Дијагноза мегалобластичних анемије

Приликом прикупљања анамнезе пацијента, пажња се обраћа на:

• дуготрајна употреба антибиотика и антиконвулзива;
• врста исхране/дијете;
• присуство и трајање дијареје;
• хируршке интервенције на гастроинтестиналном тракту.

Комплетна крвна слика открива:

• анемија;
• повећање индекса еритроцита (MCV - може бити до 110-140 фл, RDW);
• макроцитоза еритроцита;
• много макроовалоцита;
• изражена анизопоикилоцитоза еритроцита;
• присуство Џолијевих тела и Каботових прстенова;
• леукопенија (до 1,5x10 ⁹ /л);
• хиперсегментација неутрофилних језгара (5 или више сегмената);
• тромбоцитопенија (до 50x10 ⁹ /л).

Приликом испитивања коштане сржи, откривају се знаци мегалобластичне хематопоезе:

• ћелије су велике;
• језгра су грануларна, пругаста;
• цитоплазма ћелија је зрелија у поређењу са једром;
• дисоцијација једра и цитоплазме је израженија у зрелијим ћелијама;
• налазе се ћелије које садрже језгра са слабо кондензованим хроматином;
• вишеструке, понекад патолошке митозе;
• нуклеарни остаци, Весела тела;
• ћелије које садрже 2 или 3 језгра;
• квалитативни поремећаји еритропоезе;
• огромни (џиновски) метамијелоцити са језгрима у облику потковице;
• хиперсегментација неутрофила;
• вишеједарни мегакариоцити.

Резултати анализе урина откривају перзистентну протеинурију (знак специфичног поремећаја апсорпције витамина Б12 _у илеуму). Утврдите:

• _{Ниво витамина Б 12} у крвном серуму: нормалне вредности - 200-300 пг/мл;
• ниво фолата у серуму: нормална вредност - више од 5-6 нг / мл (низак - мање од 3 нг / мл, гранични - 3-5 нг / мл);
• ниво фолата у еритроцитима: нормална вредност - 74-640 нг/мл;
• ниво излучивања оротске киселине за дијагнозу оротурије.

Дезоксиуридински тест се изводи да би се разликовао недостатак витамина Б12 _и фолата.

Шилингов тест се изводи да би се одредила активност интерфероналног интерферона и апсорпција витамина Б12 _у цревима.

Шилингов тест коришћењем комерцијалног ИФ-а се изводи у случају поремећеног једноставног Шилинговог теста како би се разликовала ИФ патологија од специфичне малапсорпције витамина Б12 _у илеуму (Имерслунд-Гресбеков синдром) или недостатка транскобаламина II. У случају суперпониране бактеријске инфекције, тест треба поновити након курса антибактеријске терапије (након лечења тетрациклином, тест се обично враћа у нормалу).

Спроведена је студија желудачне киселости (почетне и након стимулације хистамином), садржаја IF у желудачном соку (укључујући и након додавања хлороводоничне киселине ради откривања антитела на IF у желудачном соку) и биопсије желудачне слузокоже.

У крвном серуму се одређују антитела на ИФ и паријеталне ћелије.

Поред тога, одређује се ниво холотранскобаламина II у крвном серуму: у случају недостатка витамина Б ₁₂, концентрација холотранскобаламина II (кобаламин повезан са транскобаламином II) је значајно нижа од нормалних вредности, што претходи смањењу нивоа укупног кобаламина у крвном серуму.

Концентрација метилмалонске киселине и хомоцистеина одређује се у крвном серуму и урину: у случају недостатка фолата, садржај метилмалонске киселине је у границама нормале, док је хомоцистеин повишен.

Да би се дијагностиковала конгенитална метилмалонска ацидурија, могуће је одредити метилмалонат у амнионској течности или у урину труднице.

Изводе се тестови малапсорпције.

Ализерин црвена се користи за диференцијалну дијагностику између недостатка витамина Б12 _и недостатка фолне киселине. Приликом бојења размаза коштане сржи, боје се мегалобласти настали због недостатка витамина Б12 _{, а не недостатак фолне киселине.}

Апсорпција витамина Б12 _се процењује Шилинговим тестом, који користи радиоактивни витамин. Пацијент уноси малу количину витамина Б12 _{обележеног} са ^57Co; у телу се он комбинује са интринзичним фактором желудачног секрета и улази у терминални илеум, где се апсорбује. Пошто се апсорбовани витамин везује за протеине у крви и ткивима, нормално се не излучује урином. Велика доза (1000 μг интрамускуларно) нерадиоактивног витамина се затим примењује парентерално како би се заситили циркулишући протеини који везују кобаламин (транскобаламини I и II) и обезбедило максимално излучивање радиоактивног витамина апсорбованог из црева урином. Нормално, 10-35% претходно апсорбованог витамина појављује се у дневној порцији урина; код пацијената са недостатком кобаламина, излучује се мање од 3% примењене дозе. Повезаност малапсорпције витамина са одсуством интринзичног фактора може се потврдити модификованим Шилинговим тестом: радиоактивни витамин се примењује заједно са 30 мг интринзичног фактора. Ако је малапсорпција витамина Б12 _{узрокована} одсуством интринзичног фактора, радиоактивни витамин се апсорбује у адекватним количинама и излучује урином. С друге стране, ако је малапсорпција витамина последица абнормалности рецепторских зона у илеуму или других узрока повезаних са цревима, процеси апсорпције витамина се не нормализују након увођења интринзичног фактора. Ако се поремећај апсорпције не компензује, тест се може поновити након курса антибиотика широког спектра (сузбијање прекомерног раста бактерија) и накнадне употребе панкреасних ензима (корекција панкреасне инсуфицијенције). Шилингов тест је индикативан само уз пажљиво прикупљање урина. Шилингов тест за откривање малапсорпције витамина Б12 _се не користи код деце, јер подразумева уношење радиоактивног лека у организам.

Да би се искључила малапсорпција фолата, спроводи се следећи тест: пацијент орално прима 5 мг птероилглутаминске киселине, што доводи до повећања нивоа фолата на 100 нг/мл у року од сат времена. Ако се ниво фолата у крвном серуму не повећа, малапсорпција фолата се сматра доказаном.

План прегледа за пацијента са мегалобластном анемијом

1. Тестови који потврђују присуство мегалобластичне анемије.
   1. Клинички тест крви са одређивањем броја ретикулоцита и морфолошких карактеристика еритроцита.
   2. Биохемијски тест крви, укључујући одређивање билирубина и његових фракција, серумског гвожђа.
   3. Мијелограм.
2. Тестови за разјашњавање варијанти мегалобластичне анемије.
   1. Морфолошки преглед размаза коштане сржи обојених алисерин црвеном бојом.
   2. Посебне методе:
      1. одређивање концентрације витамина Б12 _у крвном серуму;
      2. одређивање концентрације фолне киселине у крвном серуму и еритроцитима;
      3. ниво излучивања метилмалонске киселине у урину;
      4. ниво излучивања форми-глутаминске киселине урином.
3. Општи клинички преглед ради разјашњења узрока анемије: анализе урина и столице, ендоскопски преглед, одређивање секреције желудачног сока, рендгенски и морфолошки (по индикацији) преглед гастроинтестиналног тракта, специјалистички прегледи, сви прегледи према индивидуалним индикацијама.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]