Дијагноза вегетативних криза

Дијагноза и диференцијална дијагноза вегетативних криза

Дијагноза вегетативних криза се заснива на три критеријума:

1. пароксизмална појава и временско ограничење;
2. полисистемски аутономни поремећаји;
3. присуство емоционалних и афективних синдрома.

Као варијанту вегетативне кризе, треба разматрати нападе код којих је изражавање емоционално-афективних синдрома минимално или постоје одвојени функционално-неуролошки поремећаји. Потребно је разликовати вегетативне кризе од феноменолошки блиских пароксизмалних стања епилептичке и неепилептичке природе.

Искључивање из дијагностичког опсега пароксизама који споља подсећају на вегетативну кризу је прва фаза диференцијалне дијагностике. У другој фази је потребно утврдити у структури које клиничке (нозолошке) јединице је настала вегетативна криза. Опсег нозолошких јединица обухвата менталне, неуролошке, соматске, ендокрине болести и интоксикације.

Најчешће се вегетативна криза јавља у клиничкој слици неуротичних поремећаја (до 70%), а могу се јавити код готово свих облика неуроза.

Вегетативне кризе код ендогених депресија

Према статистици, вегетативне кризе се јављају код 28% пацијената са ендогеним депресијама, а код трећине њих почетку вегетативне кризе претходе депресивне епизоде. Витална природа депресивних поремећаја, суицидалне тенденције, изразите дневне промене расположења и присуство депресивних епизода у анамнези указују на везу између вегетативне кризе и велике депресије.

Тренутно се жестоко расправља о патогенетској вези између вегетативне кризе и депресије, а разлог за то је:

1. честа комбинација вегетативне кризе и депресије;
2. очигледна ефикасност антидепресивних лекова у оба случаја.

Међутим, низ чињеница сведочи против становишта једне болести: пре свега, то су различити ефекти под утицајем биолошких фактора. Тако, недостатак сна побољшава стање пацијената са ендогеном депресијом, а погоршава га код вегетативне кризе; тест са дексаметазоном је позитиван у првом случају, а негативан у другом; уношење млечне киселине природно изазива кризе код пацијената са вегетативном кризом или пацијената са депресијом са вегетативном кризом, али не изазива - код пацијената са чистом ендогеном депресијом.

Дакле, разматрајући честу комбинацију вегетативне кризе и ендогене депресије, може се претпоставити да је присуство ендогене депресије вероватно фактор који доприноси настанку вегетативне кризе, иако механизми ове интеракције остају нејасни.

Вегетативна криза код шизофреније

Код шизофреније, вегетативне кризе се описују као клиничке реткости, а њихова особеност је укључивање халуцинаторних и делузионалних поремећаја у структуру вегетативне кризе.

Вегетативна криза код хипоталамичких поремећаја

У структури неуролошких болести, вегетативна криза се најчешће налази код пацијената са хипоталамичким поремећајима. Клинички, хипоталамички поремећаји су представљени неурометаболичко-ендокриним и мотивационим поремећајима, обично конституционално-егзогене природе. Вегетативна криза се додаје структури психовегетативног синдрома неуротичне генезе или у оквиру психофизиолошких поремећаја. Иако се слика вегетативне кризе у овим случајевима не разликује значајно од других облика, ипак је потребно напоменути индивидуалне клиничке карактеристике ове групе пацијената.

Пре свега, поремећаји хипоталамо-хипофизне регулације се откривају много пре почетка вегетативне кризе. Анамнеза ових пацијената може укључивати олигоопсоменореју, примарни неплод, галактореју (примарну или секундарну), синдром централног полицистичног јајника, изражене флуктуације телесне тежине итд. Фактори стреса, заједно са хормонским променама (пубертет, трудноћа, лактација итд.), често су провоцирајући фактори; почетак се често јавља на позадини хормонске дисрегулације (галактореја, дисменореја). Почетак вегетативне кризе понекад је праћен значајним флуктуацијама телесне тежине (до ±12-14 кг), и, по правилу, смањење телесне тежине се примећује у првих шест месеци до годину дана након почетка болести, а повећање је чешће последица лечења психотропним лековима. Током тока болести, ова категорија пацијената може имати булимичке нападе, које неки истраживачи процењују као аналоге вегетативне кризе, на основу чињенице да код пацијената са булимијом, уношење млечне киселине природно изазива вегетативну кризу. Лечење ових пацијената психотропним лековима често је компликовано секундарном галакторејом уз значајно повећање телесне тежине. Параклиничке студије у овим случајевима показују нормалан ниво пролактина или пролазну хиперпролактинемију.

Вегетативна криза код темпоралне епилепсије

Темпорална епилепсија је органска неуролошка болест! Може се комбиновати са вегетативном кризом. Потребно је разликовати две ситуације:

• када структура напада темпоралног режња епилепсије (парцијални напади) укључује елементе вегетативне кризе и мора се спровести диференцијална дијагноза између вегетативне кризе и епилептичног напада;
• када, уз епилептичке нападе темпоралног режња, пацијенти доживљавају вегетативне кризе.

Када се разматра однос између два облика пароксизама, могу се претпоставити три могућа односа:

1. Темпорални напади и вегетативне кризе су „покренути“ патологијом истих дубоких темпоралних структура;
2. Вегетативне кризе су клиничка манифестација поремећаја понашања код пацијената са темпоралном епилепсијом;
3. Напади темпоралног режња и аутономне кризе су два независна клиничка феномена примећена код истог пацијента.

Вегетативне кризе код ендокриних болести

Код ендокриних болести, вегетативне кризе се јављају и захтевају диференцијалну дијагностику најчешће код патологије штитне жлезде и феохромоцитома. Код пацијенткиња са вегетативним кризама, специјална студија функције штитне жлезде (садржај Т3, Т4 и тиреостимулирајућег хормона у плазми) није показала значајна одступања од норме, док 11,2% жена које пате од вегетативних криза имају историју патологије штитне жлезде - хипер- и хипотиреоидизам (у популацији се патологија штитне жлезде у историји јавља код 1%). Дакле, код пацијенткиња током периода вегетативне кризе вероватноћа откривања патологије штитне жлезде је веома мала. Истовремено, пацијенткиње са патологијом штитне жлезде (хипер- и хипотиреоидизам) често доживљавају симптоме који подсећају на вегетативне кризе, у вези са чиме је диференцијална дијагностика вегетативне кризе и патологије штитне жлезде несумњиво релевантна.

Супротно широко распрострањеном мишљењу о значајној заступљености вегетативне кризе са високом артеријском хипертензијом код феохромоцитома, треба напоменути да је феохромоцитом ретка болест и јавља се код 0,1% свих пацијената са артеријском хипертензијом. Истовремено, у клиничкој слици феохромоцитома преовладава перманентна хипертензија: јавља се у 60% случајева, док се пароксизмална хипертензија јавља у 40%. Феохромоцитом је често клинички „тихи“; у 10% случајева феохромоцитом има екстраадреналну локализацију.

Важно је запамтити да трициклични антидепресиви инхибирају поновно преузимање и метаболизам катехоламина, па ако се сумња на феохромоцитом, антидепресиве треба избегавати.

Вегетативне кризе код соматских болести

Диференцијална дијагноза психогених облика вегетативне кризе и хипертензије представља значајне тешкоће за клиничаре, које су повезане са чињеницом да се у оба случаја болест развија на позадини повећаног тонуса и реактивности симпатоадреналног система. Ово, можда, објашњава клиничку и патогенетску блискост вегетативне кризе и хипертензивне кризе, посебно у раним фазама хипертензије.

Однос између вегетативне кризе и хипертензије може бити веома разнолик. Треба истаћи две варијанте као најтипичније.

У првој варијанти, болест дебитује вегетативном кризом, чија је особеност значајно повећање артеријског притиска, и без обзира на динамику афективне компоненте, артеријска хипертензија наставља да остаје у слици кризе. У даљем току болести, епизоде артеријске хипертензије се примећују ван криза, али водеће су вегетативне кризе са артеријском хипертензијом. Посебност тока оваквог „кризног“ облика хипертензије је одсуство или касно откривање соматских компликација хипертензије (ретинална ангиопатија и хипертрофија леве коморе). Понекад је могуће пратити фамилијарну (наследну) природу такве варијанте хипертензије.

У другој варијанти, вегетативне кризе се јављају на позадини традиционалног тока хипертензије; по правилу, у овим случајевима, сами пацијенти јасно разликују хипертензивне кризе и вегетативне кризе, а ове друге субјективно толеришу много теже од првих. Дијагноза хипертензије у овом случају заснива се на клиничким знацима (перманентна и пароксизмална артеријска хипертензија) и параклиничким подацима (ангиопатија мрежњаче и хипертрофија леве коморе).

У првој и другој варијанти, у смислу диференцијалне дијагнозе, наследна предиспозиција за хипертензију пружа извесну помоћ.

Вегетативне кризе код пролапса митралног залистка (МВП)

Однос између вегетативне кризе и пролапса митралног залистка је питање о коме се још увек расправља. Распон заступљености митралног залистка (МВП) код пацијената са вегетативном кризом флуктуира од 0 до 50%. Највероватнијим гледиштем се чини да се учесталост МВП код пацијената са кризама приближава њеној учесталости у популацији (од 6 до 18%). Истовремено, у клиничкој слици пацијената са МВП, већина симптома (тахикардија, пулсација, диспнеја, вртоглавица, пресинкопална стања итд.) је идентична онима који се примећују код вегетативне кризе, стога су питања диференцијалне дијагностике код овог облика соматске патологије релевантна.

У дијагностиковању пролапса митралне валвуле, дводимензионални ехокардиографски преглед је од апсолутног значаја.

Према литератури, управо присуство пролапса митралног залистка код пацијената са вегетативном кризом одређује прогностички неповољан ток болести са фаталним исходима (церебралне и срчане катастрофе). Постоји гледиште да је основа за повећану смртност код вегетативне кризе асимптоматски ток пролапса митралног залистка.

Закључно, прикладно је представити у општим цртама низ болести и стања код којих се могу јавити вегетативне кризе или кризама слична стања.

1. Кардиоваскуларни систем
   • Аритмије
   • Ангина пекторис
   • Хиперкинетички кардијални синдром
   • Синдром пролапса митралног залистка
2. Респираторни систем
   • Погоршање хроничних плућних болести
   • Акутни напад астме
   • Плућна емболија (понављена)
3. Ендокрини систем
   • Хипертиреоза
   • Хипопаратиреоидизам
   • Хиперпаратиреоидизам
   • Хипогликемија
   • Кушингов синдром
   • Феохромоцитом
4. Неуролошке болести
   • Епилепсија темпоралног режња
   • Менијерова болест
   • Хипоталамички синдром
5. Везано са дрогом
   • Злоупотреба стимулативних дрога (амфетамин, кофеин, кокаин, анорексици)
   • Синдром апстиненције (укључујући алкохол)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]