Лечење миокардитиса код деце

Индикације за хоспитализацију због миокардитиса

Тактика лечења пацијената са миокардитисом зависи од природе болести. Акутни вирусни миокардитис често протиче повољно и завршава се опоравком без икаквог лечења. Пацијенти са акутним клинички израженим миокардитисом подлежу хоспитализацији.

Хронични миокардитис код 30-50% деце стиче рекурентни ток, што доводи до прогресије хроничне срчане инсуфицијенције. У овом случају, неопходно је спровести доследан вишестепени комплекс лечења и рехабилитационих мера прво у болници, а затим у санаторијуму или амбуланти. Стационарна фаза лечења пацијената са хроничним миокардитисом траје од 6 до 8 недеља и обухвата немедикаментозно (опште мере) и лечење лековима, санацију жаришта хроничне инфекције, као и почетну физикалну рехабилитацију.

Немедикаментозно лечење миокардитиса код деце

Немедикаментозно лечење укључује елиминацију фактора који могу сузбити функцију миокарда:

• ограничавање физичке активности (у акутној фази препоручује се ограничавање физичке активности детета на 2-4 недеље, узимајући у обзир тежину болести);
• потпуна, рационална исхрана са довољном количином витамина, протеина и ограниченом количином кухињске соли;
• Режим пијења зависи од количине излученог урина (200-300 мл мање), у просеку, количина течности која се конзумира дневно код деце првих година живота са акутним миокардитисом је од 400 до 600 мл (под контролом диурезе).

Лечење миокардитиса лековима код деце

Главни правци лечења миокардитиса лековима одређени су главним карикама патогенезе миокардитиса: упалом изазваном инфекцијом, неадекватан имуни одговор, смрт кардиомиоцита (због некрозе и прогресивне дистрофије, миокардитична кардиосклероза) и поремећај метаболизма кардиомиоцита. Треба узети у обзир да се код деце миокардитис често јавља на позадини хроничне фокалне инфекције, која постаје неповољна позадина (интоксикација и сензибилизација организма), доприносећи развоју и прогресији миокардитиса.

Лечење миокардитиса лековима обухвата неколико праваца:

• утицај на инфламаторне, аутоимуне и алергијске процесе;
• смањење синтезе биолошки активних супстанци;
• обнављање и одржавање хемодинамике;
• утицај на метаболизам миокарда;
• активно лечење жаришта инфекције.

У зависности од етиологије, лечење миокардитиса има своје карактеристике.

Код миокардитиса изазваног инфективним агенсима, свим пацијентима је потребан неспецифични супортивни и симптоматски третман (мировање у кревету са постепеном активацијом, детоксикација и општа терапија јачања, витамини, антихистаминици), као и прописивање специфичних лекова, ако је могуће.

Код миокардитиса који се јавља на позадини системских болести везивног ткива (системски еритематозни лупус, реуматоидни артритис) или ендокриних болести (тиреотоксикоза, феохромоцитом), пре свега је назначено лечење основне болести.

Код миокардитиса услед алергијских реакција (најчешће на сулфонамиде, метилдопу, антибиотике, уједе инсеката), препоручује се елиминисање дејства алергена и, ако је потребно, прописивање антихистаминика.

Код токсичног миокардитиса (алкохол, кокаин, флуороурацил, циклофосфамид, доксорубицин, стрептомицин, ацетилсалицилна киселина), индиковано је елиминисање провоцирајућег фактора.

Етиотропски третман миокардитиса код деце

Тежина инфламаторног процеса у миокарду одређена је вируленцијом патогена и адекватношћу имуног одговора организма. Најизраженију инфламаторну реакцију изазивају екстрацелуларни патогени (стрептококе, стафилококе, пнеумококе). Етиотропно лечење миокардитиса (обично акутног) изазваног екстрацелуларним бактеријама се спроводи прилично успешно прописивањем антибиотика (цефалоспорини, макролиди). Учешће интрацелуларних патогена (у већини случајева представљених удружењем микроорганизама) у патолошком процесу код миокардитиса компликује потпуну санацију организма и предодређује другачији приступ етиотропној терапији. Потребно је прибегавати поновљеним курсевима антибиотика који имају способност да делују на најчешће интрацелуларне невирусне патогене, за шта се користе макролиди и флуорокинолони. Истовремено, неопходно је деловати и на вирусну инфекцију, укључујући и прописивање имуномодулаторних лекова.

Лечење миокардитиса у зависности од патогена

Узрочник миокардитиса	Етиотропна терапија
Вируси грипа А и Б	Римантадин орално 1,5 мг/кг/дан (деца 3-7 година), 100 мг/дан (деца 7-10 година). 150 мг/дан (деца старија од 10 година), у 3 дозе током 7 дана. Лек се прописује најкасније 48 сати од појаве симптома.
Варицела зостер, херпес симплекс, Епштајн-Баров вирус	Ацикловир орално 15-80 мг/кг/дан или интравенозно 25-60 мг/кг/дан у 3 дозе током 7-10 дана
Цитомегаловирус	Ганцикловир интравенозно 5 мг/кг/дан у 2 дозе током 14-21 дана + хумани имуноглобулин анти-цитомегаловирус (цитотект) 2 мл/кг 1 пут дневно интравенозно полако (5-7 мл/х) сваког другог дана 3-5 инфузија
Хламидија и микоплазма	Азитромицин орално 10 мг/кг/дан у 2 дозе првог дана, затим 5 мг/кг/дан једном дневно од другог до петог дана или еритромицин интравенозно кап по кап 20-50 мг/кг/дан, инфузија сваких 6 сати
Борелије бургдорфери (лајмска болест)	Азитромицин орално 10 мг/кг/дан у 2 дозе током 1 дана, затим 5 мг/кг једном дневно током 4 дана или бензилпеницилин интравенозно кап по кап 50.000-100.000 ИЈ/кг/дан у 6 доза током 2-3 недеље или цефтриаксон интравенозно кап по кап 50-100 мг/дан једном дневно током 2-3 недеље. Због честих поремећаја проводљивости, пацијентима је потребно стално праћење ЕКГ података. Уколико дође до АВ блокаде високог степена, може бити потребан привремени срчани пејсмејкер.
Стафилококус ауреус	Пре одређивања осетљивости на антибиотике, примењује се терапија ванкомицином: интравенозно кап по кап 40 мг/кг/дан у 2 дозе током 7-10 дана. На основу резултата одређивања осетљивости на антибиотике, по потреби се прилагођава антимикробна терапија.
Коринебактериум дифтерије	Врши се хитна примена антитоксина против дифтерије. Доза зависи од тежине болести. Хумани имуноглобулин против дифтерије (пречишћени концентровани течни коњски антидифтеријски серум) интравенозно кап по кап током 1 сата 20.000-150.000 ИЈ једнократно + еритромицин интравенозно кап по кап 20-50 мг/кг/дан у 2-3 примене током 14 дана. Због честог развоја аритмија и поремећаја проводљивости, пацијентима је потребно стално праћење ЕКГ података и, ако је потребно, примена антиаритмичких лекова. Уколико дође до АВ блокаде високог степена, може бити потребан привремени срчани пејсмејкер.
Криптококус неолорманс	Амфотерицин Б интравенски полако 0,1-0,3 мг/кг једном дневно, затим постепено повећавати дозу на 1,0 мг/кг/дан. Тачно трајање лечења није утврђено.
Токопласма гондии (токсоплазмоза)	Пириметамин орално 2 мг/кг/дан у 2 дозе током 3 дана, затим 1 мг/кг/дан у 2 дозе једном на свака 2 дана током 4-6 недеља + сулфадиазин орално 120 мг/кг/дан у 3 дозе током 4-6 недеља + фолна киселина орално 5-10 мг једном дневно до краја терапије пириметамином. Фолна киселина се примењује како би се спречила супресија хематопоезе.
Трихинела спиралис (трихинелоза)	Мебендазол 200 мг/дан у 3 дозе током 10 дана
Код реуматског миокардитиса, без обзира на културу бета-хемолитичког стрептокока А	Бензилпеницилин интрамускуларно 50.000-100.000 ИЈ/кг/дан 3 пута дневно током 10 дана или амоксицилин орално 45-90 мг/кг/дан 3 пута дневно током 10 дана или бензатин бензилпеницилин интрамускуларно 600.000 ИЈ за децу млађу од 25 кг и 1.200.000 ИЈ за децу тежине веће од 25 кг једном

Специфични третман за миокардитис изазван вирусима Коксаки А и Б, вирусима ЕХО, вирусом полиомијелитиса, ентеровирусима, као и вирусима заушки, малих богиња и рубеоле није развијен.

Неспецифична антиинфламаторна терапија

Поред инфективних агенаса, инфламаторни и аутоимуни процеси имају директан негативан утицај на миокард, што објашњава потребу за антиинфламаторном и имуномодулаторном терапијом.

Традиционални НСАИЛ се широко користе у комплексном лечењу миокардитиса. НСАИЛ имају активно антиинфламаторно дејство, смањују оксидативну фосфорилацију, што доводи до ограничења стварања аденозин трифосфата (АТП), смањују повећану пропустљивост капилара и имају стабилизујући ефекат на мембране лизозома.

Треба узети у обзир да је код вирусне етиологије миокардитиса у акутној фази болести (прве 2-3 недеље) примена НСАИЛ контраиндикована, јер могу повећати оштећење кардиомиоцита, али у каснијем периоду њихова употреба је оправдана.

НСАИЛ треба узимати интерно након оброка, запити желеом или млеком:

• ацетилсалицилна киселина орално после оброка 0,05 мг/кг/дан у 4 дозе током 1 месеца, затим 0,2-0,25 мг/кг/дан у 4 дозе током 1,5-2 месеца, или
• диклофенак орално после оброка или ректално 3 мг/кг/дан у 3 дозе током 2-3 месеца, или
• индометацин орално после оброка или ректално 3 мг/кг/дан у 3 дозе током 2-3 месеца.

Ацетилсалицилна киселина је лек избора за лечење реуматске грознице и Кавасакијеве болести. За Кавасакијеву болест, ацетилсалицилна киселина се прописује орално у дози од 30-40 мг/кг/дан у 4 дозе током 14 дана, затим у дози од 3-5 мг/кг/дан у 4 дозе током 1,5-2 месеца.

Лечење миокардитиса код деце глукокортикоидима

Глукокортикоиди се прописују само у изузетно тешким случајевима миокардитиса (тешка прогресивна срчана инсуфицијенција или тешки поремећаји ритма рефракторни на антиаритмичку терапију) и у случајевима када је доказана изражена аутоимуна компонента упале (антитела на миокард су детектована у високим титрима).

Оправдано прописивање глукокортикостероида помаже у брзом заустављању инфламаторних и аутоимуних реакција. Преднизолон треба прописивати у кратком курсу. Позитивни клинички ефекти након прописивања преднизолона се примећују прилично брзо (смањење едема, диспнеје, повећање ејекционе фракције). С обзиром на то да хронични интрацелуларни патогени перзистирају у телу током продуженог и хроничног миокардитиса, пре прописивања глукокортикостероида треба спровести курс антивирусне терапије.

• Преднизолон орално 1 мг/кг дневно у 3 дозе током 1 месеца, након чега следи постепено смањење за 1,25 мг свака 3 дана током 1,0-1,5 месеци.

Ако је ефекат недовољан, доза одржавања преднизолона (0,5 мг/кг/дан) се наставља узимати како је назначено током неколико месеци (6 месеци или дуже).

За акутни реуматски миокардитис препоручују се следећи лекови:

• преднизолон орално 0,7-1,0 мг/кг дневно у 3 дозе, узимајући у обзир физиолошки биоритам надбубрежне коре током 2-3 недеље, затим
• диклофенак 2-3 мг/кг у 3 дозе током 1-1,5 месеци.

Лекови који утичу на аутоимуне процесе

Као имуномодулаторни лекови са антивирусним дејством, препоручљиво је користити егзогене интерфероне, ендогене индукторе интерферона и антивирусне имуноглобулине у акутном периоду болести. Тренутно су то једини ефикасни лекови у случају вирусног оштећења миокарда. Њихова употреба је такође препоручљива у случају рецидива хроничног миокардитиса.

• Хумани имуноглобулин нормални |IgG + IgA + IgM] интравенозно 2 г/кг једном дневно, 3-5 дана.
• Интерферон алфа-2 (супозиторије) 150 хиљада ИУ (за децу млађу од 7 година); 500 хиљада ИУ (за децу старију од 7 година) 2 пута дневно током 14 дана, 2 курса са размаком од 5 дана.

Током периода реконвалесценције и ремисије, детету се приказује курс превентивне вакциналне терапије лековима који обнављају систем фагоцитозе, активирајући функционалну активност неутрофилних гранулоцита и моноцит-макрофага. У нашој пракси користимо нискомолекуларну терапијску вакцину рибозомског порекла рибомунил.

Рибомунил (без обзира на старост) се прописује орално ујутру на празан стомак, 3 таблете са једном дозом, 1 таблета са троструком дозом или једна кесица (након разблаживања у чаши воде) 4 дана у недељи током 3 недеље у 1. месецу лечења, затим прва 4 дана сваког месеца током наредних 5 месеци. За малу децу препоручује се прописивање лека у гранулираном облику.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Лечење миокардитиса код деце цитостатицима

Код субакутног и хроничног миокардитиса, глукокортикостероиди се могу користити у комбинацији са имуносупресивима (циклоспорин). Убедљиви докази о ефикасности имуносупресивне терапије нису добијени, иако је према неким подацима 60% пацијената показало побољшање. Циклоспорин се прописује орално 3-5 мг/кг/дан у 2 дозе током 3-4 недеље.

Кардиотрофична и метаболичка терапија

Да би се побољшао енергетски метаболизам у миокарду, метаболички лекови су укључени у комплексну терапију миокардне инсуфицијенције.

У случају смањене ејекционе фракције леве коморе, синдрома „ниске ејекције“, знакова ремоделирања миокарда, користи се неотон. Након интравенске примене неотона, манифестације енергетског недостатка се заустављају, јер, продирући директно у ћелију, подстиче потпуну контракцију миофибрила.

Неотон се примењује интравенозно кап по кап, 1-2 г у 50-100 мл 5% раствора глукозе 1-2 пута дневно, трајање курса је 7-10 дана.

Код хроничног миокардитиса, оптимизација снабдевања миокарда енергијом може се постићи смањењем потрошње миокарда слободних масних киселина, смањењем интензитета њихове оксидације, стимулисањем синтезе (смеша глукозе и инсулина) и заменом макроергима (неотон). У ту сврху се користе директни инхибитори β-оксидације слободних масних киселина (триметазидин), као и инхибитори карнитин-палмитинског комплекса, који обезбеђује снабдевање митохондрија масним киселинама (мелдонијум, левокарнитин):

• триметазидин орално 35 мг 2 пута дневно током 1 месеца, или
• левокарнитин интравенозно кап по кап 5-10 мл 10% раствора једном дневно током 5 дана или орално 50-200 мг/кг дневно у 1-2 дозе током 1-2 месеца, или
• мелдонијум орално 100 мг 2 пута дневно током 1 месеца.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Симптоматско лечење миокардитиса

Лечење акутне срчане инсуфицијенције

У лечењу акутне срчане инсуфицијенције могу се разликовати две фазе: хитна помоћ и супортивна терапија, која подразумева и утицај на основну болест и кардиолошку терапију.

Пре свега, пацијента је потребно поставити у повишен положај (што ће смањити проток венске крви ка срцу - смањити преоптерећење), успоставити инхалацију кисеоника (кроз 30% етил алкохол) или са 2-3 мл 10% полиоксиметилхептаметилтетрасилоксана (антипенсилан), а на доње екстремитете применити венске турникете.

Да би се смањила запремина циркулишуће течности, интравенозно се примењује брзоделујући диуретик:

• фуросемид интравенозно 2-5 мг/кг дневно у 1-2 дозе до клиничког побољшања.

Прва доза фуросемида је половина или трећина дневне дозе. Затим, у зависности од тежине срчане инсуфицијенције, прелази се на интрамускуларну или оралну примену фуросемида, доза се титрира и смањује на 0,5-1,0 мг/кг дневно.

Ради ублажавања секундарног бронхоспазма и смањења плућне хипертензије, интравенозно се примењује и 2,4% раствор аминофилина: 2,4% раствор 1 мл/годину живота (не више од 5 мл) до клиничког побољшања. Када се примени више од 5 мл аминофилина, може доћи до повећања тахикардије и артеријске хипотензије.

Код плућног едема, тримеперидин је од великог значаја; примењује се интравенозно или интрамускуларно. Лек има седативни ефекат, помаже у смањењу осетљивости респираторног центра на хипоксију, а такође доводи до прерасподеле крви због дејства на периферне судове са смањењем венског прилива у десне делове срца:

• 2% раствор тримеперидина, једнократна доза интравенозно 0,1 мл/годину живота до клиничког побољшања стања.

У критичним ситуацијама користе се глукокортикостероиди; њихов повољан хемодинамски ефекат повезан је са позитивним инотропним, вазодилататорним, бронхоспазмолитичким, антиалергијским и антишокним ефектима:

• преднизолон интравенозно 3-5 мг/кг дневно, препоручује се одмах давање половине дневне дозе, затим - према стању.

У случају хипокинетског типа поремећаја циркулације, користе се срчани гликозиди. Предност се даје брзоделујућим лековима - строфантину-К и гликозиду биљке ђурђевка:

• Гликозид биљке ђурђевка 0,06% раствор интравенозно спорим млазом од 0,1 мл (деца 1-6 месеци), 0,2-0,3 мл (деца 1-3 године), 0,3-0,4 мл (деца 4-7 година), 0,5-0,8 мл (деца старија од 7 година) 3-4 пута дневно до клиничког побољшања, или
• строфантин-К 0,05% раствор интравенозно спорим млазом од 0,05-0,1 мл (деца 1-6 месеци), 0,1-0,2 мл (деца 1-3 године), 0,2-0,3 мл (деца 4-7 година), 0,3-0,4 мл (деца старија од 7 година) 3-4 пута дневно до клиничког побољшања.

Симпатомиметички амини такође доприносе побољшању контрактилности миокарда. Ови лекови се могу сматрати лековима избора за краткотрајно лечење у тешким случајевима. Лечење овим лековима треба спроводити на одељењу интензивне неге уз пажљиво праћење ЕКГ података, јер се примењују континуираном интравенском инфузијом док се стање не стабилизује:

• добутамин интравенозно 2-10 мцг/кг у минути, или
• допамин интравенозно 2-20 мцг/кг у минути током 4-48 сати.

За хиперкинетички тип поремећаја циркулације, прописују се ганглионски блокатори или неуролептици:

• азаметонијум бромид 5% раствор интравенозно полако током 6-8 минута 0,16-0,36 мл/кг (деца млађа од 2 године), 0,12-0,16 мл/кг (деца 2-4 године), 0,8-0,12 мл/кг (деца 5-7 година), 0,04-0,08 мл/кг (деца старија од 8 година) у 20 мл 20% раствора декстрозе (глукозе), у складу са стањем, или
• Дроперидол 0,25% раствор 0,1 мл/кг (у зависности од стања).

Терапија за поремећаје ритма и проводљивости

Лечење тахиаритмија спроводи се антиаритмичким лековима заједно са средствима која се користе за корекцију хроничне срчане инсуфицијенције. Ако су поремећаји систоличке функције миокарда изражени, онда се предност даје амиодарону због његовог најмањег утицаја на пумпну функцију срца; може се користити соталол (под условом да је прописан методом титрације). Употреба лекова из других група може бити праћена смањењем систоличке функције миокарда.

Терапија за хроничну срчану инсуфицијенцију

Лекови који се тренутно користе за лечење пацијената са хроничном срчаном инсуфицијенцијом подељени су у три главне категорије према степену доказа: есенцијални, додатни и помоћни агенси.

• Есенцијални лекови - лекови чији је ефекат доказан ван сваке сумње, препоручују се посебно за лечење хроничне срчане инсуфицијенције (ниво доказа А). Ова група обухвата шест класа лекова:
  • Инхибитори ангиотензин-конвертујућег ензима (АЦЕ) су индиковани за све пацијенте са хроничном срчаном инсуфицијенцијом, без обзира на етиологију, стадијум процеса и врсту декомпензације;
  • бета-блокатори - неурохормонални модулатори који се користе поред АЦЕ инхибитора;
  • антагонисти алдостеронских рецептора који се користе заједно са АЦЕ инхибитором и бета-блокатором код пацијената са тешком хроничном срчаном инсуфицијенцијом;
  • диуретици - индиковани за све пацијенте са клиничким симптомима повезаним са прекомерним задржавањем натријума и воде у телу;
  • срчани гликозиди - у малим дозама;
  • Антагонисти АН рецептора могу се користити не само у случајевима нетолеранције на АЦЕ инхибиторе, већ и заједно са АЦЕ инхибиторима као средство прве линије за блокирање ренин-ангиотензин-алдостеронског система код пацијената са клинички израженом декомпензацијом.
• Додатни агенси чија је ефикасност и безбедност доказана у појединачним великим студијама, али је потребно даље појашњење (ниво доказа Б):
  • статини који се препоручују за употребу код пацијената са хроничном срчаном инсуфицијенцијом повезаном са коронарном болешћу срца;
  • индиректни антикоагуланси, индиковани за употребу код већине пацијената са хроничном срчаном инсуфицијенцијом.
• Адјуванси - ефекат и утицај ових лекова на прогнозу пацијената са хроничном срчаном инсуфицијенцијом нису познати (нису доказани), што одговара препорукама класе III, односно нивоу доказа C:
  • антиаритмички лекови (осим бета-блокатора) за животно угрожавајуће вентрикуларне аритмије;
  • ацетилсалицилна киселина (и други антитромбоцитни агенси);
  • негликозидни инотропни стимуланси - у случају погоршања хроничне срчане инсуфицијенције, која се јавља са ниским срчаним излазом и перзистентном артеријском хипотензијом;
  • периферни вазодилататори (нитрати), користе се само у случају истовремене ангине; блокатори калцијумових канала у случају перзистентне артеријске хипертензије.