Епидурална анестезија при порођају

Техника катетеризације епидуралног простора описана је у многим приручницима; најпопуларнија епидурална анестезија у порођају је техника губитка отпора. Могу се користити лидокаин и бупивакаин. Упоредне студије употребе различитих МА у порођају нису откриле никакве разлике у процени новорођенчади према Апгар скали, КОС индикаторима и неуропсихијском статусу. Треба напоменути да употреба бупивакаина у концентрацији од 0,25-0,5% може изазвати висок степен моторне блокаде, што је праћено повећањем учесталости примене акушерских пинцета за 5 пута и задњег окципиталног предлежаја за 3 пута. Тренутно се 0,125% бупивакаин сматра леком избора за епидуралну анестезију у порођају, јер у овој концентрацији нема негативан утицај на динамику порођајног чина. Употреба МА у ниским концентрацијама може довести до недовољне аналгезије (чешће код симпатотоника). Комбинација МА са централним алфа-агонистом (клонидином) побољшава квалитет аналгезије и помаже у смањењу дозе и учесталости нежељених ефеката.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Епидурална анестезија током порођаја у првој фази

Ако се епидурална анестезија изводи током порођаја у првој фази, потребно је извршити сензорну блокаду на нивоу Т10-Л1. Пункција и катетеризација епидуралног простора ради ублажавања порођајних болова се врши на нивоу Л3.

Трајање нормалног порођаја је 12-14 сати за првороткиње и 7-8 сати за жене које поново рађају. Категорија патолошког порођаја обухвата порођај који траје дуже од 18 сати. Брзим порођајем се сматра порођај који траје од 4 до 6 сати за првороткиње и 2-4 сата за жене које поново рађају. Брзи порођај траје 4 сата или мање за првороткиње и 2 сата или мање за жене које поново рађају.

Прва фаза порођаја (период отварања) траје 8-12 сати код првороткиња и 5-8 сати код вишероткиња, почиње појавом редовних контракција и завршава се потпуним отварањем грлића материце. Фаза спорог отварања грлића материце карактерише се његовим прогресивним заглађивањем и спорим отварањем за 2-4 цм. Фаза брзог отварања карактерише се честим контракцијама (сваких 3-5 минута) и брзим отварањем грлића материце до 10 цм. Друга фаза (период избацивања) траје од тренутка потпуног отварања грлића материце до рођења детета - 1-2 сата код првороткиња - од 5 минута до 1 сата код вишероткиња. Друга фаза је подељена на 2 фазе. 1. фаза - од потпуног отварања грлића материце до уметања главе; 2. фаза - од уметања главе фетуса до његовог рођења.

Трећи период (постпорођајни) почиње од тренутка рођења детета и завршава се одвајањем плаценте и мембрана од зидова материце и њиховим порођајем.

Бол у првој фази порођаја узрокован је контракцијама и отварањем грлића материце. Нервна влакна која преносе ове болне сензације улазе у кичмену мождину на нивоу Th10-Th12. Висцералне аферентне вене које спроводе бол када порођај уђе у активну фазу доспевају до плексуса материце и њеног грлића материце као део симпатичких нерава, након чега пролазе кроз хипогастрични и аортни плексус у кичмену мождину као део коренова Th10-L1. Појава бола у перинеуму указује на почетак избацивања фетуса и почетак друге фазе порођаја. Истезање и компресија анатомских структура карлице и перинеума повећавају бол. Сензорну инервацију перинеума врши пудендални нерв (S2-S4), стога бол у другој фази обухвата дерматоме Th10-S4.

МА се може увести у епидурални простор само када је успостављен активан порођај!

Епидурална анестезија током порођаја се започиње када је грлић материце отворен 5-6 цм код првороткиња и 4-5 цм код вишероткиња након инфузионог претходног оптерећења од 500-1000 мл раствора без декстрозе и тест дозе (1% лидокаин или 0,25% бупивакаин 7-3-4 мл) МА како би се искључило субарахноидално или интраваскуларно постављање катетера.

Претходно оптерећење: Натријум хлорид, 0,9% раствор, интравенозно I 500-1000 мл, једнократно.

Тест доза: Бупивакаин, 0,25% раствор, епидурално 3-4 мл, једном или Лидокаин, 1% раствор, епидурално 3-4 мл, једном ± Адреналин епидурално 15-20 мцг, једном (како је назначено).

Интравенозна примена лекова може изазвати вртоглавицу, метални укус у устима, тинитус, пецкање око уста. Код трудница, техника примене тест дозе не спречава увек убризгавање анестетика у лумен крвног суда. Ако код породиље која не прима бета-блокаторе, примена МА са епинефрином (15-20 мцг) током 30-60 секунди изазове повећање срчане фреквенције за 20-30/мин, катетер (игла) је у лумену крвног суда. Дијагностичка вредност овог теста није апсолутна, јер срчана фреквенција може значајно да варира током контракција. У литератури је описан развој брадикардије код породиље након интравенске примене 15 мцг епинефрина. Поред тога, доказано је да ова доза епинефрина смањује проток крви у материци (степен смањења очигледно зависи од нивоа почетне симпатикотоније) и изазива тегобе код фетуса/новорођенчета. У том смислу, раствори МА који садрже епинефрин се често користе само као тест доза.

Субарахноидна примена анестетика прати налет топлоте, утрнулост коже и слабост мишића доњих екстремитета.

Праћење виталних функција се врши сваког минута током првих 5 минута, затим сваких 5 минута током 20 минута, и на крају сваких 15 минута. Прва доза анестетика се примењује полако, у фракцијама, 2-3 мл у интервалима од 30-60 секунди док се не постигне израчуната доза: Бупивакаин, 0,25% раствор, епидурално 10-12 мл, једнократно или Лидокаин, 1% раствор, епидурално 10-12 мл, једнократно ± 1 Клонидин епидурално 50-150 мцг, према индикацији (обично у фракцијама). ЕА се наставља према једној од шема: ако се бол појави пре почетка другог периода, поново се примењује МА (10-12 мл); врши се континуирана епидурална инфузија са увођењем почетне запремине анестетика на сат, али у половини концентрације (брзина примене се прилагођава у зависности од ефикасности епидуралне анестезије током порођаја).

Када се МА комбинује са клонидином, аналгетички ефекат се јавља у року од 15 минута и траје око 3-5 сати.

Индикације за епидуралну анестезију:

• када су друге методе ублажавања бола неефикасне;
• жене у порођају са гестозом и тешком хипертензијом;
• труднице са екстрагениталном патологијом;
• жене у порођају са ДРД;
• труднице са вишеструким трудноћама и карличним положајем фетуса;
• током порођаја применом акушерских пинцета.

Предности епидуралне анестезије:

Техника је ефикасна, предвидљива, ретко изазива компликације; и пацијенткиња је у стању да сарађује са медицинским особљем; o континуирана инфузија анестетика кроз катетер одржава удобност жене током целог порођаја; а ако је царски рез неопходан, пружа адекватан ниво заштите.

Предности континуиране инфузије:

• константнији ниво аналгезије;
• нижа укупна доза локалног анестетика;
• мањи ризик од развоја токсичне реакције на њега.

Недостаци континуиране инфузије:

• додатни трошкови за инфузионе пумпе;
• потреба за разблаживањем МА;
• ризик од ненамерног вађења катетера из епидуралног простора и неодговарајуће инфузије анестетика.

Релативне контраиндикације за епидуралну анестезију:

• пацијентово одбијање ове врсте анестезије,
• анатомске и техничке тешкоће у извођењу манипулације;
• неуролошких болести.

Апсолутне контраиндикације за епидуралну анестезију:

• недостатак квалификованог анестезиолошког особља и опреме за праћење;
• присуство инфекције у подручју предложене пункције;
• лечење антикоагулансима или поремећајима крварења;
• хиповолемија (крвни притисак < 90/60 mmHg), анемија (хемоглобин < 90 g/l), препартално крварење;
• тумор на месту предложене пункције;
• волуметријски интракранијални процеси;
• изражене аномалије кичме.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Епидурална анестезија током порођаја у другој фази

У другој фази, епидуралну анестезију током порођаја треба проширити на дерматоме S2-L5. Ако епидурални катетер није инсталиран у првој фази порођаја, пункција и катетеризација епидуралног простора се врши у седећем положају. Ако је катетер инсталиран, породиља се пре примене анестетика премешта у седећи положај. По потреби се врши инфузионо оптерећење и примењује тест доза МА (3-4 мл).

Ако након 5 минута нема знакова уласка анестетика у крв или субарахноидални простор, 10-15 мл лека се примењује брзином не већом од 5 мл за 30 секунди:

Бупивакаин, 0,25% раствор, епидурал 10-15 мл, једнократна доза или Лидокаин, 1% раствор, епидурал 10-15 мл, једнократна доза.

Порођајна жена се ставља у лежећи положај са јастуком испод десне или леве задњице, крвни притисак се мери свака 2 минута током 15 минута, а затим сваких 5 минута.

Треба имати на уму да је епидурална анестезија током порођаја инвазивна процедура и да није без нежељених нуспојава и компликација. Важна компонента безбедности је свест свих чланова тима (анестезиолог, акушер и неонатолог) о могућим компликацијама епидуралне анестезије и њихова способност да спрече или благовремено отклоне ове компликације. Порођајна жена је у центру овог процеса: она је једина која даје информисани пристанак за манипулацију и стога су анестезиолог и акушер (заједнички) обавезни да јој пруже објективне информације о ризику. Пошто се било какви постпорођајни проблеми лако могу приписати епидуралној анестезији, неопходно је обавестити све учеснике у процесу (лекара и породиљу) о стварном ризику и проблемима који се временски само поклапају са њим.

Ниске дозе ацетилсалицилне киселине које узима трудница нису контраиндикација за епидуралну анестезију. Профилактичка употреба хепарина се прекида 6 сати пре епидуралне анестезије, али вредности протромбинског времена и АПТТ треба да буду нормалне. Ако је број тромбоцита већи од 100 x 103/мл, епидурална анестезија је безбедна без тестова коагулације. Ако је број тромбоцита 100 x 103 - 50 x 103/мл, неопходно је праћење хемостазе због ДИК синдрома; у случају нормалних резултата, епидурална анестезија није контраиндикована. Ако је број тромбоцита 50 x 103/мл, епидурална анестезија је контраиндикована. Поред тога, епидурална анестезија није индикована у присуству ожиљака на материци, тешког сужења карлице или џиновског фетуса (више од 5000 г). Превремена руптура мембрана није контраиндикација за епидуралну анестезију, осим ако се сумња на инфекцију.

Вагинални порођај након царског реза у доњем делу материце тренутно није контраиндикација за реуматоидни артритис (РА). Идеја да РА може да прикрије бол изазван руптуром материце дуж ожиљка сматра се неодрживом, јер се таква руптура често јавља безболно чак и без анестезије. Најпоузданији симптом руптуре материце није бол, већ промене у тонусу и природи контракција материце.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Проблеми са епидуралном анестезијом током порођаја

• тешкоћа (немогућност) катетеризације епидуралног простора јавља се у 10% случајева;
• Венепункција се јавља у приближно 3% случајева. Случајна интраваскуларна ињекција ЛА може довести до опасних компликација, укључујући нападе и срчани застој. Са могућим изузетком Доплер ехокардиографије, све методе идентификације васкуларне пункције (видети горе) често дају лажно позитивне или лажно негативне резултате. Употреба ниских концентрација ЛА и спора брзина примене повећавају вероватноћу откривања интраваскуларне ињекције пре него што се развију катастрофалне последице;
• Пункција дура матер се јавља у приближно 1% случајева. Око 20% ових компликација се не препознаје у тренутку манипулације, опасност је тотални спинални блок; ненамерни улазак игле или катетера у лумен крвног суда или субарахноидални простор је могућ чак и у случајевима када се крв или цереброспинална течност не добијају током теста аспирације;
• непотпуни блок се јавља у 1% случајева и узрокован је недовољном дозом анестетика, његовом једностраном дистрибуцијом, субдуралним уметањем катетера или присуством адхезија у епидуралном простору;
• Поновљене манипулације се изводе у приближно 5% случајева. Разлози - улазак у вену, померање катетера, непотпун блок, пункција дура матер;
• Токсичност од акутног или кумулативног предозирања ЛА је ретка када се користи бупивакаин. Рани знаци су вртоглавица и пецкање око уста. Пријављени су конвулзије и застој циркулације;
• артеријска хипотензија се развија у приближно 5% случајева, највероватнији узрок је аутономна блокада на позадини АЦЦ синдрома;
• прекомерна моторна блокада је нежељени ефекат епидуралне анестезије током порођаја, њен развој зависи од дозе анестетика;
• Развој инфекције је редак ако се поштују асептичке мере предострожности. Међутим, изоловани извештаји о епидуралним апсцесима указују на потребу за постпарталним праћењем:
• задржавање урина током порођаја је могуће чак и без употребе епидуралне анестезије;
• мучнина и повраћање нису повезани са епидуралном анестезијом;
• Бол у леђима, супротно увреженом мишљењу, није компликација епидуралне анестезије;
• Неонатални стрес није последица правилно примењене епидуралне анестезије, која побољшава проток крви кроз плаценту;
• продужени порођај/повећан ризик од оперативног порођаја. Правилно изведена епидурална анестезија не повећава ризик од оперативног порођаја. Доказано је да рана епидурална анестезија (при 3 цм дилатације грлића материце) не повећава учесталост царских резова или инструменталног порођаја;
• Неуролошке компликације су чешће узроковане акушерским разлозима. Неуролошки дефицити повезани са епидуралном анестезијом укључују компресију кичмене мождине хематомом или апсцесом (може се спонтано јавити код жена у порођају без епидуралне анестезије), оштећење кичмене мождине или живца иглом или убризганим ваздухом, неуротоксичност лекова намерно или случајно унетих у епидурални простор.

Пажљива процена стања жене пре и после епидуралне анестезије, пажљиво извођење манипулације су кључни моменти у превенцији и благовременој исправној дијагнози компликација. Одсуство или неадекватност информисаног пристанка труднице на епидуралну анестезију током порођаја су чести узроци тегоба.