Дијагноза туберкулозе интраторакалних лимфних чворова

Диференцијална дијагностика

Туберкулоза интраторакалних лимфних чворова мора се разликовати од патолошких промена у медијастинуму и корену плућа нетуберкулозне етиологије. Описано је више од 30 болести овог подручја откривених рендгенским прегледом. Генерално, могу се поделити у три главне групе:

• туморске лезије медијастиналних органа;
• неспецифична аденопатија;
• аномалије у развоју крвних судова грудних органа.

Приликом спровођења диференцијалне дијагностике треба узети у обзир рендгенску анатомску структуру медијастинума. Као део грудне дупље, медијастинум је ограничен спреда задњим зидом грудне кости и ребарним хрскавицама, позади кичменим стубом, са стране медијалним плеуралним слојевима, одоздо дијафрагмом, а одозго торакалним отвором.

Деца са обољењима предњег и задњег медијастинума упућују се на преглед у установе за туберкулозу због сумње на специфичан процес у интраторакалним лимфним чворовима. Обично су то деца која су била у контакту са пацијентом са активном туберкулозом или са променама осетљивости на туберкулин. Вираж, хиперергичне туберкулинске реакције, повећање величине папуле за више од 6 мм према Мантуовом тесту са 2 ТЕ указују на инфекцију. У таквим случајевима, радиолошки документовано проширење медијастиналне сенке се недвосмислено тумачи - сумња на туберкулозу интраторакалних лимфних чворова. Локализација формације у предњем или задњем медијастинуму омогућава нам да искључимо специфичан процес у интраторакалним лимфним чворовима, који се типично налазе у централном медијастинуму.

Волуметријским формацијама које погађају органе медијастинума и изазивају тешкоће у диференцијалној дијагностици са туберкулозним бронхитисом код деце могу се приписати: хиперплазија тимусне жлезде, тимоми, дермоидне цисте и тератоми, неурогене формације, лимфогрануломатоза, лимфоцитна леукемија, сарком и саркоидоза. Најчешће је потребно разликовати туберкулозу интраторакалних лимфних чворова од медијастиналних облика системских лезија, бенигних и малигних лимфома (торакална саркоидоза, лимфогрануломатоза, лимфоцитна леукемија, лимфосарком), инфламаторне неспецифичне аденопатије (реактивне и вирусне).

Хиперплазија тимуса, тимоми. Хиперплазија тимуса се јавља у одојчади и раном детињству. Термин „тимом“ обухвата све врсте тумора и циста тимусне жлезде. У значајном броју случајева, лезије тимуса су асимптоматске. Како се туморски процес развија, јављају се клиничке манифестације - симптоми притиска на суседне органе, као и симптоми хормонске активности. Радиографски, тимом се приказује као проширење медијастинума са једне или обе стране. Чешће се налази асиметрично. Омиљена локализација су горњи и средњи делови предњег медијастинума. На рендгенском снимку, тимом се, по правилу, може пратити од нивоа кључне кости, испуњава ретростернални простор и, сужавајући се надоле, у зависности од величине, може се проширити до дијафрагме. Сенка је уједначена, има оштру контуру, благо конвексна према плућном ткиву. Када се увећани режњеви померају на једну страну, проширени медијастинум има бициклични карактер. Величина и облик туморски трансформисаних режњева тимуса знатно варирају. Литература указује на могућу таласастост контура и крушкасти облик, као и на инклузије калцијумових соли. Ово ствара сличност са хиперплазијом интраторакалних лимфних чворова. Локална дијагностика је од одлучујућег значаја у диференцијацији.

Дермоидне цисте и тератоми су такође локализовани у предњем медијастинуму. Дермоидне цисте су дефекти ембрионалног развоја - деривати ектодерма. Сходно томе, у њима се налазе елементи као што су кожа, коса, знојне и лојне жлезде. У тератомима се налазе елементи сва три клицина слоја - екто-, мезо- и ендодерм (кожа са својим додацима, мишићи, нервно и коштано ткиво, па чак и елементи појединачних органа - зуби, вилице итд.). Дермоидне цисте и тератоми се, по правилу, не манифестују клинички, обично се идентификују рендгенским прегледом. Типична локализација тератома је средњи део предњег медијастинума. Дермоидне цисте карактерише веома спор раст. Одлучујући фактор у дијагностици је приказивање инклузија коштаног ткива (на пример, зуби, фрагменти вилице, фаланге). У одсуству документованих инклузија, рендгенска слика одговара бенигном тумору.

Неурогени тумори су најчешћи тумори и цисте медијастинума. Јављају се у свим узрастима, укључујући и новорођенчад. Најчешће су то неуриноми - бенигни тумори који се развијају из Шванових ћелија. Малигни неуриноми се ретко развијају. Клинички симптоми неуринома су некарактеристични, ток је дуг, асимптоматски. Најчешће се откривају током превентивног рендгенског прегледа. Рендген:

• На директном рендгенском снимку, тумор се открива паравертебрално у костовертебралном углу, који, по правилу, има облик издуженог полуовалног облика, са широком базом поред кичме:
• На бочној слици, сенка тумора такође има широку базу поред кичме, а њена конвексност је окренута напред.

Брзина раста неуринома такође може да варира. Структура сенке је уједначена, контуре су јасне, понекад нејасно неравне. Неуриноми не пулсирају и не померају се када се промени положај тела испитиване особе.

Саркоидоза. Туберкулоза интраторакалних лимфних чворова се разликује од саркоидозе I стадијума. Према савременим схватањима, саркоидоза је хронична болест нејасне етиологије, коју карактерише оштећење лимфног система, унутрашњих органа и коже са формирањем специфичних гранулома окружених слојем хијалинозе. Интраторакалне лимфне чворове захватају у 100% случајева, док су други органи ређе захваћени. Саркоидоза се јавља код старије деце и адолесцената. Клиничке манифестације саркоидозе су разноврсне. У већини случајева, болест је асимптоматска и открива се случајно - током флуорографског прегледа. У 20% случајева могућ је акутни почетак, праћен Лефгреновим синдромом (повећање телесне температуре на 38-39°C, еритем нодозум, бол у зглобовима и интраторакална аденопатија). Неки пацијенти имају субакутни почетак са порастом телесне температуре на субфебрилне нивое, сувим кашљем, општом слабошћу и боловима у зглобовима. Низ знакова разликује туберкулозу интраторакалних лимфних чворова од саркоидозе. Саркоидоза се карактерише туберкулинском анергијом - у 85-90% случајева туберкулинске реакције су негативне, док су код туберкулозног бронхоаденитиса позитивне. У више од половине случајева саркоидоза је латентна, без изражених клиничких манифестација. У хемограму саркоидозе понекад се примећују леукопенија и лимфопенија, моноцитоза, еозинофилија са нормалном или благо повећаном седиментацијом еритроцита. У крвном серуму - повећање садржаја гама глобулина, а повећава се и концентрација калцијума у крви и урину. Рендгенска слика саркоидозе интраторакалних лимфних чворова карактерише се, уз ретке изузетке, њиховим билатералним симетричним увећањем и оштрим разграничењем. Степен увећања је значајан, попут аденомегалије. Структурне абнормалности су исте природе, а нема промена у плућном обрасцу око корена. У случају значајних дијагностичких потешкоћа, индикована је биопсија, ако је могуће, периферних лимфних чворова; ако их нема, врши се медијастиноскопија са биопсијом. Хистолошки преглед саркоидних гранулома карактерише мономорфизам, имају исту величину, облик и структуру. Грануломи се састоје од епителиоидних ћелија. За разлику од туберкулозе, центри гранулома немају некрозу. У ретким случајевима могу се срести џиновске ћелије типа Пирогов-Лангханс ћелија. Грануломи су од околног ткива ограничени границом ретикуларних влакана и хијалина. Леукоцитна осовина типична за туберкулозу је одсутна.

Лимфогрануломатоза. Клиничке и радиолошке манифестације туберкулозе интраторакалних лимфних чворова сличне су лимфогрануломатози. Симптоми попут губитка тежине, слабости, повећања телесне температуре до субфебрилних и фебрилних бројева, радиографски одређених увећаних интраторакалних лимфних чворова, налазе се код обе болести. Код лимфогрануломатозе, због развоја синдрома имунолошке дефицијенције, туберкулинске реакције су негативне чак и у случајевима када је болести претходила позитивна осетљивост на туберкулин. Периферни лимфни чворови код лимфогрануломатозе су захваћени у 90-95% случајева и одређују се углавном у цервикалном и супраклавикуларном региону. За разлику од туберкулозе, могу достићи значајне величине, имају дрвенасту густину, нису срасли са околним ткивом и обично нису подложни гнојном топљењу. Лимфогрануломатоза се карактерише анемијом, леукоцитозом са неутрофилијом и прогресивном лимфопенијом, еозинофилијом. Туберкулозу не карактеришу промене у црвеним крвним ћелијама, леукоцитоза је мање изражена, лимфоцитоза је могућа. Рентгенски преглед лимфогрануломатозе открива тумороподобну хиперплазију лимфних чворова, степен њиховог повећања је значајан. Процес, по правилу, има симетричну дистрибуцију. Структура туморски трансформисаних лимфних чворова је уједначена. Горњи медијастинум делује проширено, са јасним полицикличним обрисима.

Бронхолошки преглед обично открива индиректне знаке увећаних интраторакалних лимфних чворова, док туберкулозни бронхоаденитис може показати специфичну патологију у бронхијама и ограничени катарални ендобронхитис. Микроскопски преглед открива полиморфни ћелијски састав у корист лимфогрануломатозе: неутрофили, лимфоцити, плазма и ретикулоендотелне ћелије, а одређује се и прилично висок проценат еозинофила. Присуство Березовски-Штернбергових ћелија верификује дијагнозу.

Лимфоцитна леукемија. Сарком. Увећање интраторакалних лимфних чворова код лимфоцитне леукемије и саркома такође може симулирати слику туберкулозног бронхоаденитиса. За разлику од туберкулозе, туберкулинске реакције су негативне. Леукограм је од великог значаја. Леукемија се карактерише наглим повећањем броја лимфоцита; поред нормалних лимфоцита, њихових младих и патолошких облика, у брису се одређују и бластне ћелије. Дијагноза се разјашњава стерналном пункцијом и прегледом коштане сржи добијене трепанобиопсијом. Лимфни чворови су увећани према типу тумора. Развој лимфоцитне леукемије у детињству и адолесценцији доводи, по правилу, до укључивања свих група интраторакалних лимфних чворова у процес, формирајући велике симетричне конгломерате хомогене структуре са јасним полицикличним контурама. Брза прогресија болести може изазвати компресиони синдром са оштећеном бронхијалном проходношћу и компресијом горње шупље вене. Хематолошки преглед - мијелограм, трепанобиопсија - је од одлучујућег значаја у дијагностици. Карактеристично препознавање саркома од туберкулозе помаже знак симетричног оштећења, значајно повећање интраторакалних лимфних чворова са уједначеном структуром и брзим растом, што је посебно карактеристично за децу и адолесценте.

Неспецифична аденопатија. У неким случајевима, туберкулозу интраторакалних лимфних чворова треба разликовати од неспецифичних болести праћених синдромом интраторакалне аденопатије: малих богиња, великог кашља, вирусних инфекција. Потреба за диференцијалном дијагностиком најчешће се јавља код детета инфицираног МБТ. Деца са неспецифичном аденопатијом у анамнези обично имају честе акутне респираторне вирусне инфекције, болести ОРЛ органа. У клиничком статусу детета примећују се промене у реактивности, које се јављају као алергијски синдроми или дијатеза. Рентгенским прегледом се утврђује да је степен увећања интраторакалних чворова већи него што је типично за туберкулозу. Структура лимфних чворова је хомогена. У акутном периоду примећује се дифузно повећање плућног узорка, узроковано хиперемијом, интерстицијалним едемом. Динамичко посматрање указује на инволуцију процеса у релативно кратком времену. Дијагностичка трахеобронхоскопија код пацијената са неспецифичном интраторакалном аденопатијом обично открива бронхолошку слику дифузног неспецифичног ендобронхитиса. Специфичну аденопатију компликују ограничени процеси у бронхијама - туберкулоза у различитим фазама њеног развоја или катарални ендобронхитис. По правилу, таква деца се често консултују са лекаром са тегобама идентичним туберкулозној интоксикацији (дуготрајно субфебрилно стање), честим акутним респираторним инфекцијама, сувим кашљем, слабим апетитом, поспаношћу итд.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]