Ендоскопски знаци езофагеалне дијафрагмалне херније

Хернија езофагеалног отвора дијафрагме је патолошко стање узроковано интимном лезијом мишићне подлоге дијафрагме и праћено пролазним или трајним померањем дела желуца у медијастинум.

Први пут га је описао француски хирург Амброаз Паре 1679. године и италијански анатом Моргањи 1769. године. У Русији је Н. С. Иљински 1841. године дошао до закључка да је могуће дијагностиковати болест током живота. До почетка 20. века описано је само 6 случајева, а од 1926. до 1938. године њихово откривање се повећало 32 пута, а болест је заузела 2. место после пептичког улкуса. Тренутно се хернија езофагеалног отвора дијафрагме открива рендгенским прегледом код више од 40% популације.

Узроци стварања хернија езофагеалног отвора дијафрагме

Главни разлози.

1. Системска лезија мишићног ткива. Отвор једњака формирају круре дијафрагме, оне обухватају једњак, изнад и испод њих налази се плоча везивног ткива, она се спаја са адвентицијом једњака, формирајући езофагеално-дијафрагмалну мембрану. Нормално, пречник отвора је 3,0-2,5 цм. Код старијих особа се овде накупља масно ткиво. Отвор једњака дијафрагме се шири, мембране се истежу и развија се дистрофија мишићних влакана дијафрагме.
2. Повећан интраабдоминални притисак. Ово доприноси пролапсу желуца у једњак (током затвора, трудноће, ношења тешких предмета).

Мањи узроци.

1. Скраћивање једњака. Примарно скраћивање једњака услед дисфункције кардије доводи до рефлуксног езофагитиса, што доводи до пептичке стриктуре једњака, што заузврат узрокује скраћивање једњака итд. - хернија езофагеалног отвора дијафрагме напредује.
2. Уздужне контракције једњака: могу изазвати ексцитацију вагусног нерва, што заузврат доводи до повећане уздужне контракције мишића једњака, отварања кардије - формира се кила езофагеалног отвора дијафрагме.

Главна класификација хернија езофагеалног отвора дијафрагме је класификација Акерлунда (1926). Она разликује 3 главне врсте хернија:

1. Клизна кила.
2. Параезофагеална хернија.
3. Кратак једњак.

Клизна (аксијална) кила се јавља код скоро 90% пацијената са хернијама отвора једњака. У овом случају, кардијални део желуца је померен у медијастинум.

Параезофагеална кила се јавља код приближно 5% пацијената. Карактерише је чињеница да кардија не мења свој положај, а фундус и велика кривина желуца излазе кроз проширени отвор. Хернијална кеса може да садржи и друге органе, као што је попречно дебело црево.

Кратак једњак као независна болест је редак. То је развојна аномалија и тренутно га многи специјалисти не сматрају хернијом езофагеалног отвора дијафрагме.

Ендоскопски знаци дијафрагмалне херније

1. Смањење растојања од предњих секутића до кардије.
2. Зјапање кардије или њено непотпуно затварање.
3. Пролапс желудачне слузокоже у једњак.
4. Присуство „другог улаза“ у желудац.
5. Присуство херниалне шупљине.
6. Гастроезофагеални рефлукс желудачног садржаја.
7. Знаци рефлуксног езофагитиса и гастритиса.

Смањење растојања од предњих секутића до кардије. Нормално, ово растојање је 40 цм. Розета кардије је нормално затворена, са дентном линијом (Z-линија) која се налази 2-3 цм изнад ње. Код аксијалних хернија езофагеалног отвора дијафрагме, Z-линија се одређује у торакалном делу једњака изнад дијафрагмалног отвора. Растојање до њега од секутића је скраћено. Често се прави дијагностичка грешка код кратког једњака. Важно је знати да је померена само дентална линија, док кардија остаје на месту. Розета кардије је често померена у страну код хернија.

Зјапање кардије или њено непотпуно затварање. Такође се примећује код аксијалних хернија. Нормално је кардија затворена. Зјапање кардије код хернија езофагеалног отвора дијафрагме примећује се у 10-80% случајева. Једњак се мора пажљиво прегледати на улазу, а приликом приближавања кардији, довод ваздуха се мора зауставити, иначе ће доћи до грешака. Приликом проласка ендоскопа кроз кардију, нема отпора, а нормално постоји незнатан отпор.

Пролапс желудачне слузокоже у једњак је карактеристичан ендоскопски знак аксијалне киле. Типично куполасто избочење желудачне слузокоже изнад дијафрагмалног отвора најбоље се утврђује дубоким удисајем. Желудачна слузокожа је покретна, док је слузокожа једњака фиксирана. Прегледати на улазу у мирном стању, јер када се уређај уклони, јавља се рефлекс повраћања и пролапс слузокоже може бити нормалан. Висина може порасти до 10 цм.

Присуство „другог улаза“ у желудац. Карактеристично за параезофагеалну килу. Први улаз је у пределу желудачне слузокоже, други - у пределу езофагеалног отвора дијафрагме. Дубоким дисањем, ноге дијафрагме се конвергирају и дијагностика је поједностављена.

Присуство хернијалне шупљине је карактеристичан знак параезофагеалне киле. Утврђује се само прегледом из желудачне шупљине. Налази се поред отвора једњака.

Гастроезофагеални рефлукс желудачног садржаја је јасно видљив на левој страни.

Пошто функција закључавања кардије није оштећена код параезофагеалних хернија, последња два знака нису карактеристична за ове херније и примећују се углавном код клизних хернија.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]