Лечење аутономних криза

Лечење паничних поремећаја

Пре почетка фармакотерапије, неопходно је проценити потенцијалне резерве немедикаментозног лечења пацијента са паничним поремећајима. Приликом првог контакта са пацијентом, лекар процењује:

• трајање болести,
• озбиљност симптома анксиозности,
• свест пацијента о природи своје болести,
• присуство или одсуство прелиминарног соматског и, ако је потребно, неуролошког прегледа,
• претходно искуство у лечењу фармако- или психотерапијом.

У случају да су се пароксизми појавили недавно, а секундарни психо-вегетативни синдроми се још нису развили и пацијент је прошао адекватан соматски преглед, понекад је довољан објашњавајући разговор са лекаром о природи болести, могуће у комбинацији са плацебо терапијом.

Специјалне студије које је аутор спровео заједно са О. В. Воробјевом и И. П. Шепељевом у Центру за патологију аутономног нервног система показале су да је 35-42% пацијената који пате од напада панике постигло значајно клиничко и психофизиолошко побољшање само уз помоћ плацебо терапије.

Фармакотерапија пацијената са паничним поремећајима обухвата неколико терапијских стратегија:

1. заустављање самог напада;
2. спречавање поновног појављивања пароксизама;
3. олакшање секундарних психо-вегетативних синдрома.

Приликом одређивања стратегије лечења пацијената фармаколошким лековима, користи од лечења су првенствено повезане са ризицима који су повезани са његовом применом.

Фактори ризика у фармакотерапији укључују нежељене ефекте, компликације током терапије и могућност безболног повлачења лекова. Користи од лечења укључују обнављање здравља, социјалног функционисања пацијента и могућност спречавања рецидива.

Заустављање напада панике

Пацијент обично стиче лично искуство у заустављању напада након неколико напада панике. Ако пацијент прибегне помоћи лекара (позивајући хитну помоћ) да би зауставио прве, обично најтеже, пароксизме, онда у наредним нападима, након што се увери да не долази до катастрофе, пацијент проналази сопствене начине да заустави напад. Обично је то употреба неколико група лекова, чији избор у великој мери зависи од пацијентових представе о природи болести и првог искуства комуникације са лековима. Ако се панични напад процени као „срчани удар“ или „хипертензивна криза“, онда ће лекови за заустављање бити валокордин, корвалол, хипотензивни лекови или бета-блокатори (анаприлин, обзидан); Ако се болест процени као „нервни поремећај“, онда пацијент преферира да користи седативе, обично бензодиазепинске лекове или, како се називају, „типичне бензодиазепине“ (седуксен, реланијум, тазепам, рудотел, итд.).

Често пацијент долази на први преглед код лекара са „спасоносним“ пилулама у џепу. Заиста, узимање типичних бензодиазепина је најефикаснији начин за заустављање напада панике, као и других пароксизмалних стања (на пример, епилептичних напада). Међутим, код таквог симптоматског начина лечења, доза лека мора се повећавати током времена, а нередовна употреба бензодиазепина и повезани ребаунд феномен могу допринети повећању учесталости напада панике.

Дакле, може се закључити да ублажавање појединачних напада панике бензодиазепинима не само да не доводи до излечења пацијента, већ доприноси прогресији и хроничности болести.

Спречавање поновног појављивања напада панике

Бројне студије спроведене коришћењем двоструко слепе плацебо контроле убедљиво су показале да су најефикасније у спречавању напада панике две групе лекова: антидепресиви и атипични бензодиазепини (АБД).

Данас се асортиман антидепресива ефикасних против паничних поремећаја значајно проширио и укључује:

1. троструки антидепресиви - имипрамин (мелипрамин), амитриптилин (триптизол), нортриптилин, кломипрамин (анафранил, гидифен);
2. тетрациклични антидепресиви - пиразидол, миансерин (миансан, леривон);
3. МАО инхибитори - фенелзин, моклобемид (аурорикс);
4. антидепресиви других хемијских група - флуоксетин (Прозак), флувоксамин (Авоксин), тианептин (Коаксил, Стаблон), сертралин (Золофт).

Механизми антипаничног дејства антидепресива остају контроверзни. Почетне идеје о дејству антидепресива углавном на норадренергичке системе (инхибиција поновног преузимања норадреналина у синаптичкој пукотини) данас нису потврђене од стране већине аутора. Показано је да лекови који делују искључиво на норадренергичке системе (десипрамин и мапротилин) нису ефикасни у спречавању напада панике. Тренутно се сматра вероватнијом теорија која повезује антипаничну ефикасност антидепресива са претежним дејством на серотонергичке системе. Вероватно ће будуће студије омогућити разликовање клиничких подгрупа међу пацијентима са паничним поремећајима које ефикасно реагују на антидепресиве са различитим механизмима деловања.

Атипични бензодиазепини укључују клоназепам (Антелепсин, Ривотрил) и алпразолам (Ксанакс, Касадан).

Бензодиазепини (и типични и атипични) појачавају дејство ГАБА (γ-аминобутерне киселине), која је главни инхибиторни медијатор у централном нервном систему. Тачка примене ове групе лекова је комплекс ГАБА-бензодиазепинских рецептора. Карактеристична особина АБД-а је њихов висок афинитет за бензодиазепинске рецепторе (3 пута већи него код типичних бензодиазепина).

Клиничко искуство показује да употреба лекова из обе групе има своје позитивне и негативне стране.

Познато је да при употреби антидепресива, посебно трицикличних, у првој деценији лечења може доћи до погоршања симптома - анксиозности, немира, агитације, понекад и повећања напада панике. Нежељени ефекти трицикличних антидепресива су углавном повезани са холинолитичким ефектима и могу се манифестовати као изражена тахикардија, екстрасистола, сува уста, вртоглавица, тремор, затвор, повећање телесне тежине. Горе наведени симптоми могу у почетку довести до присилног одбијања лечења, посебно зато што се клинички антипанични ефекат обично одлаже 2-3 недеље од почетка терапије.

У случају АБД, нежељени ефекти се манифестују првенствено као седација, која обично нестаје након 3-4 дана како се лечење наставља. Феномен ребаунда, посебно изражен код алпразолама, захтева честу примену лека; коначно, тешка зависност од лекова, посебно у присуству историје токсикоманије, ограничава употребу ове групе лекова.

У оба случаја, нагли прекид лечења лековима доводи до синдрома повлачења, односно наглог погоршања симптома болести.

Као позитиван аспект, треба напоменути да се у лечењу паничних поремећаја терапеутски ефекат може постићи малим дозама антидепресива или атипичних бензодиазепина. Дакле, позитиван ефекат се може постићи коришћењем следећих дневних доза лекова: 75 мг амитриптилина, 25-50 мг кломипрамина, 30-60 мг миансерина, 20 мг флуоксетина, 2 мг клоназепама, 2-3 мг алитразолама.

Приликом одређивања тактике терапије, потребно је решити два главна питања: избор лека и одређивање дозе.

Избор лека је углавном одређен клиничком сликом болести и карактеристикама дејства лека. Питање природе пароксизма је суштинско; пре свега, потребно је разјаснити да ли је напад панични напад или демонстративни напад. У овом другом случају, како су показале наше студије, ефекат терапије лековима не превазилази ефикасност плацеба, па је препоручљиво одмах покренути питање алтернативних метода лечења, могуће психотерапије. У случају квалификације пароксизма као паничног напада, потребно је проценити трајање болести и симптоме интерикталног периода. Ако су се панични напади појавили недавно или је почетак паничног напада повезан са прекомерном конзумацијом алкохола и нема агорафобичног синдрома, онда је препоручљиво започети терапију са АБД-ом.

Ако су панични напади комбиновани са агорафобијом или другим секундарним психовегетативним синдромима (фобични синдром, депресија, хипохондрија), онда је неопходно користити антидепресиве. У случају израженог агорафобичног синдрома, може се препоручити кломипрамин; када су панични напади комбиновани са социјалним фобијама, ефикасни су МАО инхибитори, посебно моклобемид. Приликом избора лека, препоручује се употреба антидепресива са минималним антихолинергичким ефектима, као што су пиразидол, миансерин, флуоксетин, тианептин.

У неким случајевима је потребна комбинована употреба антидепресива и антидепресива, јер антидепресиви, прво, пружају рани клинички ефекат (скоро већ у првој недељи лечења), а друго, помажу у заустављању напада панике пре него што антидепресиви почну да делују.

Следећа правила могу бити корисна при одређивању дозе лека:

1. Потребно је започети терапију малим дозама (1/4-1/2 планиране дозе) са постепеним (током 2-3 дана) повећањем.
2. Критеријум за максималну дозу може бити тежина нежељених ефеката који не нестају у року од 3-4 дана.
3. Препоручује се да се лек распореди током дана у зависности од хипногеног ефекта. Стога, у случају јаке поспаности, препоручује се померање узимања лека на вече.
4. Ако је немогуће постићи адекватну дозу због нежељених ефеката, могућа је комбинација лекова из различитих група.
5. Да би се постигла адекватна доза лека, могуће је користити коректоре, који могу бити бета-блокатори.

Пре него што пропише курс терапије лековима, лекар треба да објасни пацијенту основне принципе лечења и упозори на могуће потешкоће у процесу лечења. У овом разговору потребно је нагласити следеће тачке:

1. Ток лечења треба да буде дуг, понекад може трајати и до годину дана.
2. Суштина лечења је да је усмерена на спречавање поновног појављивања напада и социјалну адаптацију пацијента.
3. Тешкоће могу настати током периода адаптације на лечење, јер у првој фази деловања и антидепресиви и АБД могу изазвати нежељене ефекте, који временом нестају сами од себе или под утицајем корективне терапије. Понекад је препоручљиво ослободити пацијента са посла током периода адаптације на лечење.
4. Током периода адаптације на лечење, напади панике могу се поновити, а то није доказ неефикасности терапије. Да би се зауставио напад, могу се препоручити уобичајена средства пацијента - типични бензодиазепини или додатни унос АБД-а (клоназепам, алпрозалам).
5. Ефекат терапије може бити одложен, јер се у већини случајева антидепресивни ефекат манифестује са латентним периодом од 14 до 21 дан након почетка њихове употребе.
6. Нагли прекид узимања лекова у било којој фази лечења може довести до погоршања болести, стога се на крају лечења лек прекида веома постепено.

Ублажавање секундарног психовегетативног синдрома У лечењу пацијената са паничним поремећајима често је потребно комбиновати основне лекове усмерене на спречавање поновљених напада панике са лековима који омогућавају утицај на секундарне психовегетативне синдроме. Као што је горе поменуто, то могу бити астенодепресивни, хипохондријски, опсесивно-фобични и хистерични синдроми. У овим ситуацијама препоручљиво је додати лекове из неуролептичке групе: мелерил (сонапакс), терален, френолон, неулептил, еглонил, хлорпротиксен, етапперазин.

Индивидуални избор фармаколошких лекова, употреба малих доза и комбинација са когнитивно-бихејвиоралном психотерапијом и социјалном адаптацијом омогућавају данас успешно суочавање са тако распрострањеном и друштвено маладаптивном патњом као што су панични поремећаји.