Дубока венска тромбоза и плућна емболија код пацијената са раком

ПЕ је затварање лумена главног трупа или грана плућне артерије емболусом (тромбом), што доводи до наглог смањења протока крви у плућима.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Епидемиологија

Постоперативна тромбоемболија код пацијената са раком развија се 5 пута чешће него код општих хируршких пацијената.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Узроци дубоке венске тромбозе

Хируршке интервенције код пацијената оболелих од рака изазивају стварање тромба без обзира на локацију тумора и обим операције. Препоручљивост спречавања дубоке венске тромбозе код пацијената који се подвргавају хируршком лечењу сада је доказана.

Вероватноћа венске тромбозе зависи од нозолошких облика тумора. Код пацијената са раком плућа, тромбоза се открива у 28% случајева, код рака желуца, дебелог црева и панкреаса њихова учесталост је 17, 16 и 18%, респективно. Код рака простате, рака материце и рака јајника, венска тромбоза се примећује у 7% случајева. Постоперативна тромбоза дубоких вена доњих екстремитета и карлице открива се код 60-70% оперисаних пацијената, а у 70% случајева тромбоза је асимптоматска.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Симптоми дубоке венске тромбозе и ПЕ

Код дубоке венске тромбозе, након операције, открива се повећани оток удова, стезање током палпације мишића потколенице и бол дуж захваћених вена, међутим, могућ је и асимптоматски ток.

Клинички, на ПЕ треба посумњати у случају изненадне појаве кратког даха, бола у грудима, хипоксемије, тахикардије и смањеног крвног притиска до шока. ПЕ се карактерише као тешка у присуству артеријске хипотензије или умереног шока (са ултразвучним знацима смањене контрактилности десне коморе) и нетешка.

Класификација

Дубока венска тромбоза се класификује као проксимална (изнад поплитеалне јаме) и дистална (испод поплитеалне јаме).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Дијагностика

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Лабораторијска истраживања

Одређивање нивоа О-димера у крви. Студије су показале да се код пацијената са плућном емболијом садржај Д-димера повећава 10-15 пута у поређењу са пацијентима без тромботичних компликација. Највећа концентрација Д-димера (12-15 μг/мл) примећује се код пацијената са масивном тромбоемболијом, код пацијената са тромбозом ниво Д-димера је 3,8-6,5 μг/мл.

Инструментално истраживање

Рендгенски снимак грудног коша, ЕКГ и ехокардиографија су од мале користи код ПЕ.

Ултразвучна доплерографија крвних судова доњих екстремитета се изводи једном на свака 3-4 дана након операције код пацијената са хроничном венском инсуфицијенцијом. Метода има просечну осетљивост, посебно код дисталне дубоке венске тромбозе (30-50%).

Вентилационо-перфузиона сцинтиграфија плућа је неинвазивна, прилично информативна (90%) метода за дијагностиковање плућне емболије.

Ултразвук вена доњих екстремитета се изводи у преоперативном периоду у следећим случајевима:

• оток потколенице или целог доњег екстремитета,
• бол у мишићима потколенице при ходању,
• присуство проширених вена,
• бол при палпацији васкуларног снопа доњих екстремитета,
• Историја плућне емболије и дубоке венске тромбозе,
• гојазност,
• циркулаторна инсуфицијенција.

Лечење

Лечење без лекова

Ако се открије дубока венска тромбоза, индицирано је уметање кава филтера пре операције.

Лечење лековима

Антитромботичка и тромболитичка терапија су индиковане као лечење лековима.

Антитромботичка терапија је основа патогенетске фармакотерапије дубоке венске тромбозе, која смањује њене последице, спречава даљу прогресију и развој компликација. Индиковано је прописивање директних и индиректних антикоагуланса.

Нефракционирани хепарин (НФХ) или нискомолекуларни хепарин (НМХ) се прописују као антикоагуланси директног дејства.

• Нефракциони хепарин (НФХ) се прописује за лечење венске тромбозе у почетној дози од 5.000 јединица интравенозно или субкутано, накнадне примене се спроводе интравенозно кап по кап до 30.000 јединица дневно, доза лека се контролише углавном одређивањем АЧТТ-а. Код некомпликоване венске тромбозе, терапија НФХ се наставља 5 дана. Употреба лека током 10-14 дана код пацијената са дубоком венском тромбозом и плућном емболијом (ПЕ) постала је уобичајена у клиничкој пракси у Сједињеним Државама. У европским земљама, трајање терапије натријум хепарином је краће и износи 4-5 дана. У Русији се препоручује примена натријум хепарина најмање 7 дана према следећој шеми: НФХ интравенозно као болус од 3.000-5.000 јединица, затим субкутано по 250 јединица/кг, 2 пута дневно, укупно 5-7 дана. Доза лека се бира на следећи начин: НФХ интравенозно болусом од 80 У/кг, затим интравенозно инфузијом од 18 У/кг (х), али не мање од 1250 У/х, 5-7 дана. Лек се мора дозирати тако да АПТТ буде 1,5-2,5 пута већи од своје нормалне вредности за лабораторију дате медицинске установе. Током периода избора дозе, АПТТ се одређује сваких 6 сати, при стабилним терапијским вредностима индикатора - једном дневно. Треба узети у обзир да је потреба за хепарином већа у првих неколико дана након појаве тромбозе.
• Употреба НМХ не захтева лабораторијско праћење, међутим, у лечењу тешке ПЕ, предност треба дати нефракционисаном хепарин хепарину (НФХ), пошто ефикасност НМХ није у потпуности проучена. Лекови НМХ далтепарин натријум, надропарин калцијум, еноксапарин натријум. Далтепарин натријум се примењује поткожно у абдомен у дози од 200 анти-Ха ИЈ/кг, максимално 18.000 анти-Ха ИЈ једном дневно, са повећаним ризиком од крварења при 100 анти-Ха ИЈ/кг 2 пута дневно, 5-7 дана. Надропарин калцијум поткожно у абдомен у дози од 86 анти-Xa IU/кг 2 пута дневно или 171 анти-Xa IU/кг, максимално 17.100 анти-Xa IU једном дневно, 5-7 дана. Еноксапарин натријум поткожно у абдомен у дози од 150 анти-Xa IU/кг (1,5 мг/кг, максимално 180 мг) једном дневно или 100 анти-Xa IU/кг (1 мг/кг) 2 пута дневно, 5-7 дана.
• Индиректни антикоагуланси се широко користе у лечењу дубоке венске тромбозе и плућне емболије. По правилу, лекови се прописују након стабилизације процеса хепаринима и истовремено са почетком терапије хепарином или у наредним данима, доза се бира на основу нивоа INR-а, чије су циљне вредности 2,0-3,0. Предност се даје индиректним антикоагулансима кумаринске серије (варфарин, аценокумарол) због њихових бољих фармакокинетичких својстава и предвидљивијег антикоагулантног ефекта. Аценокумарол се прописује орално у дози од 2-4 мг дневно (почетна доза), а доза одржавања се бира индивидуално под контролом INR-а. Варфарин се узима орално у дози од 2,5-5,0 мг/дан (почетна доза), доза одржавања се бира слично. Хепарини се прекидају најраније 4 дана након почетка узимања индиректних антикоагуланса и само ако се терапијске вредности INR-а одржавају два узастопна дана. Трајање употребе индиректних антикоагуланса је најмање 3-6 месеци.

Тромболитичка терапија

Тренутно не постоје јасни докази о предности тромболитичке терапије у односу на натријум хепарин. Тромболитичка терапија за дубоку венску тромбозу је практично немогућа због изузетно високог ризика од хеморагичних компликација у непосредном постоперативном периоду. Такав ризик је оправдан само у случајевима претње по живот пацијента услед масивне ПЕ. Тромболитички лекови су индиковани пацијентима са тешком ПЕ и артеријском хипотензијом, шоком, рефракторном хипоксемијом или инсуфицијенцијом десне коморе. Тромболитичка терапија убрзава процес обнављања проходности зачепљене плућне артерије, смањујући тежину плућне хипертензије и посттерећења на десну комору у поређењу са дејством натријум хепарина. Међутим, не постоје убедљиви докази да брзо побољшање хемодинамских параметара побољшава клиничке исходе код тешке ПЕ. Остаје нејасно да ли је већи ризик од хеморагичних компликација оправдан. Период ефикасне употребе тромболитичке терапије је 14 секунди након појаве њених симптома. Стрептокиназа и урокиназа се користе као монотерапија. Алтеплаза се примењује у комбинацији са натријум хепарином и може се примењивати (или наставити) након што је тромболиза завршена и протромбинско време или APTT је мање од двоструке нормалне вредности. Примењује се један од следећих лекова:

• алтеплаза интравенозно инфузијом од 100 мг током 2 сата,
• стрептокиназа интравенозно инфузијом од 250.000 јединица током 30 минута, затим брзином од 100.000 јединица/х током 24 сата,
• Урокиназа интравенозно инфузијом у дози од 4400 ИУ/кг х током 10 минута, затим брзином од 4400 ИУ/кг х током 12-24 сата.

Хируршко лечење

У специјализованим одељењима васкуларне хирургије, тромбектомија се изводи у случајевима сегментне тромбозе феморалних, илијачних и доње шупље вене. Радикална природа интервенције на главним венама елиминише ризик од масивне плућне емболије и побољшава дугорочну прогнозу венске тромбозе.

Истовремено, тежина стања пацијента, због природе и обима примарне хируршке интервенције и пратећих болести, омогућава прибегавање овој процедури у веома ограниченом броју случајева. Зато појава тромба у фемуру, илијаку или доњој шупљој вени приморава, поред антикоагулантне терапије, да се прибегне делимичној оклузији доње шупље вене. Метода избора код постоперативног контингента пацијената је имплантација кава филтера. Ако је ова интервенција немогућа код пацијената којима је заказана абдоминална операција, може се започети пликацијом доње шупље вене механичким шавом.

Превенција

Да би се утврдиле индикације за употребу превентивних мера, хируршки пацијенти су подељени у ризичне групе. Према материјалима 6. консензусне конференције о антитромботској терапији Америчког колеџа торакалних хирурга (2001), пацијенти оболели од рака имају највећи ризик од развоја тромбоемболијских компликација. У одсуству профилаксе након операције, тромбоза се развија код 40-50% пацијената оболелих од рака, од којих 10-20% има проксималну тромбозу, која је у 4-10% случајева компликована плућном емболијом, фаталном у 0,2-5% случајева. Превенција тромботичних компликација је неопходна у свим фазама хируршког лечења.

Да би се спречила постоперативна дубока венска тромбоза (ДВТ), користе се различита физичка (механичка) и фармаколошка средства:

• Механичка средства убрзавају венски проток крви, што спречава стагнацију крви у венама доњих екстремитета и стварање тромба; то укључује „педал за стопало“, еластичну и интермитентну компресију.
• Еластична компресија доњих екстремитета посебним еластичним докољеницама или чарапама.
• Интермитентна пнеуматска компресија ногу помоћу посебног компресора и манжетни.
• „Педала за стопало“ омогућава пасивну контракцију мишића телади током и након операције.
• Фармаколошки агенси одржавају АПТТ између ињекција на нивоу који 1,5 пута прелази вредност АПТТ за лабораторију дате медицинске установе. За превенцију хируршке тромбозе индиковани су антикоагуланси, антибиотици и лекови који делују на тромбоцитну везу хемостазе.

Директни антикоагуланси се прописују пре операције и настављају да се примењују у непосредном постоперативном периоду (7-14 дана), међутим, у случају компликованог тока, може бити потребна дужа фармакотерапија (најмање 1 месец). Натријум хепарин се не прописује у преоперативном и раном постоперативном периоду код операција рака једњака, тумора хепатопанкреатодуоденалне зоне и ректалне екстирпације са преоперативним зрачењем итд. Превентивна терапија хепаринима пре операције се не користи код пацијената са очекиваним масивним губитком крви током операције или опсежном хируршком површином и обилним секретом из повређених ткива. Употреба натријум хепарина у ниским дозама смањује ризик од постоперативне дубоке венске тромбозе за приближно 2/3, а плућне емболије - за 2 пута.

• Хепарин натријум субкутано 5000 јединица 2 сата пре операције, затим 2-3 пута дневно, у постоперативном периоду доза се прилагођава у зависности од АПТТ-а.
• Далтепарин натријум субкутано у дози од 2500 анти-Кса међународних јединица (ИЈ) 12 сати пре операције и 12 сати после ње, или 5000 анти-Кса ИЈ 12 сати пре, затим 5000 анти-Кса ИЈ једном дневно.
• Надропарин калцијум субкутано у дози од 38 анти-Кса ИУ 12 сати пре операције, 12 сати после ње, а затим 57 анти-Кса ИУ једном дневно.
• Еноксапарин натријум субкутано 4000 анти-Кса ИУ 40 мг 12 сати пре операције, затим једном дневно.
• Ацетилсалицилна киселина није лек избора за превенцију дубоке венске тромбозе, али постоје поуздани подаци да употреба лека током 2 недеље након операције смањује учесталост дубоке венске тромбозе са 34 на 25%.
• Декстран је глукозни полимер који смањује вискозност крви и има антитромбоцитни ефекат.
• Инфузије реополиглукина 400 мл дневно са пентоксифилином током 5-7 дана након операције или другим средствима која утичу на тромбоцитну везу хемостазе (клопидогрел, дипиридамол, итд.) код пацијената назначених нозолошких група су ефикасне у комбинацији са механичким средствима.

У случају погоршања површинске тромбозе проширених вена, пре операције је назначен курс антибактеријске и антикоагулантне терапије.

Прогноза

У одсуству лечења, морталитет од ПЕ достиже 25-30%, уз прописивање антикоагуланса смањује се на 8%, ризик од рекурентне тромбоемболије је највећи у првих 4-6 недеља. ПЕ може довести до смрти од шока и тешке респираторне инсуфицијенције. Удаљене последице су хронична плућна хипертензија и респираторна инсуфицијенција.

[ 36 ], [ 37 ]