Тромбоза стента

Стент, као и свако страно тело у контакту са крвљу, може изазвати тромбозу на месту имплантације. Површина стента има способност да „привуче“ тромбоците, али након кратког временског периода, метална површина је прекривена преципитационим протеинима, што донекле смањује ризик од тромбозе стента. Након 2-4 недеље након имплантације HTIC-а и неколико месеци након имплантације DES-а, протеински филм је прекривен неоинтимом, што драматично смањује ризик од тромбозе стента.

Временске карактеристике тромбозе стента

Врста тромбозе	Време развоја
Љуто	0 24 сата
Субакутно	24 сата - 30 дана
Касно	30 дана 1 година
Веома касно	После 1 године или више

[ 1 ], [ 2 ]

Узроци тромбозе стента

Фактори ризика за акутну тромбозу стента су стентирање код акутног инфаркта миокарда, интервенције на венским бајпас графтовима, неузимање АСА, клопидогрела дан пре процедуре, као и неадекватна коагулација током перкутанне коронарне интервенције (PCI) и перзистенција резидуалне дисекције. Главни фактори ризика за субакутну тромбозу стента су: перзистенција резидуалне дисекције, тромба, протрузија ткива кроз ћелије стента у лумен крвног суда, стентирање великих и компликованих лезија, као и недовољно постављање стента и прекид употребе антитромбоцитних средстава.

Ризик од тромбозе стента је повећан код пацијената са АКС и дијабетес мелитусом типа 2. Код пацијената са АКС, најважнији фактори ризика за тромбозу стента су тежина коронарне артеријске болести, низак ниво хемоглобина, мали пречник имплантираног стента и одсуство тиенопиридина пре процедуре.

Међу свим тромбозама стента, субакутне (41%) и акутне тромбозе стента (32%) су најчешће, при чему касне и веома касне тромбозе стента чине око 26% свих случајева. За разлику од касних тромбоза, инциденца акутних и субакутних тромбоза стента је слична код ЛЕС и ДЕС. У најмање једној студији, стентови који испуштају хепарин смањили су инциденцу акутних тромбоза стента у поређењу са конвенционалним ЛЕС.

У раним студијама, у којима је препоручена употреба АСА, дипиридамола и варфарина након стентирања, инциденца тромбозе стента достигла је 20%, са честим развојем крварења. Касније је показано да се у већини случајева акутна тромбоза стента јавља због недовољног распоређивања стента, што је подстакло рутинску употребу високог притиска током стентирања. Поред тога, доказана је ефикасност четворонедељног курса двоструке антитромбоцитарне терапије (АСА + тиклопидин) након стентирања. Све ове мере омогућиле су смањење инциденце акутне и субакутне тромбозе стента на мање од 1%. Просечно време појаве субакутне тромбозе стента смањено је са 6 на 1-2 дана. Истовремено, искључивање варфарина из обавезног режима профилаксе тромбозе стента смањило је инциденцу хеморагичних компликација. Након тога, тиклопидин је готово универзално замењен клопидогрелом, јер се са истом ефикасношћу карактерише мањом инциденцом нежељених догађаја.

Упркос смањењу инциденце, тромбоза стента остаје једна од најопаснијих компликација стентирања. По правилу, манифестује се као тежак напад ангине праћен елевацијом ST сегмента. У STRESS студији, морталитет код субакутне тромбозе стента био је 20%, а у преосталих 80% случајева развио се Q-IM или хитна CABG. У најновијим регистрима, укупна 30-дневна смртност и стопа IM остају високи - на 15 и 78%, респективно. У OPTIMIST студији, морталитет чак и током PCI за тромбозу стента био је 12% након 30 дана и 17% након 6 месеци. Врста стента са којим се развила тромбоза не утиче на краткорочни и дугорочни морталитет. Неповољни фактори који погоршавају 6-месечну прогнозу код таквих пацијената укључују недостатак обнављања оптималног протока крви, имплантацију другог стента након почетне тромбозе стента, тросудну болест и присуство 2 или више преклапајућих стентова.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Лечење тромбозе стента

Тромбоза стента је хитна ситуација која угрожава живот. Поступак избора је примарна ангиопластика, чија је сврха механичка реканализација тромбозираног стента. Обнављање антеградног протока крви се постиже у просеку у 90% случајева, али се оптималан резултат примећује само у 64% случајева. Оптималан резултат је ретко постигнут у случају ЛАД лезије, развоја ЦГС-а, вишесудне лезије, као и у случају дисталне емболизације тромботичних маса. Током поступка препоручује се употреба блокатора IIb/IIIa рецептора, посебно код пацијената са високим ризиком: хиперкоагулација, тромбоцитоза, имплантација дугих стентова, бифуркациона лезија, мали пречник крвног суда, присуство резидуалне дисекције, феномен без рефлоуа. У већини случајева, балонска ангиопластика је довољна, ако је могуће уз употребу уређаја за аспирацију тромба. Поновљено стентирање треба изводити само у случају значајне резидуалне дисекције. Према регистру OPTIMIST, имплантација стента је потребна у просеку у 45% случајева. Ако се PCI не може извршити, користи се TLT.

Укупна стопа рекурентне тромбозе стента (ХТ) у наредних 6 месеци је висока, приближно 16,2% (са стопама доказане, вероватне и могуће ХТ 6,7, 5,7 и 3,8%, респективно, према ARC класификацији). Просечно време до рекурентне ХТ је 45 дана (распон, 2–175 дана). Врста стента не утиче на стопу рекурентне ХТ. У случају рекурентне имплантације стента током хитне PCI, ризик од рекурентне ХТ се повећава 4 пута. Лечење рекурентне тромбозе стента је идентично примарном лечењу. У случају недовољне агрегације тромбоцита током узимања стандардне двоструке антитромбоцитарне терапије (<50% од нормале), дозу клопидогрела треба повећати на 150 мг/дан.

Дакле, могу се извући следећи закључци у вези са тромбозом стента:

• Укупна инциденца тромбозе стента је приближно 1,5%.
• У зависности од времена настанка након PCI, разликују се акутна, субакутна, касна и веома касна TS.
• Најчешћи су акутна и субакутна СТ. Након имплантације ЛЕС-а, касна СТ се јавља веома ретко, типичнија је за ДЕС.
• ТС се манифестује тешким нападом ангине, праћеним исхемијском динамиком на ЕКГ-у (обично са елевацијом СТ сегмента).
• Метода избора за лечење стента СТ је примарна ангиопластика, чија је сврха механичка реканализација тромбозираног стента. Ако се PCI не може извршити, изводи се TLT.
• Код перкутанне интервенције коронарних артерија (PCI) за стенозни стеноз (TS), други стент се имплантира само у случајевима значајне резидуалне дисекције. Током процедуре се препоручује употреба блокатора IIb/IIIa рецептора.
• Стопа рецидива СТ је висока (око 16%) и не зависи од врсте стента.
• Главне мере за спречавање тромбозе стента су обезбеђивање потпуног постављања стента и придржавање времена двоструке антитромбоцитарне терапије.