Дијагноза хроничног панкреатитиса

Рана дијагноза панкреатитиса заснива се на комплексној употреби лабораторијских и инструменталних метода истраживања како током кризе бола, тако и током даљег посматрања како би се разјаснила етиологија, стадијум болести, морфолошке карактеристике органа, стање система канала, степен поремећаја спољашње и унутрашње секреторне функције, дијагноза компликација, процена стања суседних органа за варење и избор ефикасне тактике лечења.

Анамнеза

Анамнеза обухвата анализу развојних карактеристика детета у различитим периодима живота, нутритивног статуса, наслеђа и времена појаве раних симптома болести.

Физички преглед

Потребно је проценити трофички статус пацијента, клиничке симптоме болести и природу столице.

Лабораторијска истраживања

• Биохемија крви:
  • активност амилазе, липазе, трипсина у крвном серуму;
  • садржај креатинина, урее, глукозе и калцијума;
  • активност трансаминаза, алкалне фосфатазе, γ-глутамил транспептидазе, концентрација протеина акутне фазе;
  • садржај инсулина, Ц-пептида, глукагона.
• Клинички тест крви.
• Клиничка анализа урина (амилаза, липаза, активност глукозе).

Повећана концентрација амилазе, липазе, трипсина и његових инхибитора у крвном серуму, као и амилазе, липазе у урину одражава активност инфламаторног процеса у панкреасу и указује на панкреатитис. Амилаза је укључена у групу индикаторских ензима. Ниво амилаземије код здраве деце је константна вредност. Индикатор активности амилазе одржава се бубрежном и екстрареналном елиминацијом ензима, практично не зависи од функционалног стања других органа који производе ензиме. Одређивање активности амилазе у урину је информативан и погодан скрининг тест за болести панкреаса. Дуготрајно забележено повећање активности амилазе у урину, чак и на позадини нормалне концентрације ензима у крви, може указивати на компликован ток хроничног панкреатитиса или формирање лажне цисте. Код акутног панкреатитиса, садржај амилазе у крви и урину се повећава 10 пута или више. Учесталост откривања хиперферментемије зависи од фазе болести и времена пријема пацијента у болницу. Проучавање изоензима амилазе је информативно, посебно код нормалне укупне активности амилазе.

Нормална или благо повећана активност ензима у крви и урину пацијената не искључује хронични процес у панкреасу. У овом случају, провокативни тестови се користе за дијагнозу хроничног панкреатитиса: активност серумских ензима се испитује на празан стомак и након стимулације. Хиперферментемија („феномен избегавања“) након уношења иританата може указивати на патолошки процес у жлезди или на опструкцију одлива панкреасног сока. Доказана је висока дијагностичка информативност проучавања активности еластазе у крви, која се раније повећава и дуже траје од промена активности других панкреасних ензима.

Егзокрина панкреасна инсуфицијенција карактерише се повећањем неутралне масти (стеатореја) и несварених мишићних влакана (креатореја) при микроскопском прегледу фекалног размаза. У благим случајевима оштећења панкреаса, копрограм се можда неће променити.

Тренутно се одређивање фекалне еластазе-1 широко користи, укључено у групу стандардних метода за испитивање панкреаса. Еластаза-1 се не уништава током пролаза кроз црево, на овај индикатор не утиче узимање панкреасних ензима. Метода ензимског имунотестирања за дијагностиковање еластазе-1 је информативнија, високо специфична (93%) и омогућава процену степена оштећења егзокрине функције. Садржај еластазе-1 је нормално 200-550 μг/г фецеса, са умереном егзокрином инсуфицијенцијом 100-200 μг/г. Са тешким степеном - мање од 100 μг/г.

Функционалне методе испитивања панкреаса

Водећа улога у проучавању стања жлезде припада функционалним методама, најчешће користећи директне тестове за процену спољашње секреције. Директне методе за проучавање панкреасне секреције - одређивање концентрације панкреасних ензима, бикарбоната у дуоденалном секрету или панкреасном соку под базалним условима (на празан стомак) и након уношења различитих стимуланса, што вам омогућава да процените резервни капацитет органа.

Најкомплетнију слику егзокрине активности панкреаса даје студија са цревним хормонима (стимуланси секреције) секретином (1 У/кг) и панкреозимином (1 У/кг). Секретин-панкреозимин тест је „златни стандард“ за дијагностиковање панкреасне патологије, неопходан за верификацију дијагнозе хроничног панкреатитиса.

Поремећаји секреторне функције могу се окарактерисати са 3 патолошка типа панкреасне секреције:

• хиперсекреторни тип - повећање концентрације панкреасних ензима са нормалним или повећаним волуменом секрета и садржајем бикарбоната. Јавља се током погоршања панкреатитиса, одражава почетне плитке инфламаторне промене у панкреасу повезане са хиперфункцијом ацинарних ћелија;
• хипосекреторни тип - смањена активност ензима на позадини нормалног или смањеног волумена сока и бикарбоната, што указује на квалитативну инсуфицијенцију панкреасне секреције. Често се јавља код хроничног панкреатитиса, јавља се са фиброзним променама у органу;
• опструктивни тип - смањење количине панкреасног сока са било којим садржајем ензима и бикарбоната. Ова врста секреције се јавља код опструкције панкреасних канала (стенотски папилитис, дуоденитис, спазм Одијевог сфинктера, холедохолитијаза, опструкција Ватерове ампуле, аномалије канала итд.).

Прва два типа могу се сматрати прелазним, одражавајући различите фазе прогресије инфламаторних промена у жлезди. Код деце чешће долази до кршења ензимско-синтетишуће функције панкреаса, смањење садржаја бикарбоната и секреције може се приметити само код тешке панкреасне инсуфицијенције.

Све наведене патолошке врсте секрета одражавају различите степене функционалних и морфолошких промена у панкреасу, што обезбеђује диференциран приступ лечењу.

Индиректна метода за проучавање панкреасне секреције, укључујући одређивање активности панкреасних ензима у дуоденалном соку након стимулације храном (Лундов тест) и уз уношење иританата панкреаса орално, није постала широко распрострањена у педијатријској пракси због ниске осетљивости технике и сложености процене коначних производа хидролизе.

Инструментално истраживање

Инструменталне методе испитивања панкреаса укључују трансабдоминални ултразвук, ендоскопску ултрасонографију, ЦТ, МРИ, ендоскопску ретроградну холангиопанкреатографију. Обична радиографија трбушне дупље (дијагноза калцификација у пројекцији панкреаса) и радиоконтрастни преглед горњег гастроинтестиналног тракта - једна од фаза процене анатомских и топографских односа органа гастродуоденохоледохопанкреатичког комплекса - нису изгубили на значају.

Ултразвук панкреаса је водећа метода дијагностиковања морфолошких промена у жлезди, омогућавајући утврђивање промена у величини, густини еха, присуству хипо- и хиперехогених формација, стању система канала. У случају рекурентног хроничног панкреатитиса, контура жлезде је често неуједначена, паренхим је збијен, садржи хиперехогене области (фиброза или микрокалциноза). Често се дијагностикују цисте. Поновљени ултразвуки омогућавају процену ефикасности лечења, откривање компликација и одређивање прогнозе. Ултразвучна семиотика панкреатитиса зависи од степена и стадијума патолошког процеса.

Развијена је нова метода за квалитативну процену морфолошке структуре панкреаса коришћењем физиолошког оптерећења (патент бр. 2163464, 2001). У ту сврху израчунава се однос збира величина жлезде након оптерећења храном и збира ових индикатора на празан стомак. Повећање збира линеарних величина панкреаса након стандардног доручка мање од 5% указује на велику вероватноћу хроничног панкреатитиса. Са повећањем величине за 6-15% дијагностикује се реактивни панкреатитис. Однос преко 16% је индикатор нормалне постпрандијалне реакције панкреаса.

Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија детаљно проучава систем панкреасних канала и жучних канала. На холангиопанкреатограмима могу се видети различите абнормалности у развоју канала жлезде, неравне контуре у виду стенозе и дилатације, одложено контрастно или убрзано пражњење канала, таложење калцијума унутар канала и калцификација панкреасног паренхима. Промене у жучним каналима се дијагностикују истовремено.

Ендоскопска ултрасонографија омогућава преглед дуоденума ради откривања ерозија, чирева или дивертикула, подручја Ватерове ампуле за дијагнозу папилитиса и процену стања билијарних и панкреасних канала.

Главне индикације за ЦТ и магнетну резонантну холангиопанкреатографију су компликовани хронични панкреатитис и сумња на волуметријски процес у панкреасу и суседним органима за варење.

Диференцијална дијагностика

Неопходна и сложена фаза дијагностике хроничног панкреатитиса код деце је искључивање низа болести са сличним симптомима: цистичне фиброзе, ерозивних и улцеративних лезија желуца и дванаестопалачног црева, болести билијарног тракта (холелитијаза, холангитис, развојне аномалије). Тешкоће настају у диференцијалној дијагностици са болестима танког црева, са тешким синдромом малапсорпције (целијакија, недостатак дисахаридазе, хронични ентеритис, итд.). Коначна дијагноза је могућа уз доследно спровођење дијагностичког протокола, потврђујући патологију панкреаса. Хронични панкреатитис карактерише се синдромом бола, егзокрином инсуфицијенцијом, инфламаторно-дистрофичним процесом (позитивни тестови на амилазу, еластазу и друге тестове) и променама у структури панкреаса (ултразвук, ЦТ, ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија, итд.).

Диференцијална дијагноза диспанкреатитиса, реактивног и хроничног панкреатитиса

Знак	Диспанкреатизам	Реактивни панкреатитис	Хронични панкреатитис
Дефиниција	Реверзибилна дисфункција без морфолошких промена	Интерстицијални ОП на позадини гастродуоденалних или билијарних болести	Инфламаторно-дегенеративни процес са развојем фиброзе и егзокрине инсуфицијенције
Бол	Нестабилно, просуто	Интензиван, изнад пупка и лево, зрачи лево и позади	Поновна појава бола или благи упорни бол
Болност	Епигастријум, хипохондријум, Мајо-Робсонова тачка	Зоне: Шофара, Губер-грица; Поени: Кацха, Маио-Робсон	Зоне: Цхауффард, Губергритс; тачке Кацха, Маио-Робсон
Диспептични поремећаји	Мучнина, надимање, подригивање	Мучнина, повраћање, надимање, понекад краткотрајна дијареја	Полифекалија, кашаста, сјајна столица, понекад наизменична дијареја и затвор
Копрограм	Норма	Нормална или повремена стеатореја	Стеатореја са неутралном масноћом, ређе са креаторејом
Амилаза у крви и урину	Неконстантно повишен	Повећано	Може бити повишен или нормалан
Ултразвук	Увећање делова панкреаса (може бити нормално)	Увећан панкреас, нејасне контуре, смањена ехогеност	Хиперехогеност панкреаса, промене облика, величине, контура, ширење Вирсунговог канала
ЕГДС	Знаци дуоденитиса, папилитиса	Знаци дуоденитиса, папилитиса	Постоје могуће опције

Индикације за консултације са другим специјалистима

У случају тешког стања пацијента са хроничним панкреатитисом, синдромом перзистентног бола у стомаку, развојем компликација, индикована је консултација са дечјим хирургом, ендокринологом. Присуство волуметријског процеса у жлезди захтева консултацију са дечјим онкологом. Да би се потврдила наследна природа панкреатитиса, препоручује се консултација са генетичарем.

У случају истовремених болести других органа и система, неопходна је консултација са лекарима релевантних специјалности (пулмолог, ендокринолог, нефролог, неуролог итд.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]