Дијагноза миокардитиса код деце

Сви пацијенти са сумњом на миокардитис треба да прођу следеће студије:

• прикупљање животне историје, породичне историје и историје болести;
• физички преглед;
• лабораторијски тестови;
• инструменталне студије.

Дијагностичка претрага нужно укључује темељну анализу анамнезе болести, обраћајући посебну пажњу на повезаност кардијалних симптома са претходним епизодама вирусних, бактеријских инфекција и нејасном грозницом, свим врстама алергијских реакција, вакцинацијама. Међутим, у педијатријској пракси често се јављају случајеви миокардитиса, где не постоји специфична веза између срчане болести и специфичних етиолошких узрока.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Клиничка дијагноза миокардитиса код деце

Током прегледа се обично открива цијаноза одређене локализације (акроцијаноза, цијаноза слузокоже); често је пролазна, што је разликује од оне код плућних болести. Утврђује се ослабљен и благо померен улево апикални импулс, проширене или нормалне границе срчане тупости. Изнад доњих делова оба плућна крила могући су влажни фино-мехуричасти хрипови. Срчани тонови су често пригушени, може се јавити „галоп ритам“ и други поремећаји ритмичке активности. Тахикардија не одговара телесној температури и емоционалном узбуђењу детета, отпорна је на терапију лековима и перзистира током спавања. Појављује се или дувајући систолни шум ниског интензитета на врху срца, или интензитет претходно присутног шума слаби. Код деснокоморске или тоталне инсуфицијенције утврђују се увећање јетре, а код мале деце и слезине, периферни едеми и асцит.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лабораторијска дијагностика миокардитиса код деце

У процесу верификације миокардитиса, лабораторијска дијагностика се спроводи у следећим областима:

• одређивање активности кардиоселективних ензима у плазми, што одражава оштећење кардиомиоцита;
• идентификација биохемијских маркера упале;
• процена тежине имунолошке упале; идентификација етиолошких фактора;
• дијагностика жаришта хроничне инфекције.

Познато је да се у случају оштећења кардиомиоцита било које етиологије (хипоксичног, инфламаторног или токсичног) примећује повећање активности кардиоселективних ензима и протеина (CPK, CPK-MB, LDH, тропонин Т). Међутим, треба имати на уму да ови биохемијски маркери одражавају оштећење кардиомиоцита са различитим степеном специфичности.

Концентрација ЛДХ (углавном ЛДХ фракције I) у крви одражава интензитет анаеробне гликолизе и присуство лактатне ацидозе у миокарду.

Оштећење кардиомиоцита или слабљење ткивног дисања прати повећање нивоа анаеробне гликолизе, што доводи до лактатне ацидозе и повећања активности ЛДХ, па је повећање његове концентрације могуће без уништења кардиомиоцита.

Повећана активност ЦПК може се јавити са оштећењем било ког миоцита, укључујући и попречно-пругасте мишиће. У овом случају, повећање концентрације његовог срчаног изоензима ЦПК-МВ у крви је последица само уништења кардиомиоцита.

Кардиоселективни протеини тропонин Т и тропонин И такође се појављују у плазми само када су кардиомиоцити оштећени због многих узрока.

Степен оштећења и уништења кардиомиоцита код миокардитиса у већини случајева није масиван, стога се концентрација кардиоселективних ензима повећава само 1,5-2 пута.

Инфламаторни процес било које локализације изазива промене у протеинском саставу крви (пропорције алфа-, бета-, γ-глобулина, садржај сијалних киселина, фибриногена, Ц-реактивног протеина итд.). Међутим, промене ових општеприхваћених биохемијских маркера упале, као и леукоцитоза, повећање седиментације еритроцита нису специфични за упалу миокарда, стога се не узимају у обзир као критеријуми за сам миокардитис.

Последњих година, повећање броја CD4 и промена односа CD4/CD8, повећање броја CD22, IgM, IgG, IgA и CIC сматрају се одразом инфламаторног оштећења миокарда. Један од најосетљивијих лабораторијских тестова је реакција инхибиције миграције лимфоцита са срчаним антигеном. Код миокардитиса, тест дегранулације базофила је такође осетљив, одражавајући проценат дегранулираних облика у периферној крви. Осетљив имунолошки тест је одређивање срчаног антигена и специфичних циркулишућих имуних комплекса који садрже срчани антиген, антитела на кардиомиоците, на систем срчане проводљивости, што служи као својеврсни индикатор аутоимуне упале у срчаном мишићу.

Подаци из различитих студија указују на повећање формирања проинфламаторних цитокина (ИЛ-1бета, 6, 8, 10, фактор туморске некрозе а [ТНФ-а]), који подржавају процес имунолошке упале код пацијената са миокардитисом.

Важно је утврдити узрок миокардитиса (посебно вирусног), али је изузетно ретко изоловати патоген у случајевима хроничне инфламаторне болести срца. Потрага за узрочником акутних и хроничних инфективних патогена у крви, назофаринксу, трахеалном аспирату (вируси, бактерије, спирохете, протозое итд.) и антитела на њих спроводи се коришћењем културних метода, ПЦР, ЕЛИСА итд. Повећање титра антитела која неутралишу вирус у плазми за 4 или више пута сматра се дијагностички значајним, али клинички значај ове методе још није доказан.

Уз трагање за узрочником миокардитиса код деце, неопходно је идентификовати и санитирати жаришта хроничне инфекције (хронични тонзилитис, хронични синуситис, периапикални зубни грануломи, пулпитис, хронични холециститис итд.). Анализа литературе указује да, с једне стране, хронична фокална инфекција може бити извор развоја инфекције која продире у миокард, а с друге стране, може постати неповољна позадина за формирање неадекватног имуног одговора на продор другог инфективног агенса у миокард. Треба узети у обзир да су стална интоксикација и сензибилизација организма неповољна позадина за развој миокардитиса.

Инструментална дијагностика миокардитиса код деце

ЕКГ и ехокардиографија су од великог значаја у постављању дијагнозе миокардитиса. Посебно је важно напоменути потребу за Холтеровим (дневним) праћењем ЕКГ података, што омогућава идентификацију поремећаја ритма и проводљивости који нису откривени редовним ЕКГ-ом.

Подаци електрокардиографије и Холтеровог мониторинга

Природа промена на ЕКГ-у веома варира, а најчешће се примећују следеће:

• синусна тахикардија;
• смањење напона зуба;
• поремећаји ритма (обично екстрасистола) и проводљивости (АВ блок I-II степена) срца, најчешће откривени током Холтеровог праћења ЕКГ података;
• неспецифичне промене у ST сегменту и Т таласу.

Промене у ЕКГ подацима током акутног периода карактерише брза промена патолошких знакова, често њихова комбинација; након опоравка долази до потпуне нормализације параметара.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Подаци ехокардиографије

Ехокардиографски преглед често открива следеће промене:

• кршење систоличке и/или дијастоличке функције леве коморе;
• дилатација срчаних шупљина, првенствено леве коморе;
• симптоми митралне регургитације услед релативне инсуфицијенције митралног залистка;
• ексудат у перикардијалној шупљини.

Код фокалног миокардитиса могу постојати и нормалне вредности. Вредност ехокардиографије код кардиомегалије је углавном у искључивању других могућих узрока погоршања стања детета (урођене срчане мане итд.).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Рендген грудног коша

Важну улогу у идентификацији кардиомегалије код деце игра рендгенска метода прегледа, јер омогућава да се добије тачнија представу о степену увећања срца него код перкусија, као и да се процени стање плућне циркулације (плућна конгестија).

Сцинтиграфија миокарда

Некротичне и инфламаторне промене у миокарду се откривају помоћу сцинтиграфије са ^67Ga и антимиозинским антителима обележеним са ^111In. Међутим, вредност ове методе за клиничку праксу код деце није доказана.

Катетеризација срца и трансвенска ендомиокардијална биопсија

Катетеризација срца омогућава хистолошки и имунолошки преглед миокарда ради откривања знакова упале. Међутим, упркос високом информативном садржају, биопсија миокарда, посебно код деце, користи се штедљиво, што је због низа разлога: постоје многе тешкоће у тумачењу резултата (могућност добијања лажно позитивних и лажно негативних резултата), метода је технички сложена и захтева посебно обучено особље, трошкови су високи, а постоји и ризик од тешких компликација.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Дијагностички критеријуми за миокардитис код деце

Дијагноза миокардитиса код деце заснива се на динамици патолошких промена на ЕКГ-у, ехокардиограмима, присуству кардиомегалије, акутног почетка и прогресивне конгестивне срчане инсуфицијенције и повећане активности срчано-специфичних ензима. Ове промене се откривају 2-3 недеље након инфективног процеса и праћене су типичним субјективним знацима.

Клиничка слика хроничног миокардитиса састоји се од узастопног низа егзацербација које се јављају у неодређеним интервалима. Свака од егзацербација се у почетку узима за АРИ, а тек накнадни поремећаји у функционалном стању срца омогућавају нам да идентификујемо прави узрок погоршања стања.

Не постоје општеприхваћени критеријуми за постављање дијагнозе миокардитиса. Најпознатији су NYHA критеријуми (1964-1973), који су временом допуњавани и усавршавани.

• Велики знаци:
  • патолошке промене у ЕКГ подацима (поремећаји реполаризације, поремећаји ритма и проводљивости);
  • повећана концентрација кардиоселективних ензима и протеина у крви (CPK, CPK-MB, LDH, тропонин Т):
  • увећање срца према радиографији или ехокардиографији;
  • конгестивна циркулаторна инсуфицијенција;
  • кардиогени шок.
• Мањи знаци:
  • лабораторијска потврда претходне вирусне болести (изолација патогена, резултати реакције неутрализације, реакције фиксације комплемента, реакције хемаглутинације, повећана ЕСР, појава Ц-реактивног протеина);
  • тахикардија (понекад брадикардија);
  • слабљење првог тона;
  • „ритам галопа“.

Дијагноза миокардитиса је валидна када је претходна инфекција комбинована са једним већим и два споредна знака.

NYHA критеријуми су почетна фаза дијагностике некоронарних болести миокарда. За постављање коначне дијагнозе у савременим условима неопходан је додатни преглед визуелном (једнофотонска емисиона компјутерска томографија, магнетна резонанца [МРИ]) или хистолошком потврдом клиничке (прелиминарне) дијагнозе.

Критеријуми за коначну дијагнозу миокардитиса

Анкета	Упална лезија миокарда	Миокардитична кардиосклероза
Хистологија	Ћелијска инфилтрација (више од 5 ћелија по видном пољу при увећању од 400 пута) у узорцима морфобиопсије миокарда	Присуство „ретикуларне“ фиброзе у миокардним морфобиоптатима
ЦТ емисије једног фотона	Акумулација радиофармацеутика у миокарду током једнофотонске емисионе компјутерске томографије са обележеним леукоцитима или галијум цитратом	Абнормалности перфузије миокарда током једнофотонске емисионе компјутеризоване томографије са Tc-тетрафосмином
Магнетна резонанца	Детекција екстрацелуларне воде на срчаној магнетној резонанцији са контрастом	Абнормалности перфузије миокарда током срчане МРИ са контрастом
Лабораторијске методе	Прелази норму теста дегранулације базофила, открива присуство срчаног антигена и антитела на миокард, као и позитивну реакцију инхибиције миграције лимфоцита срчаним антигеном

Инструменталне и лабораторијске методе истраживања могу потврдити присуство миокардитиса, али негативни резултати се не сматрају критеријумом за искључивање дијагнозе.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Диференцијална дијагноза миокардитиса код деце

Због неспецифичности клиничке слике миокардитиса и података инструменталних студија, препознавање ове болести у неким случајевима представља одређену сложеност и повезано је са великим бројем дијагностичких грешака. Стога, када се сумња на миокардитис, диференцијална дијагностика је од великог значаја.

Када се код новорођенчади открију кардиомегалија и знаци миокардне дисфункције, неопходно је искључити постхипоксични синдром кардиоваскуларне маладаптације, морфофункционално оштећење миокарда изазвано лековима, дијабетичку фетопатију и генетски одређену патологију.

Код мале деце је прво потребно разликовати миокардитис од конгениталних срчаних мана, као што су коарктација аорте, аномално порекло леве коронарне артерије из плућног трупа и митрална инсуфицијенција.

Код старије деце, диференцијална дијагноза се мора спровести са реуматизмом, инфективним ендокардитисом, аритмогеном миокардном дисфункцијом и вазореналном хипертензијом.

Најтежа диференцијална дијагноза је тешки миокардитис са дилатативном кардиомиопатијом; у овом случају је често немогуће без биопсије миокарда.

[ 30 ], [ 31 ]