Епидурална анестезија

Епидурална анестезија искључује све врсте функционалне активности нерва: моторну, сензорну и вегетативну. За разлику од спиналне анестезије, код које се локални анестетички раствор меша и разблажује са цереброспиналном течности, код епидуралне анестезије се она шири кроз епидурални простор, део излази из кичменог канала кроз интервертебралне отворе, што чини ширење епидуралне анестезије не увек предвидљивим.

Локални анестетик који се убризгава у епидурални простор путује горе-доле кроз кичмени канал, блокирајући кичмене живце који иду од кичмене мождине до одговарајућих интервертебралних отвора. Анатомија

Епидурални простор може бити локализован на било ком нивоу, почевши од интервертебралних простора C3-C4 па све до сакралног отвора S4-S5. Пошто се кичмена мождина завршава на нивоу L1-L2, пункција епидуралног простора се најчешће врши у доњем лумбалном региону. Корени коњског репа се спуштају у епидурални простор испод краја дуралне кесе S1-S2. Дакле, лумбални приступ може обезбедити блокаду свих сакралних сегмената, док локални анестетички раствор може допрети и до торакалних сегмената који се налазе изнад.

Кичмени живци инервишу специфичне дерматоме људског тела и различити нивои сензорне епидуралне анестезије су потребни за различите хируршке интервенције. Поред тога, аутономни нервни систем има значајан утицај на физиолошке ефекте блокаде и квалитет анестетичке подршке. Симпатичка преганглијска нервна влакна протежу се од 14 кичмених сегмената почев од Th1-L2, док сакрални парасимпатички живци S2-S4.

Опрема за извођење епидуралне анестезије укључује:

• комплет за антисептичку обраду коже;
• сет стерилних пелена и марамица;
• Туохијеве игле пречника 16-18 калибра, великог пречника за узимање раствора из ампула, малог пречника за анестезију коже, великог пречника за пробушивање коже на месту убацивања игле за поступак као што је епидурална анестезија;
• шприц са добро убрушеним клипом и глатким ходом;
• епидурални катетер и бактеријски филтер.

Епидуралну анестезију треба изводити само ако је доступна сва потребна опрема за општу анестезију и кардиопулмоналну реанимацију. Особље које изводи епидуралну анестезију треба да буде спремно да дијагностикује и лечи системске токсичне реакције или тотални СА.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Положај пацијента

Користе се два положаја пацијента:

1. Положај на боку са аддукованим коленима и максималном флексијом кичме.
2. Седећи положај, нагнут напред.

Оријентири

Епидурална анестезија у лумбалној регији се изводи у интервертебралним просторима L2-L3, L3-L4. Оријентири укључују: Vertebra prominens - избочени спинозни наставак седмог вратног пршљена (C7), базу лопатице (Th 3), доњи угао лопатице (Th 7), линију која спаја илијачне гребене (L 4), задње горње илијачне бодље (S 2).

Како се изводи епидурална анестезија?

Танком иглом се анестезија убризгава у кожу и поткожно ткиво на месту предложене ињекције. Локација епидуралног простора зависи од подручја операције.

Оштра игла великог пречника се користи за прављење рупе у кожи како би се олакшао њен пролаз. Чврсто држећи кожу изнад спинозних наставка између кажипрста и средњег прста слободне руке, игла се убацује строго дуж средње линије у средини интервертебралног простора под правим углом у односу на површину коже. Кожа се не сме померати, у супротном може превише померити у страну. Игла се убацује кроз супраспинозне и интерспинозне лигаменте док се не осети еластични отпор жутог лигамента. Затим се из њега уклања мандрин. Ако се користи лумбални приступ, растојање од површине коже до жутог лигамента је обично око 4 цм (унутар 3,5-6 цм). У овом подручју, жути лигамент у средњој линији је дебљине 5-6 мм.

Потребно је прецизно контролисати кретање игле како се случајно не би пробушила дура матер. Ако се епидурална анестезија изводи на торакалном нивоу, контрола њеног кретања је још важнија, јер постоји ризик од повреде кичмене мождине.

Идентификација епидуралног простора

Метода губитка отпора је најшире коришћена метода. Заснива се на чињеници да када се игла налази унутар лигамента, постоји значајан отпор убризгавању течности. Овај отпор нагло опада чим прође жути лигамент и њен врх доспе до епидуралног простора. Да би се идентификовао губитак отпора, на иглу се причвршћује шприц од 5 мл са добро избрушеним клипом који садржи 2-3 мл физиолошког раствора и мехурић ваздуха (приближно 0,2-0,3 мл). Најтежи део технике таквог поступка као што је епидурална анестезија за савладавање је контрола померања игле. Избор удобног положаја руке је неопходан. Једна могућа опција: павиљон игле се држи између ваљака палца и кажипрста, док се задња страна кажипрста чврсто притиска уз леђа пацијента, стварајући граничник који спречава случајно померање. Док се полако помера ка епидуралном простору, палцем друге руке ствара се константан умерен притисак, стискајући мехурић ваздуха. Док се игла налази у дебљини лигамената, испод клипа се осећа еластични отпор компримованог гаса. У тренутку када игла прође у епидурални простор, раствор почиње да тече тамо практично без отпора, испод клипа се јавља осећај квара. Проток течности помера дуру матер од врха игле. Ако је отпор напредовању игле превелик због густине лигаментног апарата, може се користити степ техника, када се игла помера обема рукама на минималну удаљеност, и после сваког милиметра се процењује отпор увођењу течности.

Метода висеће капи заснива се на чињеници да је притисак у епидуралном простору нижи од атмосферског. Док се игла налази у дебљини жутог лигамента, кап физиолошког раствора је суспендована са његовог спољашњег отвора. У тренутку уметања игле у епидурални простор, кап се усисава у иглу, што указује на правилан положај ове друге. Присуство негативног притиска у њему објашњава се чињеницом да у тренутку када игла уђе тамо, њен врх помера дуру матер са задње површине кичменог канала. Ово олакшава апсорпцију капи течности суспендоване са спољашњег краја игле. Током пункције на торакалном нивоу, одређену улогу може играти негативни притисак унутар грудног коша, који се преноси преко венског плексуса. Предност ове методе је што се игла може држати обема рукама. Након достизања епидуралног простора, правилан положај игле потврђује се одсуством отпора при увођењу раствора или ваздуха.

Уметање катетера

Без обзира на метод идентификације, ако се планира катетеризација, игла се може увести 2-3 мм унапред како би се олакшало уметање катетера. Да би се смањио ризик од уметања катетера у лумен крвног суда, мала количина физиолошког раствора или ваздуха може се увести у епидурални простор пре његовог постављања. Катетер се убацује кроз лумен игле. Повећање отпора се детектује у тренутку када излази кроз њен врх. То обично одговара удаљености од око 10 цм. Лумен игле може бити оријентисан кранијално или каудално, што ће одредити смер уметања катетера. Не треба је превише уметати. Обично се, ради ублажавања бола током хируршких интервенција, препоручује уметање катетера у простор до дубине од 2-3 цм, а ако се изводи продужена епидурална анестезија и порођајна анестезија, до дубине од 4-6 цм како би се осигурала фиксација катетера током покрета пацијента. Ако се катетер убаци превише дубоко, може се померити у латерални или предњи простор, што ће довести до губитка ефикасности епидуралне анестезије. Након уметања катетера, игла се пажљиво уклања, док се катетер нежно помера напред. Након вађења игле, катетер је повезан са бактеријским филтером и системом за причвршћивање шприца, фиксираним на кожу лепљивим фластером.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Епидурална анестезија: Тест доза

Пре примене израчунате дозе локалног анестетика за епидуралну анестезију, примењује се мала тест доза како би се спречио могући интратекални или интраваскуларни положај игле или катетера. Њена величина треба да буде таква да гарантује детекцију ефекта у случају неправилне примене. Обично се користи 4-5 мл раствора локалног анестетика са 0,1 мл раствора адреналина у разблажењу 1:1000, који се примењује. Након тога, пажљиво се посматра током 5 минута. Прате се пулс и крвни притисак пре и после примене. Треба имати на уму да негативан ефекат након примене тест дозе не може у потпуности гарантовати правилан положај катетера, стога се у сваком случају морају поштовати све мере предострожности како при примени главне дозе, тако и при свим поновљеним применама анестетика.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Епидурална анестезија: основна доза

Додавање неких лекова у раствор локалног анестетика користи се за повећање трајања и ефикасности епидуралне анестезије или за убрзање њеног развоја. Најчешће се адреналин користи у разблажењу 1:200.000. Може се користити за повећање трајања епидуралне анестезије када се користе анестетици кратког и средњег трајања деловања. Фенилефрин се користи у епидуралној анестезији много ређе него у спиналној анестезији, могуће зато што значајно мање од адреналина смањује вршну концентрацију анестетика у крвној плазми.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Епидурална анестезија: компликације, превенција и методе лечења

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Неправилно постављање катетера или игле током епидуралне анестезије

Објективни знак такве ситуације је одсуство блокаде 15-20 минута након примене анестетика. Највероватнији положај катетера је у дебљини сакроспиналног мишића, латерално од кичменог канала.

Пункција дура матер током епидуралне анестезије

Најчешће се јавља у случају неконтролисаног отказа игле након проласка кроз жути лигамент. Дијагностикује се када се цереброспинална течност ослободи након вађења мандрина игле. Цереброспинална течност треба да се разликује од раствора уведеног током идентификације епидуралног простора. Одликује се температуром, присуством глукозе, по правилу, запремина цереброспиналне течности ослобођене кроз иглу великог пречника не изазива никакве сумње у погледу њене природе. Једна од последица пункције дуре матер могу бити главобоље након пункције.

Уметање интраваскуларног катетера

Интраваскуларни положај игле се лако разликује по одливу крви. У овој ситуацији, иглу треба уклонити и покушати поново увести у исти или суседни интервертебрални простор. Интраваскуларни положај катетера је много теже дијагностиковати. Увек постоји ризик да врх катетера, приликом кретања, продре у лумен крвног суда. У сваком случају, пре примене главне дозе локалног анестетика, потребно је уверити се да то није случај. Аспирациони тест може донекле помоћи, али није довољно поуздан, јер се приликом стварања вакуума лумен катетера може притиснути уз зид, што блокира кретање крви. Могућ је тест са пасивним одливом, када се катетер спусти испод места убода. Ако се појави крв, треба је уклонити и поновити покушај катетеризације. Да би се дијагностиковао интраваскуларни положај катетера, примењује се тест доза са додатком адреналина, као што је горе описано.

Хипотензија током епидуралне анестезије

Епидурална анестезија узрокује смањење периферног васкуларног отпора услед вазодилатације. Пошто је венски капацитет такође значајно повећан, сваки узрок смањеног венског повратка (тј. повишен положај или компресија доње шупље вене) резултираће смањењем срчаног излаза. Хипотензија може бити последица хиповолемије или компресије доње шупље вене. У оба случаја, биће потребан одређени ниво вазопресорске подршке да би се нормализовао артеријски притисак. Нагли пад притиска код свесног пацијента под епидуралном анестезијом може бити последица вазовагалних рефлекса. Ово стање је праћено бледилом, брадикардијом, мучнином, повраћањем и хиперхидрозом, све до губитка свести и пролазног срчаног застоја. Ако се узрок хипотензије може повезати са положајем или оклузијом доње шупље вене, потребно је одмах спустити узглавље стола (кревета) и, у случају компресије доње шупље вене, окренути пацијента на бок. Пошто је хипотензија најчешће узрокована вазодилатацијом, треба користити вазопресоре. Они делују брзо и ефикасно. Код трудница се често страхује од негативног ефекта вазопресора на плацентни проток крви, али резултат хипотензије може бити много опаснији. Пуњење течностима се користи ако се сумња на хиповолемију. У супротном, не треба га сматрати терапијским средством прве линије.

Епидурална анестезија може бити праћена појавом системске токсичне реакције, која је првенствено повезана са случајним интравенским давањем лека. Да би се спречила ова компликација, увођењу главне запремине локалног анестетика увек треба да претходи тест доза. Обавезан услов за извођење епидуралне анестезије је могућност инхалације кисеоника и вештачке вентилације плућа, присуство свега што је потребно за хитну интубацију трахеје (ларингоскоп, цеви, мишићни релаксанти), лекови за индукцију анестезије и антиконвулзиви.

Субарахноидна примена главне дозе локалног анестетика може се десити ако се недовољна пажња не посвети примени и процени тест дозе. Главни проблем у таквој ситуацији је благовремено препознавање и лечење циркулаторних и респираторних ефеката. Као и код сваког неураксијалног блока који достиже висок ниво, епидурална анестезија захтева одржавање артеријског притиска и срчане фреквенције. Пацијент се ставља у Тренденбургов положај како би се максимизирао венски повратак. Интравенски атропин и ефедрин су обично ефикасни и омогућавају време за инфузију јачих катехоламина ако је потребно. Поред тога, потребна је асистирана вентилација и, ако је око 20-25 мл раствора локалног анестетика убризгано у цереброспиналну течност, индикована је трахеална интубација и механичка вентилација, јер може проћи најмање 2 сата пре него што се успостави адекватно спонтано дисање.

Након увођења велике дозе локалног анестетика у цереброспиналну течност, развија се перзистентна дилатација зеница, што се може тумачити као знак оштећења централног нервног система, али ако за то није било разлога, величина зеница ће се вратити у нормалу како се високи блок решава.

Епидурална анестезија се не карактерише појавом главобоља након пункције, оне се могу јавити након случајног убода дуре матер. Међутим, с обзиром на велику величину игле, ова компликација може бити прилично тешка и захтевати посебне терапијске мере.

Понекад је епидурална анестезија праћена инфекцијом, што може бити резултат кршења асептичних правила, али у већини случајева узрок изузетно ретког бактеријског менингитиса или апсцеса је хематогени пут инфекције.