Дијагноза остеопорозе код деце

Лабораторијска дијагностика остеопорозе код деце

Постоје следеће методе истраживања за биохемијску процену минералне густине костију:

• карактеристике метаболизма фосфора и калцијума;
• одређивање биохемијских маркера ремоделирања костију.

Приликом процене биохемијских параметара, обавезне су рутинске методе истраживања - одређивање садржаја калцијума (јонизоване фракције) и фосфора у крви, дневно излучивање калцијума и фосфора урином, као и излучивање калцијума урином на празан стомак у односу на концентрацију креатинина у истој порцији урина.

Велики број студија посвећених остеопорози у детињству доказује да се најчешће рутински биохемијски параметри метаболизма фосфора и калцијума не мењају или се мењају безначајно и краткотрајно, чак и у случајевима тешке остеопорозе са преломом.

Високо специфичне, осетљиве методе за дијагностиковање остеопорозе укључују одређивање нивоа паратироидног хормона, калцитонина и активних метаболита витамина Д у крви. Ове методе имају строге индикације за њихову употребу и још увек нису постале широко распрострањене у практичној медицини. Паратироидни хормон се одређује када се сумња на хиперпаратироидизам (примарни или секундарни) као узрок остеопорозе; активни метаболити витамина Д користе се за дијагностиковање генетске остеомалације и рахитиса зависног од витамина Д.

Да би се утврдило стање ремоделирања костију, проучавају се високо осетљиви биохемијски маркери метаболизма костију у крви и урину. У патолошкој ситуацији, они одражавају преваленцију поремећеног формирања костију или ресорпције костију. Маркери формирања костију укључују укупну алкалну фосфатазу (углавном њен коштани изоензим), пропептид људског колагена типа I, остеокалцин. Потоњи индикатор се сматра најинформативнијим. Маркери ресорпције костију су тартар-резистентна кисела фосфатаза у крви, оксипролин, унакрсне везе колагена : пиридинолин и деоксипиридинолин у урину на празан стомак; Х-терминални телопептид урина. Најтачнији и најважнији маркери ресорпције костију су пиридинолин и деоксипиридинолин у урину.

Биохемијски маркери ремоделирања костију

Индикатори активности формирања костију	Индикатори активности ресорпције костију
Активност алкалне фосфатазе (крв): укупна алкална фосфатаза, костна алкална фосфатаза	Оксипролин (урин)
	Унакрсне везе колагена: пиридинолин (урин); дезоксипиридинолин (урин)
Остеокалцин (крв)	Х-терминални телопептид (урин)
	Отпоран на тартрат
Пропептид људског колагена типа I (крв)	Кисела фосфатаза (крв)

Одређивање биохемијских маркера метаболизма костију је важно не само за карактеризацију метаболизма костију, већ и за избор лека који повећава минералну густину костију, праћење ефикасности терапије и оптималну превенцију остеопорозе.

Инструментална дијагностика остеопорозе код деце

Најприступачнија метода инструменталне дијагностике остеопорозе је визуелна процена рендгенских снимака костију (у случају глукокортикоидне остеопорозе - костију кичме).

Карактеристични радиографски знаци смањене минералне густине костију:

• повећана „транспарентност“, промена трабекуларног обрасца (нестанак попречних трабекула, груба вертикална трабекуларна пругастост);
• проређивање и повећан контраст завршних плоча;
• смањење висине пршљенова, њихова деформација према клинастом или „рибљем“ типу (код тешких облика остеопорозе).

Међутим, приликом анализе рендгенских снимака голим оком, готово је немогуће квантитативно проценити минералну густину коштаног ткива. Деминерализација костију може се детектовати рендгенским снимком ако се густина смањи за најмање 30%. Рендгенске студије су од великог значаја у процени деформација и компресионих промена у пршљеновима.

Прецизније су квантитативне методе процене коштане масе (дензитометрија, од енглеске речи density - густина ). Дензитометрија омогућава идентификовање губитка коштане масе у раним фазама са тачношћу од 2-5%. Постоје ултразвучне, као и рендгенске и изотопске методе (моно- и двоенергетска дензитометрија, моно- и двофотонска апсорпциометрија, квантитативна ЦТ).

Рендгенске методе дензитометрије костију заснивају се на преносу рендгенских зрака из спољашњег извора кроз кост до детектора. Уски сноп рендгенских зрака усмерава се на подручје кости које се мери. Интензитет снопа који је прошао кроз кост бележи се системом детектора.

Главни индикатори који одређују минералну густину коштаног ткива:

• садржај минерала у костима, изражен у грамима минерала у испитаном подручју;
• минерална густина костију, која се израчунава на основу пречника кости и изражава у г/ ^цм2;
• Z-критеријум изражен као проценат норме за узраст и пол и у вредностима стандардне девијације од просечне теоријске норме (SD, или сигма).

Прва 2 критеријума су апсолутни показатељи густине костију испитиване области, Z-критеријум је релативна вредност. Код деце и адолесцената се користи само овај релативни показатељ дензитометрије.

Код одраслих пацијената, поред Z-критеријума, израчунава се и T-критеријум, који се изражава као проценат вршне коштане масе код особа одговарајућег пола и расе у доби од 40 година (када се минерални састав костију сматра оптималним), као и у вредностима стандардне девијације. Овај индикатор је главни за процену степена деминерализације костију према критеријумима СЗО код одраслих.

Оба критеријума (Z- и T-) су изражена бројевима са знацима (+) или (-). Вредност сигме од -1 до -2,5 се тумачи као остеопенија, која захтева обавезно превентивно лечење и праћење, будући да постоји реалан ризик од прелома.

Када се густина костију смањи на вредности које прелазе стандардну девијацију за више од 2,5, ризик од прелома се повећава - стање се тумачи као остеопороза. У присуству прелома (прелома) и промене Z-критеријума која прелази стандардну девијацију за више од 2,5 (на пример, -2,6; -3,1, итд.), дијагностикује се тешка остеопороза.

Дијагностичке „инструменталне“ категорије смањења минералне густине костију

Т-скор или Т-критеријум	Дијагноза	Ризик од прелома
Од +2,0 до -0,9	Нормална костна маса (BMD)	Кратак
Од -1,0 до -2,49	Остеопенија	Умерено
Од -2,5 или мање без прелома	Остеопороза	Високо
Од -2,5 или мање са преломима	Тешка остеопороза	Веома висок

Сви уређаји израчунавају Z- и T-критеријуме као проценте и вредности стандардне девијације од стандардних сигма вредности.

Према новијим студијама БМД код деце (2003), предложени су и други дензитометријски критеријуми за процену густине костију. Потребно је навести „ниска густина костију према узрасту“ или „испод очекиваних вредности за старосну групу“ ако је Z-скор мањи од -2,0 SD (нпр. -2,1; -2,6 SD, итд.).

Монофотонски и моноенергетски дензитометри су погодни за скрининг студије, контролу лечења, али могу одредити минералну густину костију само у периферним деловима скелета (на пример, у радијусу). Коришћењем ове методе немогуће је проценити коштану масу у проксималном фемуру, пршљеновима. Могућности двофотонских и двоенергетских дензитометара костију су много шире.

Моно- и двоенергетски (рендгенски) дензитометри имају предност у односу на фотонске, јер не захтевају замену извора изотопа, имају високу резолуцију и мање зрачно оптерећење.

Квантитативни ЦТ омогућава одређивање и мерење кортикалних и сунђерастих слојева костију, како би се представила права густина костију. Тачност методе је висока, међутим, оптерећење зрачењем значајно премашује оптерећење горе описаних метода.

Ултразвучна дензитометрија костију заснива се на мерењу брзине простирања ултразвучног таласа у кости. Углавном се користи као метода скрининга.

Коју костну област педијатар треба да одабере за најинформативнији дензитометријски преглед? Не постоје строге препоруке. Избор области мерења зависи од низа фактора. Губитак коштане масе се јавља у свим областима скелета, али неравномерно. Препоручљиво је испитати оне кости које имају већи ризик од прелома. Рендгенска дензитометрија се најчешће изводи у пределу проксималног фемура и лумбалне кичме. То је због чињенице да је губитак коштане масе хетероген и да постоје разлике између 2 тачке одређивања, што захтева истовремено спровођење 2 студије.

Пошто терапија глукокортикостероидима има већи ефекат на БМД кичме него фемура или подлактице, препоручљиво је користити двоенергетску рендгенску дензитометрију лумбалних пршљенова за рану дијагнозу остеопорозе и процену ефикасности њеног лечења. Упркос употреби у клиничкој пракси, дензитометрија костију подлактице се не сматра општеприхваћеном методом, чији су подаци довољни за дефинитивну дијагнозу остеопорозе.

Денситометрија открива најпоузданији фактор ризика за преломе - смањену костну минералну густину (БМД). Зато њено одређивање треба укључити у списак инструменталних студија када се сумња на остеопорозу, а пожељније је користити двоенергетску дензитометрију костију кичме.

Према међународним препорукама, одређивање БМД (кичме, проксималног фемура) методама коштане дензитометрије треба извршити код свих одраслих пацијената код којих се планира лечење ГЦ у дози већој од 7,5 мг/дан дуже од 6 месеци. Пацијентима који не примају терапију остеопорозе дензитометрија треба да се понавља сваких 6 месеци, а онима који примају овај третман - најмање једном годишње. Ове препоруке се уз одређене измене могу пренети на педијатријски контингент.

Како се истраживачки материјал о остеопорози акумулирао, постало је јасно да могу постојати ситуације када се, као резултат лечења остеопорозе, БМД повећава, али стопа прелома остаје подједнако висока. Или, обрнуто, БМД се не повећава упркос специфичној терапији, док стопа прелома значајно опада. Претпоставља се да то може бити последица промена у квалитету (микроархитектури) кости, што се не може тестирати савременим методама. Због тога неки аутори дензитометрију називају „сурогатном“ методом за одређивање фактора ризика за преломе, упркос специфичности и високој осетљивости ове студије.

Ипак, дензитометрија костију остаје највреднија инструментална метода за дијагностиковање остеопорозе и спречавање прелома. Најчешћа класификација остеопорозе је СЗО, заснована на процени дензитометријског Т-критеријума (за децу - З-критеријум).

Софтвер коштаних дензитометара укључује стандардне индикаторе густине костију различитих скелетних области у зависности од пола, старости, расе, израчунате на основу великих популационих студија. У Русији су дензитометријски програми намењени за испитивање деце од 5 година. Немогуће је спроводити дензитометрију на детету млађем од 5 година, а од 5 година је дозвољено само на уређају који има овај узрастни програм.

У низу педијатријских студија, посебна пажња је посвећена анализи индекса БМД узимајући у обзир коштану старост и фазу пубертета према Танеру. Када су резултати прегледа накнадно прерачунати узимајући у обзир горе наведене индексе, добијене су значајне разлике. То је због честе неслагања између биолошке и пасошке старости детета са остеопорозом.

Не постоје јединствене препоруке у вези са дензитометријским студијама код деце.

Индикације за двоенергетску апсорпциону дензитометрију X-зрака у детињству могу бити:

• прелом(и) настали услед пада са стојеће висине без убрзања;
• терапија глукокортикостероидима дуже од 2 месеца;
• присуство фактора ризика за развој остеопорозе;
• праћење терапије остеопорозе (не раније од 1 године од почетка лечења).

Диференцијална дијагноза остеопорозе код деце

Диференцијална дијагностика остеопорозе код деце не представља велике тешкоће. У присуству клиничких симптома (видети горе), инструменталне методе прегледа (дензитометрија, у екстремним случајевима - рендген костију кичме) су неопходне за потврду остеопорозе, у супротном се дијагноза не може потврдити. Инструменталним откривањем смањене костне масе (БМД), дијагноза остеопорозе је очигледна, потребно је само одлучити да ли је остеопороза синдром или основна болест.

Код мале деце, остеопорозу је потребно разликовати од остеомалације, коју карактерише само деминерализација и омекшавање костију без изражене промене синтезе протеина у матриксу. Основа остеомалације је повећана количина неминерализованог остеоидног ткива.

Класичан пример остеомалације је оштећење коштаног система код рахитиса изазваног недостатком минерала (на врхунцу), знатно ређе код болести из групе генетских остеомалација. Код рахитиса, клиничке манифестације укључују, у зависности од старости, промене облика лобање (краниотабе, спљоштеност костију лобање, присуство фронталних и паријеталних туберкула), закривљеност ногу у облику слова О, хипотонију мишића. Рутински лабораторијски тестови откривају смањење нивоа фосфора (ређе калцијума), повећање нивоа алкалне фосфатазе у крви. Такве биохемијске промене нису карактеристичне за остеопорозу.

У случају значајног смањења минералне густине костију нејасног порекла, биопсија коштаног ткива, хистолошке и хистоморфометријске студије су од великог значаја у диференцијалној дијагностици. Међутим, употреба ове методе је ограничена (посебно код деце у Русији) како због њене инвазивности и трауматске природе, тако и због недовољног броја патоморфолошких лабораторија са посебном опремом за хистоморфометрију.

[ 1 ], [ 2 ]