Дисциркулаторна енцефалопатија - Симптоми

Симптоми цереброваскуларне инсуфицијенције

Главни симптоми дисциркулаторне енцефалопатије су: поремећаји у емоционалној сфери, полиморфни поремећаји кретања, погоршање памћења и способности учења, што постепено доводи до маладаптације пацијената. Клиничке карактеристике хроничне церебралне исхемије су прогресиван ток, стадијум, синдромалност.

У домаћој неурологији, дуго времена, почетне манифестације церебралне циркулаторне инсуфицијенције приписиване су хроничној церебралној циркулаторној инсуфицијенцији заједно са дисциркулаторном енцефалопатијом. Тренутно се сматра неоснованим издвајање синдрома као „почетне манифестације инсуфицијенције церебралне циркулације“, с обзиром на неспецифичност представљених тегоба астеничне природе и честу прекомерну дијагнозу васкуларне генезе ових манифестација. Присуство главобоље, вртоглавице (несистемске), губитка памћења, поремећаја сна, буке у глави, зујања у ушима, замућеног вида, опште слабости, повећаног умора, смањених перформанси и емоционалне лабилности поред хроничне церебралне циркулаторне инсуфицијенције може указивати на друге болести и стања. Поред тога, ове субјективне сензације понекад једноставно обавештавају тело о умору. Ако се васкуларна генеза астеничног синдрома потврди додатним методама истраживања и идентификују се фокални неуролошки симптоми, поставља се дијагноза „дисциркулаторне енцефалопатије“.

Треба напоменути да постоји обрнута веза између присуства тегоба, посебно оних које одражавају способност обављања когнитивне активности (памћење, пажња), и степена тежине хроничне церебралне циркулаторне инсуфицијенције: што више когнитивних (когнитивних) функција пати, то је мање тегоба. Дакле, субјективне манифестације у облику тегоба не могу одражавати ни тежину ни природу процеса.

Когнитивни поремећаји, који се откривају већ у стадијуму I и прогресивно се повећавају ка стадијуму III, недавно су препознати као језгро клиничке слике дисциркулаторне енцефалопатије. Паралелно се развијају емоционални поремећаји (емоционална лабилност, инерција, недостатак емоционалног одговора, губитак интересовања), различити моторички поремећаји (од програмирања и контроле до извршавања како сложених неокинетичких, виших аутоматизованих, тако и једноставних рефлексних покрета).

Фазе цереброваскуларне инсуфицијенције

Дисциркулаторна енцефалопатија се обично дели на 3 фазе.

• У I фази, горе наведене тегобе су комбиноване са дифузним микрофокалним неуролошким симптомима у облику анизорефлексије, инсуфицијенције конвергенције и благих рефлекса оралног аутоматизма. Могуће су благе промене хода (смањена дужина корака, споро ходање), смањена стабилност и несигурност при извођењу тестова координације. Често се примећују емоционални и лични поремећаји (раздражљивост, емоционална лабилност, анксиозне и депресивне особине). Већ у овој фази јављају се благи когнитивни поремећаји неуродинамичког типа: успоравање и инерција интелектуалне активности, исцрпљеност, флуктуације пажње и смањење обима радне меморије. Пацијенти се носе са неуропсихолошким тестовима и радом који не захтевају узимање у обзир времена извршења. Виталне функције пацијената нису ограничене.
• II стадијум карактерише повећање неуролошких симптома са могућим формирањем благог, али доминантног синдрома. Откривају се појединачни екстрапирамидални поремећаји, непотпуни псеудобулбарни синдром, атаксија и дисфункција кранијалних нерава централног типа (прозо- и глосопареза). Тегобе постају мање изражене и мање значајне за пацијента. Емоционални поремећаји се погоршавају. Когнитивна дисфункција се повећава у умереном степену, неуродинамички поремећаји се допуњују дисрегулаторним (фронтално-субкортикални синдром). Способност планирања и контроле сопствених поступака се погоршава. Обављање задатака који нису ограничени временским оквирима је нарушено, али је способност компензације очувана (препознавање и способност коришћења наговештаја су очувани). У овој фази могу се појавити знаци смањене професионалне и социјалне адаптације.
• Трећи стадијум се манифестује присуством неколико неуролошких синдрома. Развијају се груби поремећаји хода и равнотеже са честим падовима, изражени церебеларни поремећаји, Паркинсонов синдром и уринарна инконтиненција. Смањује се критика сопственог стања, услед чега се смањује и број тегоба. Изражени поремећаји личности и понашања могу се јавити у облику дезинхибиције, експлозивности, психотичних поремећаја и апатичко-абуличног синдрома. Неуродинамичким и дисрегулаторним когнитивним синдромима придружују се оперативни поремећаји (дефекти памћења, говора, праксе, мишљења и визуелно-просторне функције). Когнитивни поремећаји често достижу ниво деменције, када се маладаптација манифестује не само у друштвеним и професионалним активностима, већ и у свакодневном животу. Пацијенти су онеспособљени, а у неким случајевима постепено губе способност да се брину о себи.

Неуролошки синдроми код цереброваскуларне инсуфицијенције

Најчешћи синдроми идентификовани код хроничне церебралне циркулаторне инсуфицијенције су вестибулоцеребеларни, пирамидални, амиостатски, псеудобулбарни, психооргански и њихове комбинације. Понекад се цефалгични синдром издваја посебно. Сви синдроми карактеристични за дисциркулаторну енцефалопатију заснивају се на прекиду веза услед дифузног аноксично-исхемијског оштећења беле масе.

Код вестибулоцеребеларног (или вестибулоатаксичног) синдрома, субјективне тегобе на вртоглавицу и нестабилност при ходању комбиноване су са нистагмусом и поремећајима координације. Поремећаји могу бити узроковани и церебеларно-можданом дисфункцијом услед циркулаторне инсуфицијенције у вертебрално-базиларном систему и дисконекцијом фронтално-можданих путева са дифузним оштећењем беле масе можданих хемисфера услед поремећеног церебралног протока крви у систему унутрашње каротидне артерије. Могућа је и исхемијска неуропатија вестибулокохлеарног нерва. Дакле, атаксија код овог синдрома може бити 3 типа: церебеларна, вестибуларна, фронтална. Потоња се назива и апраксија хода, када пацијент губи локомоционе вештине у одсуству парезе, координације, вестибуларних поремећаја, сензорних поремећаја.

Пирамидални синдром код цереброваскуларне инсуфицијенције карактерише се високим тетивним и позитивним патолошким рефлексима, често асиметричним. Пареза није изражена или је одсутна. Њихово присуство указује на претходни мождани удар.

Паркинсонов синдром у контексту дисциркулаторне енцефалопатије представљен је спорим покретима, хипомимијом, благом ригидношћу мишића, чешће у ногама, са феноменом „контраакције“, када се отпор мишића нехотично повећава при извођењу пасивних покрета. Тремор је обично одсутан. Поремећаји хода карактеришу се успоравањем брзине ходања, смањењем величине корака (микробазија), „клизећим“ кораком који се вуку, малим и брзим гажењем у месту (пре почетка ходања и при окретању). Тешкоће у окретању при ходању манифестују се не само гажењем у месту, већ и окретањем целог тела са кршењем одржавања равнотеже, што може бити праћено падом. Падови код ових пацијената настају са феноменима пропулзије, ретропулзије, латеропулзије, а могу претходити и ходању због кршења иницијације локомоције (симптом „заглављених ногу“). Ако се испред пацијента налази препрека (уска врата, узак пролаз), тежиште се помера напред, у смеру кретања, а ноге гаже у месту, што може изазвати пад.

Појава васкуларног паркинсонског синдрома код хроничне церебралне циркулаторне инсуфицијенције узрокована је оштећењем не субкортикалних ганглија, већ кортикостриаталних и кортикостеалних веза, стога лечење лековима који садрже леводопу не доноси значајно побољшање код ове групе пацијената.

Треба нагласити да се код хроничне церебралне циркулаторне инсуфицијенције, моторички поремећаји манифестују првенствено као поремећаји хода и равнотеже. Генеза ових поремећаја је комбинована, узрокована оштећењем пирамидалног, екстрапирамидалног и церебеларног система. Не најмање важан је поремећај функционисања сложених система моторичке контроле, које обезбеђује фронтални кортекс и његове везе са субкортикалним и матичним структурама. Када је моторичка контрола оштећена, развијају се синдроми дисбазије и астазије (субкортикални, фронтални, фронтално-субкортикални), иначе се могу назвати апраксија ходања и одржавања усправног држања. Ове синдроме прате честе епизоде изненадних падова.

Псеудобулбарни синдром, чија је морфолошка основа билатерално оштећење кортиконуклеарних трактова, јавља се прилично често код хроничне церебралне циркулаторне инсуфицијенције. Његове манифестације код дисциркулаторне енцефалопатије не разликују се од оних код других етиологија: јављају се дизартрија, дисфагија, дисфонија, епизоде присилног плача или смеха, а рефлекси оралног аутоматизма се јављају и постепено повећавају. Фарингеални и палатински рефлекси су очувани, па чак и високи; језик је без атрофичних промена и фибриларних трзаја, што омогућава разликовање псеудобулбарног синдрома од булбарног синдрома, узрокованог оштећењем продужене мождине и/или кранијалних живаца који из ње излазе, а клинички се манифестује истом тријадом симптома (дизартрија, дисфагија, дисфонија).

Психооргански (психопатолошки) синдром може се манифестовати у емоционално-афективним поремећајима (астенодепресивним, анксиозно-депресивним), когнитивним (когнитивним) поремећајима - од благих мнемоничких и интелектуалних поремећаја до различитих степена деменције.

Тежина цефалгичког синдрома се смањује како болест напредује. Међу механизмима формирања цефалгије код пацијената са хроничном церебралном циркулаторном инсуфицијенцијом, може се размотрити миофасцијални синдром на позадини остеохондрозе цервикалне кичме, као и тензиона главобоља (ГГ) - врста психалгије, која често настаје на позадини депресије.