Дијагноза јувенилног хроничног артритиса

Лабораторијска дијагностика јувенилног реуматоидног артритиса

У системској варијанти јувенилног реуматоидног артритиса често се детектује леукоцитоза (до 30-50 хиљада леукоцита) са неутрофилним померањем улево (до 25-30% тракастих леукоцита, понекад и до мијелоцита), повећање ЕСР на 50-80 мм/х, хипохромна анемија, тромбоцитоза, повећање концентрације Ц-реактивног протеина, ИгМ и ИгГ у крвном серуму.

У полиартикуларној варијанти детектује се хипохромна анемија, блага неутрофилна леукоцитоза (до 15x10 ⁹ /л), седиментација еритроцита изнад 40 мм/х. Понекад се у крвном серуму одређује позитиван АНФ у ниском титру. Реуматоидни фактор је позитиван у серопозитивној варијанти јувенилног реуматоидног артритиса, негативан - у серонегативној варијанти. Серумске концентрације IgM, IgG, Ц-реактивног протеина су повећане. У серопозитивној варијанти јувенилног реуматоидног артритиса налази се HLA DR4 антиген.

Код олигоартикуларне варијанте са раним почетком, понекад се откривају инфламаторне промене крвних параметара типичне за јувенилни реуматоидни артритис. Код неких пацијената, лабораторијски параметри су у границама нормале. Код 80% пацијената, у крвном серуму је откривен позитиван АНФ, реуматоидни фактор је негативан, а учесталост детекције ХЛА А2 је висока.

Код олигоартикуларне варијанте са касним почетком, клинички тест крви открива хипохромну анемију, неутрофилну леукоцитозу и повећање брзине еритромиције седиментације преко 40 мм/х. Понекад се детектује позитиван АНФ у ниском титру, а реуматоидни фактор је негативан. Серумске концентрације IgM, IgG и Ц-реактивног протеина су повишене. Учесталост детекције HLA B27 је висока.

Одређивање степена активности болести на основу лабораторијских параметара:

• 0 степен - ЕСР до 12 мм/х, Ц-реактивни протеин није детектован;
• И степен - СЕ 13-20 мм/х, Ц-реактивни протеин слабо позитиван („+“);
• II степен - седиментација еритроцита 21-39 мм/х, Ц-реактивни протеин је позитиван („++“);
• Трећи степен - седиментација еритроцита 40 мм/х или више, Ц-реактивни протеин јако позитиван („+++“, „++++“).

Инструменталне методе

У присуству миоперикардитиса, ЕКГ ће показати знаке преоптерећења левог и/или десног дела срца, оштећене коронарне циркулације и повећаног притиска у систему плућне артерије.

ЕхоЦГ омогућава откривање дилатације леве коморе, смањене ејекционе фракције леве коморе, хипокинезије задњег зида леве коморе и/или интервентрикуларног септума; знакова релативне инсуфицијенције митралног и/или трикуспидалног залистка, повећаног притиска у плућној артерији; код перикардитиса - одвајања перикардијалних листића, присуства слободне течности у шупљини.

Рентгенски преглед грудних органа открива повећање величине срца због левих делова (ређе тотално), повећање кардиоторакалног индекса, повећање васкуларно-интерстицијалног узорка плућа пегаво-ћелијске природе, фокалне сенке. Код фиброзирајућег алвеолитиса у раним фазама открива се повећање и деформација плућног узорка, са прогресијом - жилаве компактности, ћелијско просветљење, формира се слика плућа „саћастог облика“.

Важна фаза прегледа пацијента је рендгенски преглед зглобова.

Одређивање стадијума анатомских промена (према Штајнброкеру):

• Фаза I - епифизна остеопороза;
• Фаза II - епифизна остеопороза, трошење хрскавице, сужавање зглобног простора, изоловане ерозије;
• Трећа фаза - уништавање хрскавице и костију, формирање остеохондралних ерозија, сублуксације у зглобовима;
• Стадијум IV – критеријуми за стадијум III + фиброзна или коштана анкилоза.

Поред тога, одређује се и функционална класа (према Штајнброкеру).

• Класа I: функционални капацитет зглобова и способност самопомоћи су очувани.
• Класа II: функционални капацитет зглобова је делимично изгубљен, способност самопомоћи је очувана.
• Класа III: функционални капацитет зглобова и способност бриге о себи су делимично изгубљени.
• Класа IV: функционални капацитет зглобова и способност бриге о себи су потпуно изгубљени.

Диференцијална дијагноза јувенилног реуматоидног артритиса

Болест	Карактеристике артикуларног синдрома	Белешке
Акутна реуматска грозница	Полиартралгија без видљивих промена на зглобовима; код реуматоидног артритиса, симетрично оштећење великих зглобова доњих екстремитета без деформација, миграторне је природе, брзо се ублажава антиинфламаторном терапијом НСАИЛ и кортикостероидима; развија се 1,5-2 недеље након акутне стрептококне инфекције.
Реактивни артритис	Развија се 1,5-2 недеље након заразних болести генитоуринарних органа изазваних хламидијом, или дијареје изазване јерсинијом, салмонелом, шигелом; асиметрично оштећење зглобова, најчешће доњих екстремитета: колена, скочних зглобова, малих зглобова стопала; развој једностраног сакроилиитиса, тендовагинитиса Ахилове тетиве и плантарног фасциитиса, периоститиса калканеалних туберкула.	Јерсиниоза се може јавити са грозницом, осипом, артралгијом, артритисом, високим лабораторијским индикаторима активности и може бити „маска“ системске варијанте јувенилног реуматоидног артритиса; јерсиниоза се карактерише љуштењем коже дланова и стопала; симптоматски комплекс који укључује уретритис, коњунктивитис, артритис, лезије коже и слузокоже (дистрофија ноктију са кератозом, кератодерма на табанима и длановима), присуство HLA-B27, назива се Рајтерова болест.
Псоријатични артритис	Асиметрични олиго- или полиартритис са оштећењем дисталних интерфалангеалних зглобова руку и стопала или великих зглобова (колена, скочних зглобова); развија се тешки деструктивни (мутилирајући) артритис са ресорпцијом костију, анкилозом; сакроилиитис и спондилоартритис у комбинацији са оштећењем периферних зглобова.	Постоје типичне псоријатичне промене на кожи и ноктима.
Јувенилни анкилозни спондилитис	Лезије зглобова доњих екстремитета (кук и колено)	Карактерише се присуством HLA B27, ентезопатија; симптоми оштећења кичме и сакроилијачних зглобова обично се јављају након неколико година; карактерише се прогресивним уништавањем хрскавице са анкилозом илиосакралног зглоба
Системски еритематозни лупус	У почетном периоду болести јавља се полиартралгија испарљиве природе и асиметрично оштећење зглобова; на врхунцу болести - симетрично оштећење зглобова, које није праћено ерозијама и упорним деформацијама, јутарњом укоченошћу.	Потврђено присуством типичног еритема лица, полисерозитиса (обично плеуритиса), нефритиса, оштећења ЦНС-а, леукопеније и тромбоцитопеније, лупусног антикоагуланса, АНФ-а, антитела на ДНК, антифосфолипидна антитела
Системска склеродерма	Артралгија, која се развија у субакутни или хронични артритис, зглобови су захваћени симетрично; процес захвата мале зглобове шака и ручних зглобова са минималним ексудативним манифестацијама, али израженим збијањем меких ткива, развојем флексијских контрактура, сублуксација	Повезано са карактеристичним променама на кожи и радиографским променама
Хеморагични васкулитис (Шонлајн-Хенохова болест)	Артралгија или артритис, синдром нестабилног зглоба	Полиморфни, претежно хеморагични осип на доњим екстремитетима, великим зглобовима, задњици; комбинован са абдоминалним и бубрежним синдромом
Хронични улцерозни колитис и Кронова болест	Периферни асиметрични артритис са претежним оштећењем зглобова доњих екстремитета; спондилитис, сакроилиитис; повезано са активношћу основне болести	Висока стопа детекције HLAB27
Туберкулоза	Тешка артралгија, оштећење кичме, једнострани гонитис, кокситис; развијају се дифузна остеопороза, маргинални коштани дефекти, ретко ограничена коштана шупљина са секвестром; уништавање зглобних крајева костију, њихово померање и сублуксације; такође се разликује реактивни полиартритис, који се развија на позадини висцералне туберкулозе; карактеристично је оштећење малих зглобова.	Повезано са позитивним туберкулинским тестовима
Лајмска болест (системска борелиоза коју преносе крпељи)	Моно-, олиго-, симетрични полиартритис; могућ развој ерозије хрскавице и костију	У комбинацији са еритемом који преносе крпељи, оштећење нервног система, срца
Вирусни артритис	Синдром зглоба је краткотрајан и потпуно реверзибилан.	Јављају се код акутног вирусног хепатитиса, рубеоле, заушки, малих богиња, арбовирусне инфекције, инфективне мононуклеозе итд.
Хипертрофична остеоартропатија (Мари-Бамбергеров синдром)	Деформација прстију у облику „бубња“, хипертрофични периоститис дугих цевастих костију, артралгија или артритис са изливом у зглобну шупљину; симетричне лезије дисталних зглобова горњих и доњих екстремитета (зглоб, тарзус, коленски зглобови)	Јавља се код туберкулозе, фиброзирајућег алвеолитиса, рака плућа, саркоидозе
Хемофилија	Праћено крварењем у зглобовима са накнадном инфламаторном реакцијом и изливом; захваћени су зглобови колена, ређе лакат и скочни зглоб, ручни зглоб, раме и кук; релативно ретко - зглобови руку, стопала и интервертебрални зглобови	Почиње у раном детињству
Леукемија	Осалгија, летећи артралгија, асиметрични артритис са оштрим константним болом у зглобовима, ексудативном компонентом и болним контрактурама	Треба га искључити код системских варијанти јувенилног реуматоидног артритиса
Неопластични процеси (неуробластом, сарком, остеоидни остеом, метастазе код леукемије)	Може бити праћено мијалгијом, осалгијом, артралгијом, моноартритисом; карактерише се јаким болним синдромом у периартикуларним подручјима, тешким општим стањем које није у корелацији са активношћу артритиса	Повезано са типичним хематолошким и радиолошким променама
Хипотиреоза	Артралгија са благим отоком меких ткива и неинфламаторним изливом у зглобну шупљину; захваћени су зглобови колена, скочног зглоба и шаке, може се развити симптом карпалног тунела	Карактерише га поремећаји у формирању скелета, спори раст дугих цевастих костију и осификација, остеопороза, мишићна слабост, мијалгија
Септични артритис	Почиње акутно; често се јавља као моноартритис, са тешком интоксикацијом, повишеном температуром и индикаторима акутне фазе упале, што није типично за олигоартритис са раним почетком.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]