Дијагноза срчане инсуфицијенције

Дијагноза срчане инсуфицијенције леве коморе

Клинички преглед. Током физичког прегледа кардиоваскуларног система, инсуфицијенција леве коморе се манифестује увећањем леве коморе, а перкусијом - ширењем граница релативне срчане тупости улево. Смањење контрактилности миокарда манифестује се и пригушеним срчаним тоновима, у већој мери првим тоном на врху срца, и појавом додатних звукова: протодијастолним трећим тоном (због повећаног притиска у левим деловима срца и смањеног тонуса миокарда) и пресистолним четвртим тоном. Потоњи се јавља као резултат повећаног притиска у левој преткомори и, такорећи, аускултације атријалне систоле. Тонови III и IV се аускултирају на врху срца, често се спајају и формирају такозвани сумациони галоп ритам. Често се трећи и четврти тон аускултирају и код здраве деце, посебно са ваготонском оријентацијом вегетативног снабдевања. Са нормалним границама срца и одсуством других знакова срчане инсуфицијенције, ове појаве се могу сматрати физиолошким.

Инструменталне методе. Дијагностика инсуфицијенције леве коморе такође се заснива на подацима инструменталних метода прегледа. Дакле, најинформативнији у том погледу су ЕКГ подаци: величина леве преткоморе, леве коморе и ејекциона фракција. Код инсуфицијенције леве коморе, ови индикатори се могу значајно променити. Изражено повећање шупљине леве преткоморе, по правилу, одражава висок степен преоптерећења плућне циркулације и поклапа се са клиничким знацима плућне хипертензије. Повећање леве преткоморе у неким случајевима је важније од повећања шупљине леве коморе. Несумњиво, најинформативнији ехокардиографски индикатор смањења контрактилне функције леве коморе треба препознати као промену ејекционе фракције, у просеку је 65-70%, ово је дериват крајњег систолног и крајњег дијастолног пречника леве коморе. Дакле, што је мања разлика између ових вредности, односно што је мања покретљивост зидова леве коморе, то су израженији конгестивни феномени левокориларног типа.

Неопходан и обавезан додатак прегледу је Доплерова ехокардиографија, која омогућава одређивање брзине протока крви, притиска у срчаним шупљинама, присуства и запремине патолошког протока крви.

Пре него што је ехокардиографија постала широко примењена у клиничкој пракси, смањење контрактилности миокарда процењивано је смањењем срчане пулсације током срчане флуороскопије. А тренутно се не сме заборавити радиолошка метода прегледа, барем из разлога што се током рендгенског снимања грудног коша могу открити неочекивани налази. Стога, срчана рендгенска снимања у три пројекције (директна и две косе) треба да допуњују друге методе прегледа. Објективни показатељ повећања величине срца је повећање кардиоторакалног индекса, одређено односом пречника срчане сенке и пречника грудног коша. Нормално, кардиоторакални индекс у просеку не прелази 50%, иако постоје одређени стандардни показатељи за сваки узраст. Мала деца могу бити изузетак; понекад је, на позадини надимања, могућа имитација повећања срчане сенке у пречнику због високог положаја дијафрагме.

Нема сумње да је ЕКГ био и остао информативна метода испитивања, јер је техника снимања ЕКГ-а објективна и не зависи од вештине и квалификација истраживача у истој мери као ехокардиограм и радиографија.

Пошто инсуфицијенција леве коморе нужно подразумева повећање (преоптерећење) левих делова срца, одговарајуће промене се такође откривају на ЕКГ-у.

ЕКГ показује знаке преоптерећења леве преткоморе: повећање трајања П таласа, промену облика П таласа (двогрби у одводима I, V1), присуство изражене негативне фазе у одводу V1; такође се откривају знаци преоптерећења леве коморе: R у V6 > R у V5 > R у V4 > 25 мм; секундарне промене ST-T сегмента у левим грудним одводима.

Електрокардиографски знаци увећања леве преткоморе (П-митрале) јављају се већ код довољно изражених клиничких манифестација инсуфицијенције леве коморе, тј. до одређене мере, увећање леве преткоморе је демонстрација повећаног притиска у плућној циркулацији. Повећан притисак у плућној циркулацији доводи до преоптерећења десних одељења, посебно десне преткоморе.

Неке ЕКГ карактеристике могу указивати на морфолошки узрок (основу) за откривене промене. Тако је, са повећањем мишићне масе леве коморе услед хипертрофије њених зидова, могуће умерено повећање напона QRS комплекса, као и померање ST сегмента испод изолиније (депресија), као знак истовремене субендокардијалне исхемије миокарда леве коморе.

Поред знакова увећања леве преткоморе и леве коморе, видљиви су знаци преоптерећења десне преткоморе у виду појаве оштре позитивне фазе П таласа и знаци субендокардијалне исхемије леве коморе у виду депресије ST сегмента у одводу V6.

У овим одводима је такође могуће (али не и неопходно) да се појави продубљени О талас због релативног дефицита коронарног протока крви.

У случајевима кардиосклерозе, на пример, код конгестивне кардиомиопатије или хроничног миокардитиса који резултира кардиосклерозом, напон QRS комплекса може бити смањен у стандардним одводима, а појаваQS облика је могућа у одводима V1-V3-4.

Дијагноза срчане инсуфицијенције десне коморе

Клинички преглед. Током физичког прегледа кардиоваскуларног система, перкусијом се могу проширити границе релативне срчане тупости удесно, али чак и при великом повећању шупљине десне коморе, бистинална срчана грба је израженија. Палпацијом се одређује епигастрична пулсација повезана са увећањем и преоптерећењем волумена десне коморе (срчани импулс).

Аускултаторне промене у срцу зависе од природе основне болести. У присуству плућне хипертензије, неке карактеристичне промене другог тона јављају се у другом међуребарном простору лево. Такав знак може бити цепање другог тона, што се нормално утврђује код здравих особа током удисаја, пошто је током удисаја затварање вентила плућне артерије одложено. Такво „нормално“ цепање другог тона током удисаја чује се само у другом међуребарном простору лево у лежећем положају. Ако се цепање другог тона чује и на врху, онда пацијент има плућну хипертензију. Са даљим повећањем плућне хипертензије, аортна и плућна компонента другог тона се спајају, други тон постаје наглашенији и, код високе плућне хипертензије, добија металну нијансу, што је карактеристично за примарну плућну хипертензију, као и за секундарну, посебно, Ајзенменгеров синдром.

Занимљив аускултаторни симптом је шум дуж леве ивице грудне кости, са тачком максималног слушања у доњој трећини грудне кости, који настаје као резултат трикуспидалне регургитације услед релативне инсуфицијенције трикуспидалног залистка. Ако је узрок инсуфицијенције десне коморе били бледи дефекти, посебно дефект интервентрикуларног септума, онда се наведени шум стапа са главним шумом (шум гашења) и није диференциран. Ако је инсуфицијенција десне коморе настала из других разлога, на пример, због хипертрофичне кардиомиопатије, онда се чује шум трикуспидалне регургитације, али се значајно смањује са смањењем степена срчане инсуфицијенције паралелно са смањењем величине јетре (обично на позадини лечења лековима).

Инструменталне методе.

Ехокардиографски и радиолошки знаци инсуфицијенције десне коморе огледају се повећањем шупљине десне коморе и десне преткоморе.

Приликом процене тежине срчане инсуфицијенције, не треба заборавити опште методе физичког прегледа, посебно карактеристике крвног притиска. Индикатори крвног притиска код срчане инсуфицијенције могу указивати на тежину стања пацијента. Дакле, смањење срчаног излаза доводи до смањења систолног притиска. Међутим, са добрим индикаторима пулсног притиска (40-50 mm Hg), благостање пацијента (не стање - као индикатор непосредне прогнозе, у зависности од основне болести) може бити задовољавајуће или чак добро. Са повећањем укупног периферног васкуларног отпора (УПВТ) услед успоравања протока крви, повећања запремине циркулишуће крви и других фактора који одређују настанак срчане инсуфицијенције, дијастолни притисак се повећава, што сигурно утиче на благостање пацијента, јер се срчани излаз смањује. Могућа је мучнина или повраћање, бол у стомаку (инсуфицијенција десне коморе), појава или повећање тежине влажног кашља (инсуфицијенција леве коморе).

Диференцијална дијагноза срчане инсуфицијенције

Диференцијална дијагностика синдрома срчане инсуфицијенције је тешка само код непажљивог прегледа и потцењивања појединачних симптома стања. Стога се у практичном раду често суочавамо са ситуацијом када се дуготрајне тегобе на болове у стомаку и повраћање, које се обично јављају након физичког напора, сматрају знацима гастроентеролошке патологије, иако је за адекватну процену стања потребно само спровести комплетан физички преглед пацијента.

Постоји и друга крајност: жалбе на повећан умор, могуће кратак дах уз адекватну физичку активност код необучене деце и адолесцената сматрају се знаком срчане декомпензације.

У неким случајевима (тешки ток неких дечјих инфекција, компликована пнеумонија, сепса итд.) срчана инсуфицијенција је компликација основне болести. Симптоми срчане инсуфицијенције пролазе кроз обрнути развој на позадини опоравка од основне болести.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]