентилентетразолом су стога постали модел за процену ефикасности лекова против апсанса. Епилепсија изазвана другим конвулзивима, као што су стрихнин, пикротоксин, алилглицин и N-метил-D-акнапат, такође се понекад користи за тестирање ефикасности лечења епилепсије лековима. Ако лек штити од напада изазваних једним агенсом, али не и другим, то може указивати на селективност за одређене типове напада.

У скорије време, киндлинг напади и други модели сложених парцијалних нападаја коришћени су за тестирање ефикасности лечења епилепсије лековима. У моделу киндлинг напада, електрични шокови се примењују путем електрода имплантираних у дубоке делове мозга. Иако електрични шокови у почетку не остављају резидуалне промене, када се понављају током неколико дана или недеља, јављају се сложена електрична пражњења која имају тенденцију да трају и доводе до нападаја. У овој ситуацији, каже се да је животиња „киндлингована“ (од енглеске речи kindling - паљење, потпаљивање). Киндлинг напади се користе за процену ефикасности лекова који могу бити корисни код епилепсије темпоралног режња. Пошто каинска киселина, аналог глутаминске киселине, има селективни токсични ефекат на дубоке структуре темпоралних режњева, понекад се користи и за стварање модела епилепсије темпоралног режња. Неки сојеви пацова и мишева користе се за стварање модела различитих врста епилепсије. Од посебног интереса у том погледу је стварање модела апсанса код пацова.

Иако се различити експериментални модели користе за процену ефикасности лекова за епилепсију код различитих типова напада, не постоји увек корелација између ефекта у експерименталним моделима и ефикасности за одређену врсту епилепсије код људи. Генерално, лекови који су ефикасни у релативно нетоксичним дозама у неколико експерименталних модела епилепсије имају тенденцију да буду ефикаснији у клиничким условима. Међутим, демонстрирање ефекта у експерименталном моделу је само неопходан први корак ка тестирању лека код људи и не гарантује да ће лек бити безбедан и ефикасан код људских пацијената.

Развој антиепилептичких лекова прошао је кроз неколико фаза. Бромиди симболизују еру погрешних теорија, фенобарбитал - еру случајних открића, примидон и мефорбарбитал - еру имитације фенобарбитала, фенитоин - еру тестирања антиепилептичких лекова техником максималног електричног шока. Већина нових антиепилептичких лекова развијена је са циљем селективног утицаја на неурохемијске системе у мозгу. Тако, вигабатрин и тиагабин повећавају синаптичку доступност ГАБА. Први блокира метаболизам ГАБА, други - поновно преузимање ГАБА у неуронима и глијалним ћелијама. Дејство ламотригина и ремацемида делимично је повезано са блокадом ослобађања глутамата или блокадом његових рецептора. Дејство фенитоина, карбамазепина, валпроинске киселине, фелбамата, ламотригина и неких других лекова повезано је са дејством на натријумове канале у неуронима, услед чега ови канали након њихове инактивације остају затворени дуже време. Ово продужење спречава аксон да пребрзо генерише следећи акциони потенцијал, што смањује учесталост пражњења.

Развој нових третмана за епилепсију у будућности вероватно ће се заснивати на познавању гена одговорних за развој епилепсије и њихових производа. Замена једињења која недостају као резултат генетске мутације може створити услове за лечење епилепсије, а не само за сузбијање епилепсије.

Приликом избора терапије лековима за епилепсију, треба узети у обзир неколико аспеката. Прво, треба одлучити да ли уопште треба прописати антиепилептичке лекове. На пример, неки једноставни парцијални напади, који се манифестују само парестезијом или минималном моторичком активношћу, можда неће захтевати лечење. Чак ни апсанси или сложени парцијални напади можда неће захтевати лечење ако не узнемиравају пацијента и не представљају ризик од пада или повреде, а пацијенту није потребно да вози аутомобил или ради у близини опасних машина. Поред тога, један напад такође можда неће захтевати антиепилептичке лекове, јер 50% људи са генерализованим тонично-клоничним нападима непознатог порекла у одсуству промена на ЕЕГ-у, МРИ и лабораторијским студијама не доживи други напад. Ако се догоди други случај епилепсије, треба започети антиепилептичко лечење.

Лечење епилепсије не мора нужно бити доживотно. У неким случајевима, лекови се могу постепено укидати. Ово је посебно тачно када је епилепсија одсутна најмање 2-5 година, пацијент нема структурне промене у мозгу на МРИ, нема идентификованог наследног поремећаја (нпр. јувенилна миоклонична епилепсија, код које епилептичка активност траје током целог живота), нема историје статуса епилептикуса и нема епилептичке активности на позадинском ЕЕГ-у. Међутим, чак и под овим условима, постоји једна од три шансе да ће се напади поново појавити у року од 1 године од престанка лечења епилепсије лековима. Стога, пацијенту треба саветовати да не вози 3 месеца након престанка узимања антиепилептичког лека. Нажалост, многи пацијенти оклевају да престану да узимају антиепилептичке лекове због потребе да ограниче вожњу.

Основни принципи лечења епилепсије лековима

• Одлучите да ли је прикладно започети лечење лековима.
• Процените очекивано трајање лечења.
• Ако је могуће, прибегните монотерапији.
• Прописати најједноставнији режим узимања лека.
• Појачајте спремност пацијента да се придржава предложеног режима.
• Изаберите најефикаснији лек узимајући у обзир врсту епилепсије.

Режим узимања антиепилептичких лекова треба да буде што једноставнији, јер што је режим сложенији, пацијент га се лошије придржава. Дакле, приликом узимања лека једном дневно, пацијенти много ређе крше режим лечења него када је потребно узимати лек два, три или четири пута дневно. Најгори режим је онај који захтева узимање различитих лекова у различито време. Монотерапија, која је успешна код око 80% пацијената са епилепсијом, једноставнија је од полифармакотерапије и омогућава избегавање интеракција лекова.

Лечење епилепсије неким лековима треба започети постепено како би се избегли нежељени ефекти. То се пре свега односи на карбамазепин, валпроичну киселину, ламотригин, примидон, топирамат, фелбамат и вигабатрин - терапијска доза ових лекова се бира постепено током неколико недеља или месеци. Истовремено, лечење фенитоином, фенобарбиталом и габапентином може се започети терапијским дозама. Режим лечења треба унапред осмислити и писмено га саопштити пацијентима и њиховим рођацима. Поред тога, важно је одржавати контакт са пацијентом, посебно на почетку лечења, када су нежељени ефекти највероватнији.

Промена лекова може бити изазовна. Ако се доза новог лека постепено повећава, обично се не препоручује прекид узимања првог лека док се не достигне терапијска доза новог лека. Ако се ова мера предострожности не предузме, пацијент може имати нападе током прелазног периода. Мана овог приступа је повећана вероватноћа токсичности због преклапајућег дејства два лека. Пацијенте треба упозорити на могућност привремених нежељених ефеката и развоја епилепсије приликом прекида узимања претходно коришћених лекова током промене терапије.

Иако мерење нивоа лекова у крви може бити корисно за прилагођавање лечења, ову технику не треба прекомерно користити. Осим ако пацијент нема епилепсију и има доказе о токсичности лекова, обично нема потребе за праћењем нивоа у крви. Када су прописана два или више лекова, мерење нивоа у крви је корисно у ситуацијама када је потребно утврдити који лек може изазвати токсичност.

Избор антиепилептичког лека

Карбамазепин или фенитоин су лекови избора за парцијалну епилепсију, док је валпроинска киселина пожељнија за примарне генерализоване нападе, али је нешто мање ефикасна од карбамазепина код парцијалних напада. Пошто је ефикасност већине антиепилептичких лекова упоредива, избор се може направити на основу могућих нежељених ефеката, једноставности употребе и цене. Треба нагласити да представљене препоруке одражавају мишљење аутора. Неке препоруке за употребу одређених лекова за одређене врсте напада још увек нису добиле званично одобрење ФДА.

Парцијални епилептични напади

Карбамазепин и фенитоин су најчешће коришћени лекови за лечење парцијалних напада. Ако је један од ових лекова неефикасан, обично треба испробати други лек као монотерапију. Валпроинска киселина се понекад користи као трећи лек када се користи као монотерапија. Чешће, ако ни карбамазепин ни фенитоин нису ефикасни, један од ових лекова се користи у комбинацији са валпроинском киселином, габапентином, ламотригином, вигабатрином или топираматом. Иако се фенобарбитал и примидон користе као адјуванси или као монотерапија друге линије, они могу изазвати значајну седацију. Фелбамат такође може бити ефикасан као монотерапија, али може изазвати апластичну анемију и оштећење јетре.

Поређење фенитоина, карбамазепина, фенобарбитала и примидона у великом клиничком испитивању показало је да су сва четири лека била приближно подједнако ефикасна, иако су пацијенти који су узимали примидон имали већу вероватноћу да одустану од студије због поспаности. Међутим, генерално, карбамазепин је пружио најбољу контролу епилепсије. Овај резултат је касније потврђен у другој студији.

Секундарни генерализовани епилептични напади

За секундарно генерализоване нападе користе се исти лекови као и за парцијалне нападе.

Одсуства

Лек избора за апсансе (petit mal) је етосуксимид. Када су апсанси комбиновани са тонично-клоничним нападима и када је етосуксимид неефикасан, користи се валпроинска киселина. Међутим, због могуће хепатотоксичности и релативно високе цене, валпроинска киселина није лек избора за једноставне апсансе. Ни фенитоин ни карбамазепин нису ефикасни за апсансе. Штавише, код ове врсте епилепсије, ови лекови могу изазвати погоршање. Ламотригин је такође ефикасан за апсансе, али ова индикација није званично регистрована у САД. Иако су бензодиазепини корисни у лечењу генерализованих напада, њихова употреба је ограничена због седативног ефекта и могућег смањења ефикасности услед развоја толеранције.

Примарни генерализовани тонично-клонични напади

Валпроинска киселина је лек избора за примарне генерализоване тонично-клоничне нападе, посебно оне са миоклоничном компонентом. Фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, ламотригин и топирамат такође могу бити ефикасни код ове врсте епилепсије.

Миоклонични напади

Иако миоклонични напади боље реагују на валпроичну киселину, други лекови, укључујући бензодиазепине, ламотригин и топирамат, такође могу бити ефикасни за ову врсту епилепсије.

Атонски напади

Атонске нападе је често тешко лечити. Валпроинска киселина и бензодиазепини, као што је клоназепам, могу бити ефикасни код ове врсте епилепсије. Неки лекови новије генерације, као што су ламотригин, вигабатрин и топирамат, такође могу бити ефикасни. Иако се показало да је фелбамат ефикасан код атоничних напада, његова употреба је ограничена потенцијалном токсичношћу.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Неурохируршко лечење епилепсије

Антиепилептички лекови су ефикасни код 70-80% пацијената. Код осталих, употреба лекова не постиже добру контролу напада или изазива неприхватљиве нежељене ефекте. Критеријуми за добру контролу напада су веома нејасни. У многим америчким државама, пацијент не може добити возачку дозволу ако је имао барем један напад у последњих 12 месеци. Стога, критеријум за добру контролу напада може бити одсуство напада током 1 године. Међутим, прихватљив ниво контроле је често постављен прениско: на пример, многи лекари верују да је 1-2 напада месечно или неколико месеци прихватљиво. Међутим, чак и једна епизода епилепсије може имати значајан утицај на квалитет живота особе са епилепсијом. У том смислу, задатак специјалиста за епилепсију је да код лекара који лече и пацијената усаде жељу за бољом контролом напада, а не само адаптацију и прихватање ограничења повезаних са епизодним нападима.

Пацијенти са епилепсијом чији се напади не могу контролисати антиепилептичким лековима могу бити кандидати за хируршко лечење. Процењује се да је приближно 100.000 пацијената са епилепсијом у Сједињеним Државама подобно за хируршко лечење. Пошто се у Сједињеним Државама сваке године обави само неколико хиљада операција, потенцијал за хируршко лечење епилепсије је недовољно искоришћен. Иако висока цена операције, која може достићи 50.000 долара, може умањити ентузијазам за овај третман, економска анализа показује да се након успешне операције трошкови надокнађују у року од 5 до 10 година. Ако се особа врати на посао и може да води нормалан живот, трошкови се надокнађују још брже. Иако је операција епилепсије додатни третман, за неке пацијенте је вероватно најефикаснији начин да се епилепсија потпуно елиминише.

Предуслов за успех хируршког лечења епилепсије је прецизна локализација епилептичног фокуса. Хируршким захватом се обично елиминише епилепсија која настаје у левим или десним медијалним темпоралним структурама, укључујући амигдалу, хипокампус и парахипокампални кортекс. Код билатералних темпоралних напада, хируршко лечење је немогуће, јер билатерална темпорална лобектомија доводи до тешког оштећења памћења са дефектом и у меморисању и у репродукцији. Код хируршког лечења, путеви епилептичке активности нису од одлучујућег значаја. Мета операције је зона која генерише епилептичку активност - епилептични фокус. Секундарно генерализовани тонично-клонични напади могу се елиминисати само ако се уклони фокус у коме настају.

Темпорални режањ је најчешћа мета за операцију епилепсије. Иако се операција епилепсије може успешно извести на другим режњевима можданих хемисфера, циљеви и обим екстратемпоралне хирургије нису јасно дефинисани. Изузеци укључују операцију уклањања лезија које узрокују епилепсију, као што су кавернозни ангиом, артериовенске малформације, посттрауматски ожиљци, тумори мозга, апсцеси или подручја дисплазије мозга.

Пре него што се размотри операција темпоралног режња, важно је искључити стања која имитирају епилепсију, као што су психогени напади. У том смислу, ЕЕГ је важан јер може помоћи у локализацији епилептичног фокуса. Иако интериктални врхови могу указати на локацију фокуса, они нису толико важни као електрична активност забележена на почетку епилептичног напада. Из тог разлога, пацијенти заказани за операцију обично се подвргавају видеоелектроенцефалографском праћењу у болничким условима како би се забележило неколико типичних напада (обично током којих се прекидају антиепилептички лекови). Прогноза за хируршко лечење је најповољнија када се сви напади јављају у истом фокусу у предњем или средњем делу једног од темпоралних режњева.

Још један важан део преоперативног прегледа је магнетна резонанца (МРИ), која се изводи како би се искључиле болести које могу бити узрок напада, као и ради откривања мезотемпоралне склерозе. Иако се мезотемпорална склероза не може увек открити МРИ-јем, њено присуство је снажан аргумент у прилог чињеници да је темпорални режањ извор епилепсије.

Позитронска емисиона томографија (ПЕТ) заснива се на мерењу искоришћења глукозе у мозгу. Пацијенту се прво интравенозно убризгава 11C-флуородезоксиглукоза, која се акумулира у можданим ћелијама. Позитронски изотоп се распада на свакој тачки у мозгу где продире радиофармацеутски лек. Томографско снимање се користи за добијање слике дистрибуције радиоактивне глукозе. Код приближно 65% пацијената са епилептичним фокусом у темпоралном режњу, мање глукозе се акумулира у њему између напада него на супротној страни. Ако се ПЕТ изводи током парцијалног напада, епилептични фокус апсорбује много више глукозе него иста област мозга на супротној страни.

Неуропсихолошко тестирање се спроводи ради откривања оштећења у вербалној сфери, која обично одражавају оштећење доминантне (обично леве) хемисфере, или способности препознавања слика, лица и облика, што обично одражава оштећење десне хемисфере. Тестирање личности је такође корисно и омогућава дијагнозу депресије, која је веома честа код ове групе пацијената. Постоперативна психосоцијална рехабилитација је кључна за укупни успех лечења, будући да је њен циљ, поред ублажавања епилепсије, и побољшање квалитета живота.

Валов тест, такође назван интракаротидни амобарбитални тест, изводи се ради локализације функција говора и памћења код пацијената са епилепсијом којима је заказано хируршко лечење. Функција једне од можданих хемисфера се искључује убризгавањем амобарбитала у каротидну артерију. Функције говора и памћења се проверавају 5-15 минута након примене лека. У принципу, операција се може извести и на темпоралном режњу доминантне (у смислу функције говора) хемисфере, али у овом случају уклањању неокортекса треба приступити много пажљивије него када се интервенише на субдоминантној хемисфери. Глобална амнезија након убризгавања у једну од каротидних артерија је опасан сигнал који указује на могућност тешког оштећења памћења након операције.

Код неких пацијената, упркос чињеници да је индиковано хируршко лечење, није могуће јасно локализовати епилептични фокус помоћу површинских електрода чак ни уз ЕЕГ мониторинг. У овим случајевима је индикована инвазивна процедура са имплантацијом електрода у оне области мозга за које се верује да генеришу епилептичку активност, или постављањем посебних електрода у облику мреже или трака директно на површину мозга. Уз помоћ ових електрода могуће је спровести и електричну стимулацију појединачних области мозга како би се утврдила њихова функција. Ова готово херојска процедура се користи у случајевима када се епилептични фокус налази у непосредној близини говорних или сензомоторних зона и његове границе морају бити одређене са изузетном тачношћу. Електроде се обично остављају на месту 1 недељу, а затим се уклањају током операције. Само мали број пацијената са епилепсијом мора да прибегне помоћи мреже електрода постављене на површину мозга, али приближно 10-40% пацијената захтева неке инвазивне методе снимања електричне активности мозга.

Хируршко лечење епилепсије је успешно у приближно 75% случајева. Потпун опоравак је могућ уз прекид узимања антиепилептичких лекова, обично у року од 1 године. Међутим, неки пацијенти више воле да наставе са узимањем антиепилептичких лекова. Другима, упркос одсуству епилепсије, могу и даље бити потребни неки лекови. Међутим, успех хируршке интервенције није увек апсолутан. Неки пацијенти могу имати епизодно понављање аура (једноставни парцијални напади) или, ређе, опсежније нападе. Код приближно 25% пацијената, операција је неефикасна, обично због чињенице да се епилептични фокус није могао потпуно уклонити током операције, или због мултифокалности напада.

Поред парцијалне темпоралне лобектомије, изводе се и друге хируршке интервенције, мада много ређе. Ресекција corpus callosum-а (колосотомија, позната као операција „подељеног мозга“) подразумева пресецање главног снопа влакана који повезују десну и леву хемисферу. Ова операција готово никада не лечи епилепсију, али може успорити почетак напада и спречити њихову брзу генерализацију, дајући пацијенту могућност да се заштити од могућих последица напада. Колосотомија се стога изводи првенствено да би се избегла оштећења током напада, а не да би се они елиминисали.

Хемисферектомија подразумева уклањање већег дела једне од можданих хемисфера. Ова радикална процедура се изводи код особа (обично деце) са тешким оштећењем хемисфере или Расмусеновим енцефалитисом, код кога локално оштећење хемисфере напредује током више година. Иако ће дете имати хемипарезу након операције, добар опоравак функције је уобичајен ако се операција изврши пре 10. године. Таква деца обично задржавају само извесну неспретност руке и благо шепање.

Хируршко лечење епилепсије је индиковано код пацијената чија је дијагноза епилепсије несумњива, чији су напади фокални и чији се епилептични фокус претпоставља у једном од темпоралних режњева. Пацијент мора бити адекватно мотивисан да се подвргне операцији. Она се изводи само у случајевима када смањење случајева епилепсије може довести до значајне промене начина живота. Истовремено, пацијенте треба обавестити о могућности озбиљних компликација, које се примећују у приближно 2% случајева. Хируршком лечењу се прибегава само у случајевима када је терапија лековима неефикасна. Међутим, критеријуми за неефикасност терапије лековима се мењају како се шири спектар антиепилептичких лекова. Раније, ако се пацијентова епилепсија није могла контролисати фенитоином, фенобарбиталом и карбамазепином, сматрао се кандидатом за хируршку интервенцију. Појавом читаве групе нових лекова, поставља се питање: да ли пацијента треба упутити на операцију тек након што је прошао пробни третман свим овим лековима? Пошто то може потрајати 5-10 година, мало је вероватно да се исплати толико дуго одлагати операцију. У пракси, већини пацијената са сложеним парцијалним нападима који не реагују на карбамазепин или фенитоин може се помоћи додавањем једног од нових лекова, иако то не доводи увек до потпуног ослобађања од напада. Већина епилептолога сада препоручује испробавање само једног или два нова лека пре него што се пацијент упути на операцију.

Кетогена дијета за епилепсију

Почетком 20. века примећено је да се случајеви епилепсије смањују током поста. Кетогена дијета је осмишљена да имитира биохемијске промене које се дешавају током поста. Она подразумева лишавање мозга угљених хидрата обезбеђивањем ниског нивоа угљених хидрата у конзумираној храни, уз конзумирање високог нивоа липида и протеина. Као резултат биохемијских промена које се дешавају, мозак постаје отпорнији на епилепсију. Иако се ефекат кетогене дијете, постигнут у бројним случајевима, широко рекламира, он не доводи до побољшања код већине пацијената. Студије показују да је кетогена дијета ефикаснија код деце млађе од 12 година са нападима пада (атонични или тонични напади) и мање ефикасна након пубертета. Делимично придржавање дијете не доноси резултате - да би се постигао успех, потребно је строго се придржавати свих њених захтева. Безбедност дугорочне дијете није утврђена. Може довести до повећања нивоа триглицерида и холестерола у крви, инхибирати раст и довести до декалцификације костију. У неким случајевима, ако је ефекат добар, дијета се може прекинути након 2 године. Дијета се може комбиновати са узимањем антиепилептичких лекова, али се може користити и као једини метод лечења. Дијета под надзором искусног медицинског особља је обавезан услов за коришћење ове методе лечења.

Биофидбек за лечење епилепсије

Било је бројних покушаја да се користе различити облици биофидбека за лечење епилепсије. Најједноставнији облик користи посебне машине које помажу пацијентима да контролишу напетост мишића или телесну температуру, што може бити корисно код неких пацијената са епилепсијом. Други облик биофидбека користи ЕЕГ за обуку пацијената да промене одређене карактеристике свог ЕЕГ-а. Иако су технике биофидбека безопасне, њихова ефикасност није доказана у контролисаним клиничким испитивањима.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]