Корекција рефракционих аномалија ексимерласером

Под утицајем ексимер ласерског зрачења, из сопствене супстанце рожњаче се формира сочиво дате оптичке снаге.

С. Трокел и др. (1983) су показали могућност дозираног испаравања рожњаче са микронском тачношћу коришћењем ексимерског ласера.

Приоритет у спровођењу ексимер ласерских операција у сврху корекције рефракционих грешака у Русији припада офталмолошкој школи академика Свјатослава Федорова (1984), а у иностранству - Т. Зајлеру (Немачка, 1985) и Л'Есперансу (САД, 1987).

Ласерско зрачење таласне дужине од 193 nm прекида међуатомске и међумолекуларне везе у површинским слојевима рожњаче са тачношћу до десетих делова микрона. Клинички, ова појава се манифестује у слојевитом испаравању рожњаче - фотоаблацији.

Операције се изводе према индивидуалним програмима креираним на основу сложених математичких прорачуна. Конструкција и имплементација програма за промену рефракције рожњаче врши се помоћу рачунара. Операција нема негативан утицај на друге структуре ока - сочиво, стакласто тело, мрежњачу.

Сваки офталмолошки ексимер ласерски систем укључује ексимер ласер (извор ултраљубичастог зрачења), формирајући оптички систем, чија је сврха трансформација структуре ласерског зрака и његова достава на површину рожњаче; контролни рачунар, оперативни микроскоп, хируршку столицу и операциони сто за пацијента.

У зависности од типа система за формирање, који одређује могућности и карактеристике технологије испаравања рожњаче, све инсталације се деле на хомогене (дијафрагма и маска), скенирајуће, полускенирајуће и просторне. Дакле, када се користи принцип ласерске дијафрагме, зрачење удара у дијафрагму или систем дијафрагми у широком снопу, постепено се отварајући или затварајући са сваким новим импулсом. У овом случају, у центру рожњаче испарава дебљи слој ткива него на њеним ивицама, због чега она постаје мање конвексна и преламање се смањује. У другим инсталацијама, зрачење удара у рожњачу кроз посебну маску неравномерне дебљине. Кроз тањи слој у центру, испаравање се одвија брже него на периферији.

У системима за скенирање, површина рожњаче се третира ласерским снопом малог пречника - технологија „летеће тачке“, а сноп се креће дуж такве путање да се на површини рожњаче формира сочиво дате оптичке снаге.

Систем „Профил“ који је развио С. Н. Федоров је просторни тип ласера. Основна идеја просторне расподеле ласерске енергије у систему „Профил-500“ је да зрачење погађа рожњачу широким снопом са Гаусовим, односно параболичким, профилом расподеле ласерске енергије. Као резултат тога, у истој јединици времена, на местима где је примењена енергија веће густине, ткиво испарава на већу дубину, а на местима где је густина енергије била мања, на мању дубину.

Главне рефрактивне ексимер ласерске операције су фоторефрактивна кератектомија (ПРК) и ласерска интрастромална кератомилеуза (ЛАСИК).

Индикације за рефрактивне ексимер ласерске операције су првенствено нетолеранција на контактну и наочарску корекцију, миопија, хиперопија и астигматизам различитог степена тежине, као и професионалне и друштвене потребе пацијената старости најмање 18 година.

Контраиндикације за фоторефрактивну кератектомију укључују глауком, стања мрежњаче која претходе одвајању или одвајању, хронични увеитис, туморе ока, кератоконус, смањену осетљивост рожњаче, синдром сувог ока, дијабетичку ретинопатију, ектопију зеница, тешке алергијске статусе, аутоимуне патологије и колагенозе, тешке соматске и менталне болести. У присуству катаракте, фоторефрактивна кератектомија је неприкладна, јер се одмах након екстракције катаракте рефракција ока може кориговати вештачким сочивом.

Фоторефрактивна кератектомија се изводи амбулантно под локалном анестезијом. Техника извођења операције на страним инсталацијама обухвата две фазе: уклањање епитела и испаравање строме рожњаче. У првој фази, скарификација епитела у централној зони рожњаче се врши механички, хемијски или ласером. Трајање ове фазе операције зависи од врсте ласера и може варирати од 20 секунди до неколико минута, након чега се врши испаравање строме рожњаче.

Током првог дана могу се јавити синдром бола, лакримација и фотофобија. Од првог дана након операције, пацијенту се прописују инстилације раствора антибиотика до потпуне епителизације рожњаче (48-72 сата). Затим се спроводи курс кортикостероидне терапије према шеми која траје 1-2 месеца. Да би се спречила стероидна хипертензија, бета-блокатори се користе истовремено 1-2 пута дневно.

Описана технологија омогућава ефикасну и безбедну корекцију миопије до 6,0 D и астигматизма до 2,5-3,0 D. Технологија извођења фоторефрактивне кератектомије трансепителним приступом (без претходне скарификације епитела) на домаћој инсталацији „Профил-500“ омогућава тренутну корекцију миопије до 16,0 D у комбинацији са сложеним миопичним астигматизмом до 5,0 D без икаквих додатних интервенција.

Пацијенти са хиперопијом и хиперопичним астигматизмом ређе се подвргавају фоторефрактивној кератектомији, што се објашњава потребом за деепителизацијом великог подручја рожњаче и, сходно томе, њеним дугим зарастањем (до 7-10 дана). Код хиперопије веће од 4,0 D, обично се изводи ЛАСИК операција.

Промена рефракције зависи од дебљине испарене рожњаче. Преостала дебљина рожњаче у зони проређивања не би требало да буде мања од 250-300 μм како би се спречила постоперативна деформација рожњаче. Стога је граница могућности методе одређена почетном дебљином рожњаче.

Ране постоперативне компликације фоторефрактивне кератектомије укључују дуготрајну (више од 7 дана) незарастајућу ерозију рожњаче; постоперативни кератитис (дистрофични, инфективни); тешку епителиопатију праћену едемом и рекурентним ерозијама; грубе субепителне непрозирности унутар целе зоне испаравања рожњаче.

Касне постоперативне компликације укључују субепителни замућења рожњаче; прекомерну корекцију; миопизацију; ирегуларни астигматизам; синдром сувог ока.

Формирање субепителних замућења обично је повезано са великом запремином испаравања рожњаче са високим степенима корективних рефракционих грешака. По правилу, због спровођења ресорпционе терапије, могуће је постићи потпуни нестанак или значајну регресију замућења. У случајевима развоја перзистентних иреверзибилних замућења рожњаче, може се извршити поновљена фоторефрактивна кератектомија.

ЛАСИК операција је комбинација хируршког и ласерског третмана. Састоји се од три фазе: формирање површинског рожњачног режња (валвуле) на дршци помоћу микрокератома; ласерско испаравање дубоких слојева рожњаче испод режња; враћање валвуле на првобитно место.

Благи болни осећаји („тачка“ у оку) се обично примећују у прва 3-4 сата након операције. Сузење обично престаје након 1,5-2 сата. Терапија лековима је ограничена на инстилације антибиотика и стероида током 14 дана након интервенције.

У случајевима корекције миопије извођењем „LASIK“ операције, максимални рефрактивни ефекат је одређен анатомским карактеристикама рожњаче пацијента. Дакле, с обзиром на то да је дебљина вентила обично 150-160 μm, а преостала дебљина рожњаче у центру након ласерске аблације не би требало да буде мања од 250-270 μm, максимална могућа корекција миопије „LASIK“ операцијом у просеку не прелази 15,0-17,0 диоптрија.

„LASIK“ се сматра операцијом са прилично високо предвидљивим резултатима у случајевима благе до умерене миопије. У више од 80% случајева, постоперативни рефракциони резултат је унутар 0,5 D од планираног. Оштрина вида од 1,0 се примећује у просеку код 50% пацијената са миопијом до 6,0 D, а оштрина вида од 0,5 и више - код 90%. Стабилизација рефракционог резултата, по правилу, настаје 3 месеца након „LASIK“ операције. У случајевима високог степена миопије (више од 10,0 D), у 10% случајева постоји потреба за поновљеним операцијама ради даље корекције резидуалне миопије, које се обично изводе у року од 3 до 6 месеци. Приликом поновљених операција, рожњачни режњев се подиже без поновног сечења микрокератомом.

Приликом корекције хиперметропије, рефракциони резултат унутар 0,5 D од планиране вредности може се постићи само код 60% пацијената. Оштрина вида од 1,0 може се постићи само код 35-37% пацијената, оштрина вида од 0,5 и више је забележена код 80%. Постигнути ефекат код 75% пацијената остаје непромењен. Учесталост компликација током LASIK операције креће се од 1 до 5%, при чему се компликације најчешће јављају у фази формирања рожњачног режња.

Сасвим је очигледно да ће технички напредак у блиској будућности довести до појаве и широке клиничке употребе у медицини, посебно офталмологији, ласера нове генерације, који ће омогућити бесконтактне и неотварање рефрактивних операција. Ласерска енергија, фокусирана у једној тачки, може уништити интермолекуларне везе и испарити ткиво рожњаче на датој дубини. Дакле, употреба фемтосекундних система већ сада омогућава корекцију облика рожњаче без оштећења њене површине. Ексимер ласерска рефрактивна хирургија је једна од најдинамичније развијајућих високотехнолошких области у офталмологији.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]