Лечење гнојних гинеколошких болести

Тактика лечења пацијената са гнојним инфламаторним болестима карличних органа у великој мери је одређена благовременошћу и тачношћу дијагнозе природе процеса, обимом његовог ширења и проценом стварног ризика од развоја гнојних компликација, док су клинички приступ и крајњи циљ фундаментално важни - благовремено и потпуно отклањање овог процеса, као и спречавање компликација и рецидива.

Зато је важност исправне, а што је најважније, благовремене дијагнозе код ових пацијената тешко преценити. Концепт дијагностиковања гнојних лезија (клинички јасно осмишљена и инструментално доказана дефиниција фаза локализације процеса и фазе суппурације) треба да буде темељ успешног лечења.

Главна ствар у овом концепту је следећа:

1. Одређивање тачне локализације лезије, при чему је важно идентификовати не само главне „гениталне“ већ и екстрагениталне жаришта. Потребно је разјаснити да ли постоје жаришта гнојног уништења ћелијских простора, суседних и удаљених органа и каква је њихова дубина и степен преваленције.
2. Одређивање обима оштећења органа или органа (на пример, гнојни салпингитис или пиосалпинкс; гнојни ендометритис, гнојни ендомиометритис или панметритис), односно решавање најважнијег питања реверзибилности процеса и, сходно томе, одређивање адекватног индивидуалног обима и оптималне методе хируршке интервенције (дренажа, лапароскопија или лапаротомија), као и предвиђање непосредних и даљих перспектива (живот, здравље, репродукција) за сваког пацијента.
3. Одређивање облика гнојне упале (акутна, субакутна, хронична) и фазе хроничног гнојног процеса (егзацербација, ремисија) ради избора оптималног тренутка за хируршку интервенцију и одређивања обима и природе конзервативне терапије током преоперативне припреме (укључивање антибактеријске терапије у комплекс припреме или одбијање њене употребе, на пример, код пацијената са хроничном гнојном упалом у фази ремисије процеса).
4. Одређивање тежине интоксикације и општих поремећаја, будући да је код пацијената са гнојним обољењима гениталија, као и у случају гнојног процеса било које друге локализације, степен интоксикације директно повезан са природом и тежином оштећења. Стога је, само проценом степена метаболичких поремећаја и интоксикације, могуће спровести неопходну корекцију (до екстракорпоралних метода детоксикације) и припремити пацијента за накнадне манипулације и интервенције.

Дакле, лекар који присуствује мора одговорити на основна питања: где се налази лезија, који органи и ткива и у којој мери су укључени у њу, која је фаза запаљеног процеса и који је степен интоксикације.

Избор инструменталних, лабораторијских и других дијагностичких метода истраживања зависи, наравно, од самог лекара - његовог искуства, квалификација и знања. Али он мора учинити све да одговори на горе наведена питања за такве пацијенте буду исцрпни, јер од тога на крају зависи исход болести.

Успешан исход лечења заснива се на хируршкој и медикаментозној компоненти, и оне увек треба посматрати као јединствену целину. Медицинска компонента је пролог хируршком лечењу (чак и код хитних интервенција код пацијената са гнојном упалом неопходна је кратка, али енергична корекција волемијских и метаболичких поремећаја), и, поред тога, увек следи хируршку компоненту, обезбеђујући непосредну и одложену рехабилитацију.

Следеће је од суштинске важности у хируршкој компоненти лечења:

1. Потпуно уклањање жаришта гнојне деструкције. То може бити „блок“ органа, орган, његов део, целулоза итд. Главни услов за извођење хируршких реконструктивних операција које очувају органе је потпуно уклањање гноја, деструктивних некротичних ткива, пиогене мембране итд. Теза „сачувати репродуктивну функцију по сваку цену“ код бројних пацијената са гнојним гениталним лезијама је неприхватљива, штавише, опасна је по њихов живот. Међутим, постоје и увек ће постојати ситуације и операције које називамо „ситуације и операције свесног ризика“. То су углавном хируршке интервенције код младих пацијената са компликованим, а понекад и септичким облицима гнојне инфекције, када је, према свим хируршким канонима, неопходно извршити радикалну операцију, која ће, несумњиво, имати најштетнији утицај на даљу судбину ове девојчице. Међутим, свесним ограничавањем обима операције и давањем таквој пацијенткињи шансе да у будућности оствари своју менструалну и, могуће, репродуктивну функцију, с друге стране, лекар ризикује прогресију или чак генерализацију гнојног процеса, односно тешке, а понекад и фаталне компликације. Преузимајући пуну одговорност за судбину пацијента, хирург мора у сваком конкретном случају одлучити да ли је ризик оправдан. Само висококвалификовани специјалиста користећи оптималну хируршку технику, дренажу, динамичко постоперативно праћење (у случају погоршања - благовремена релапаротомија и радикална операција) и интензивно лечење (укључујући антибиотике последње мере) може да изводи операције „свесног ризика“. Треба нагласити да је у свакој ситуацији, чак и приликом извођења радикалних интервенција, неопходно борити се за очување хормонске функције пацијента при најмањој прилици, односно оставити бар део ткива јајника (у било ком узрасту осим у менопаузи), будући да је хируршка кастрација, чак и уз доступност савремених средстава заменске терапије, мутилирајућа интервенција.
2. Адекватна дренажа свих зона хируршког уништења. Треба имати на уму да термин „адекватна“ значи аспирациона дренажа, која обезбеђује константну евакуацију не само секрета из ране, већ и хируршког супстрата - течне крви и угрушака, остатака гноја, некротичних маса. Због тога евакуација мора бити константна и присилна.
3. Одбијање локалне (интраоперативне) употребе код пацијената са гнојним лезијама карличних органа различитих локалних сорбената, хемостатских сунђера, а посебно тампона итд., јер је у овим случајевима нарушен главни услов за успешан исход - слободна евакуација секрета из ране - и стварају се предуслови за акумулацију микроба и токсина, односно реална основа за постоперативне компликације, а посебно формирање апсцеса.
4. Категорично одбијање интраоперативне употребе електрокоагулатора, коагулационих скалпела и других уређаја за хируршку коагулацију код таквих пацијената. Било каква, чак и минимална, коагулациона некроза у условима гнојне упале доводи до њеног погоршања (идеално окружење за анаеробне микроорганизме, могућност тешког оштећења коагулационог ткива чак и уз правилну употребу уређаја због поремећаја трофике ткива и промена проводљивости - повећана хидрофилност, инфилтрација ткива, промене просторних односа) и компликује већ тежак ток постоперативног периода.

Ови концептуални принципи никако не значе искључивање строго индивидуалног хируршког приступа у сваком конкретном случају: у техници приближавања и изоловања места уништења, у техници његовог уклањања и хемостазе, у карактеристикама и трајању дренаже итд.

Медицинска компонента је, у суштини, интензивна терапија за пацијента са гнојним гениталним лезијама. Њен обим и карактеристике, наравно, увек треба да буду индивидуални, али је неопходно придржавати се следећих принципа:

1. Адекватно ублажавање бола у постоперативном периоду (од ненаркотичних аналгетика до дуготрајне епидуралне анестезије). Ова компонента је изузетно важна, јер само под условима ублажавања бола ток репаративних процеса није поремећен.
2. Антимикробна терапија, чије значење, потреба и важност не захтевају објашњење.
3. Терапија детоксикације. Приступ овој врсти лечења је, наравно, строго индивидуалан, али је важно запамтити да нема гнојног процеса без интоксикације, ова друга опстаје дуго након уклањања гноја и гнојног жаришта, често њен степен зависи од тежине пратећих екстрагениталних болести.

Наравно, лечење ових пацијената лековима је много шире, у сваком конкретном случају је индивидуалне природе и често укључује употребу имуномодулатора, адаптогена, стероидних хормона, хепарина, симптоматских средстава итд.

Дакле, у односу на пацијенте са гнојним обољењима гениталних органа, важан је активан приступ уопште и посебно придржавање основних фундаменталних концептуалних одредби, без којих се исход процеса може довести у питање.

Тренутно постојећа различита гледишта о методама лечења повезана су са недостатком јединствене класификације гнојних болести карличних органа и јединствене терминологије у тумачењу облика гнојне упале.

Што се тиче постојећих класификација, потребно је рећи да се у иностранству углавном користи класификација Г. Монифа, која дели акутне инфламаторне процесе унутрашњих гениталних органа на:

1. акутни ендометритис и салпингитис без знакова упале карличног перитонеума;
2. акутни ендометритис и салпингитис са знацима перитонеалне упале;
3. акутни салпинго-офоритис са оклузијом јајовода и развојем тубо-оваријалних формација;
4. руптура тубооваријалне формације.

На основу клиничког тока болести и патоморфолошких студија, наша клиника сматра да је прикладно разликовати два клиничка облика гнојних инфламаторних болести гениталија: некомпликовани и компликовани, што у крајњој линији одређује избор тактике лечења. Некомпликовани облици практично укључују само акутни гнојни салпингитис, компликовани облици укључују све инкапсулиране инфламаторне туморе додатка - гнојне тубо-оваријалне формације.

Акутни гнојни салпингитис се развија, по правилу, као резултат специфичне инфекције - гонореје. Уз благовремену дијагнозу и циљану терапију, процес се може ограничити на оштећење ендосалпинкса са накнадном регресијом инфламаторних промена и опоравком.

У случају касне или неадекватне терапије, акутни гнојни салпингитис је компликован пелвиоперитонитисом са делимичним разграничавањем гнојног ексудата у утерокеталној кесици (апсцес Дагласове кесице) или постаје хроничан - пиосалпинкс или гнојна тубооваријална формација. У овим случајевима, промене у свим слојевима јајовода и строме јајника су неповратне, што потврђују морфолошке студије.

Ако рано и адекватно комплексно лечење гнојног салпингитиса омогућава пацијентима потпуни опоравак и остваривање репродуктивне функције, онда су код гнојних тубо-оваријалних формација изгледи за накнадно рађање оштро смањени или проблематични, а пацијент се може опоравити тек након хируршког лечења. Са одложеном хируршком интервенцијом и даљим напредовањем процеса развијају се тешке гнојне компликације које угрожавају живот пацијента.

Даљи развој гнојног процеса прати пут компликација: једноставне и сложене гениталне фистуле, микроперфорација апсцеса у трбушну дупљу са формирањем интеринтестиналних и субдијафрагмалних апсцеса, гнојно-инфилтративни оментитис. Морталитет у таквим случајевима, према литературним подацима, достиже 15%. Коначни исход тешких компликација гнојног процеса је перитонитис и сепса.

Клиничке манифестације гнојног инфламаторног процеса материчних додатака су разноврсне. Узроковане су низом фактора: природом микробних патогена, трајањем болести, стадијумом упале, дубином деструктивног процеса и природом оштећења органа и система, као и карактеристикама претходног конзервативног лечења, дозирањем и природом коришћених антибактеријских лекова.

Чак и уз могућност коришћења најсавременијих метода истраживања, главна дијагностичка метода која показује стручне квалификације и ниво клиничког размишљања је клиничка. Према нашим подацима, подударност клиничке (анамнеза и подаци општег и гинеколошког прегледа) и интраоперативне дијагнозе била је 87,2%. Све гнојне болести имају специфичне симптоме који се огледају у субјективним тегобама или објективним подацима прегледа. Развој компликација такође пролази кроз узастопне фазе и јасно се прати код свих пацијената приликом прикупљања информација о историји болести (ако је, наравно, лекар свестан особености тока болести и поставља циљана питања). На пример, епизода у анамнези честе столице са одвајањем слузи или гноја кроз ректум и накнадним побољшањем стања пацијента са дуготрајним гнојним процесом може индиректно указивати на перфорацију апсцеса у ректум. Периодично понављање таквих симптома ће највероватније указивати на могућност функционисања гнојне апендикоинтестиналне фистуле, чија се природа може разјаснити ултразвуком и додатним контрастом ректума, као и инвазивним методама истраживања, посебно колоноскопијом или ЦТ-ом са фистулографијом.

Чак и ако болести имају сличну клиничку слику у одређеној мери (на пример, гнојни салпингитис, гнојне тубо-оваријалне формације у акутној фази), увек постоје клинички знаци (почетак болести, њено трајање, степен интоксикације итд., као и микросимптоматологија) који омогућавају прецизнију примарну клиничку дијагнозу.

Све наредне дијагностичке мере треба да буду усмерене на одређивање дубине гнојно-деструктивних лезија материце и додатака, карличног ткива и суседних карличних органа (црева, уретера, бешике).

Трајање преоперативне припреме и обим предложене хируршке интервенције морају се разјаснити пре операције.

Довољно информација може се добити коришћењем неинвазивних и инвазивних дијагностичких метода.

У некомпликованим облицима:

• Фаза 1 - клинички преглед, укључујући бимануелни, као и бактериолошке и лабораторијске тестове;
• Фаза 2 - трансвагинални ултразвук карличних органа;
• Фаза 3 - лапароскопија.

У сложеним облицима:

• Фаза 1 - клинички преглед, укључујући бимануални и ректовагинални преглед, бактериолошку и лабораторијску дијагностику;
• Фаза 2 - трансабдоминални и трансвагинални ултразвук карличних органа, трбушне дупље, бубрега, јетре и слезине; ултразвук са додатним контрастом ректума, ако је индиковано - компјутеризована томографија (у последње време је користимо изузетно ретко код ограниченог броја пацијената због високог информативног садржаја модерног ултразвука);
• Фаза 3 - додатне инвазивне методе прегледа: цистоскопија и колоноскопија, фистулографија, рендгенски преглед црева и уринарног система.

Принципи лечења

Тежина општих и локалних промена код пацијената са гнојним формацијама матерничних додатака, морфолошки доказана неповратност деструктивних промена и, коначно, екстремна опасност од компликација различите природе и тежине, чини се да пружају све разлоге да се верује да је само хируршко лечење најбољи и, што је најважније, једини пут ка опоравку за ове пацијенте. Упркос очигледности ове истине, неки гинеколози до данас заступају тактику конзервативног лечења таквих пацијената, која се састоји од две манипулације:

1. пункција и евакуација гноја;
2. уношење антибиотика и других лековитих супстанци у лезију.

Недавно су се у домаћој и страној штампи појавили извештаји о успешним резултатима терапијске дренаже гнојних инфламаторних формација матерничних додатака и карличних апсцеса под контролом трансвагиналног ултразвука или компјутеризоване томографије.

Међутим, не постоји консензус о индикацијама, контраиндикацијама и учесталости компликација у поређењу са отвореним или лапароскопским хируршким интервенцијама ни у домаћој ни у страној литератури, а такође не постоји консензус ни о терминологији.

Како је известио А.Н. Стрижаков (1996), „присталице ове методе истичу њену безбедност, верујући да евакуација гноја и уношење антибиотика директно у место упале побољшавају резултате лечења и у многим случајевима избегавају трауматску хируршку интервенцију.“

Иако аутори сматрају да не постоје апсолутне контраиндикације за употребу методе коју предлажу, ипак сматрају да је њена употреба неприкладна „у присуству гнојних формација са бројним унутрашњим шупљинама (тубо-оваријални апсцес цистично-солидне структуре), као и у случају високог ризика од повреде цревних петљи и главних крвних судова“.

Радови страних аутора садрже контрадикторне информације. Тако су В. Каспи и др. (1996) извршили дренажу тубооваријалних апсцеса под ултразвучном контролом у комбинацији са увођењем антибиотика у апсцесну шупљину код 10 пацијената. Просечно трајање болести пре дренаже било је 9,5 недеља. У непосредном постоперативном периоду нису примећене тешке компликације. Међутим, код три од десет пацијената (30%) накнадно је забележен рецидив гнојног процеса.

Верује се да се чак и вишеструки апсцеси могу дренирати под ултразвучном контролом. Аутори сматрају метод дренаже под ултразвучном контролом методом избора за лечење тубо-оваријалних апсцеса, који истовремено код неких пацијената треба да буде само палијативна претходна лапаротомија.

Постоје извештаји о компликацијама ове методе и рецидивима болести: тако, Т. Перез-Медина и др. (1996) су забележили рецидив гнојног процеса код 5% пацијената 4 недеље након отпуста. Према Г. Касоли и др. (1992), након дренаже тубо-оваријалних апсцеса, компликације су примећене код 6 од 16 пацијената (38%) (сепса се развила код троје, а једном пацијенту је била потребна радикална операција због неадекватне дренаже и развоја екстензивног флегмона). Два пацијента су имала рецидиве 3 и 4 месеца након дренаже. Зоненберг и др. (1991) су извршили трансвагиналну дренажу тубо-оваријалних апсцеса код 14 пацијената (код пола иглом, код осталих - катетером). Катетер је уклоњен у просеку након 6-7 дана. Два пацијента (14%) су накнадно оперисана због развоја екстензивног флегмона.

Стопа успеха перкутане дренаже интраперитонеалних апсцеса била је 95%, док је 5% умрло од септичког шока.

Ф.В.Шулер и Ц.Н.Њуман (1996) проценили су ефикасност перкутане дренаже апсцеса у 67% случајева. Трећини пацијената (33%) је било потребно хируршко лечење због неадекватне дренаже (22% због клиничког погоршања након дренаже и 11% због компликација - перфорације апсцеса и формирања гнојне цревне фистуле). Такође су се јавили и технички проблеми, укључујући померање или губитак дренаже у 16,6% случајева и њену блокаду код 11,1% пацијената. Као резултат тога, аутори су закључили да је метода дренаже неприкладна у трећини случајева и предложили су да се одмах идентификује група пацијената код којих је мало вероватно да ће дренажа бити успешна.

О.Голети и П.В.Липолис (1993) су користили метод перкутане дренаже код 200 пацијената са појединачним и вишеструким интраабдоминалним апсцесима. Проценат успешних покушаја био је 88,5% (94,7% за „једноставне“ апсцесе и 69% за „сложене“). Истовремено, фатални исход је забележен у 5% случајева (1,3% за једноставне и 16% за сложене апсцесе). Стога, како аутори сматрају, дренажа може бити почетна процедура код пацијената са „једноставним“ абдоминалним апсцесима, док је у случају вишеструких апсцеса дренажа ризична манипулација.

ТРМкЛин и К. Симонс (1993) су користили перкутану дренажу постоперативних интраабдоминалних апсцеса као алтернативу хируршкој методи. Само 33% покушаја је било успешно. Аутори су закључили да је метода корисна само у одређеним ретким ситуацијама, док је лапаротомија индикована за већину.

Тако, у просеку, сваки трећи пацијент развија рецидиве или тешке компликације након дренаже апсцеса, а у 5% случајева пацијенти умиру од генерализације гнојног процеса.

Метода пункције је могућа код неких пацијената са одређеним индикацијама као преоперативна припрема. Ова метода лечења је контраиндикована код пацијената са компликованим облицима упале, јер се гнојне формације материчних додатака карактеришу присуством, по правилу, бројних гнојних шупљина - од микроскопских до веома великих. У том смислу, немогуће је говорити о потпуној евакуацији гноја у овим случајевима. Поред тога, како се гнојни садржај уклања из главне шупљине, она се смањује и формира се неколико других комора, из којих је немогуће потпуно уклонити гној. Коначно, неповратни деструктивни процеси не само у апсцесној шупљини, већ и у околним ткивима стварају предуслове за развој још једног рецидива. Поновљена употреба методе пункције може допринети стварању апендовагиналних фистула. Сличне информације даје и Р. Фелд (1994), који је описао компликације дренаже код 22% пацијената, од којих је најчешћа била формирање апендовагиналних фистула.

Посебну пажњу треба обратити на препоруке бројних домаћих и страних аутора за увођење различитих антибиотика у гнојну шупљину.

Неопходно је искључити из арсенала локалну употребу антибиотика код гнојних процеса (давање антибактеријских лекова пункцијом гнојне формације, кроз дренажу у трбушну дупљу итд.), узимајући у обзир чињеницу да се код локалне употребе лекова резистенција на њих развија брже него код било ког другог начина примене. Таква резистенција остаје и у генетском апарату ћелије. Као резултат преноса фактора резистенције, ћелије отпорне на антибактеријске лекове се брзо размножавају у микробној популацији и чине њену већину, што доводи до неефикасности накнадног лечења.

Локална примена антибиотика изазива нагли пораст полирезистентности сојева. До 5. дана таквог лечења, патогени осетљиви на овај лек практично нестају и остају само резистентни облици, што је резултат директног континуираног деловања антибиотика на микробну флору.

С обзиром на тежину општих и локалних промена код пацијената са гнојним обољењима карличних органа и екстремни ризик од генерализације процеса, по нашем мишљењу, важне су следеће основне одредбе: за било који облик гнојне упале, лечење може бити само комплексно, конзервативно-хируршко, које се састоји од:

• патогенетски усмерена преоперативна припрема;
• благовремена и адекватна количина хируршке интервенције усмерене на уклањање извора уништења;
• рационално управљање, укључујући интензивно лечење, постоперативног периода (што се раније изврши хируршко чишћење лезије, то је бољи исход болести).

Тактика лечења пацијената са некомпликованим облицима гнојне упале

Лечењу пацијената мора се приступити диференцирано, узимајући у обзир облик гнојне упале. Као што је горе наведено, гнојни салпингитис сврставамо у неусложњене облике гнојне упале.

Преоперативна припрема код пацијената са гнојним салпингитисом треба да буде усмерена на ублажавање акутних манифестација упале и сузбијање агресије микробног патогена, стога је терапија лековима за гнојни салпингитис основна мера лечења, чији је „златни стандард“ правилан избор антибиотика.

На позадини конзервативног лечења, неопходно је евакуисати гнојни ексудат у прва 2-3 дана (хируршка компонента лечења).

Метод „мање“ хируршке интервенције може да варира, а њен избор зависи од низа фактора: тежине стања пацијента, присуства компликација гнојног процеса и техничке опремљености болнице. Најлакши и најједноставнији метод уклањања гнојног секрета је пункција утерокеталне шупљине кроз задњи вагинални форникс, чија је сврха смањење степена интоксикације организма као резултата деловања гнојних продуката распада и спречавање генерализације процеса (перитонитис и друге компликације карличног апсцеса). Пункција има већи ефекат ако се изврши у прва три дана.

Употреба аспирационе дренаже повећава ефикасност лечења. Н. Џ. Вортен и др. су известили о перкутаној дренажи 35 карличних апсцеса код гнојног салпингитиса. Проценат успешних покушаја са конвенционалном дренажом био је 77%, док се са аспирационом дренажом повећао на 94%.

Међутим, најефикаснијим методом хируршког лечења гнојног салпингитиса у садашњој фази треба сматрати лапароскопију, која је индикована свим пацијентима са гнојним салпингитисом и одређеним облицима компликоване упале (пиосалпинкс, пиовар и гнојна тубо-оваријална формација) када болест траје не дуже од 2-3 недеље, када нема грубог адхезивно-инфилтративног процеса у малој карлици.

Уколико се гнојни салпингитис дијагностикује благовремено и пацијент благовремено хоспитализује, лапароскопију треба извршити у наредних 3-7 дана када се ублаже акутни знаци упале. Током лапароскопије, карлица се санира, захваћена ткива се штедљиво уклањају (ако је формирана тубо-оваријална формација), а карлица се дренира трансвагинално кроз колпотомску рану. Уметање дренажа кроз контра-отворе на предњем трбушном зиду је мање ефикасно. Најбољи резултати се постижу активном аспирацијом гнојног ексудата. Лапароскопија је обавезна за младе, посебно нерођајке.

Код гнојног салпингитиса, адекватна интервентна запремина је адхезиолиза, санација и трансвагинална (кроз отвор колпотома) дренажа мале карлице. У случајевима гнојног салпингоофоритиса и карличног перитонитиса са формирањем инкапсулираног апсцеса у ректутериној кесици, адекватном помоћи се сматра мобилизација утерусних додатака, према индикацијама, уклањање јајовода, пражњење апсцеса, санација и активна аспирациона дренажа кроз отвор колпотома. Уколико се формирао пиосалпинкс, потребно је уклонити јајовод или јајоводе. У случају малог пиоваријума (до 6-8 цм у пречнику) и очувања нетакнутог ткива јајника, препоручљиво је енуклеирати гнојну формацију. Уколико постоји апсцес јајника, он се уклања. Индикација за уклањање утерусних додатака је присуство иреверзибилних гнојно-некротичних промена у њима. У постоперативном периоду, током 2-3 дана након операције, препоручљиво је извршити аспирационо-испирајућу дренажу помоћу апарата ОП-1.

У постоперативном периоду (до 7 дана) наставља се антибактеријска, инфузиона терапија и ресорпциона терапија, након чега следи рехабилитација током 6 месеци.

Рехабилитација репродуктивне функције је олакшана спровођењем контролне лапароскопије ради извођења адхезиолизе након 3-6 месеци.

Тактика лечења пацијената са компликованим облицима гнојних болести

Такође се састоји од три главне компоненте, међутим, у присуству инкапсулиране гнојне формације матерничних додатака, основна компонента која одређује исход болести је хируршко лечење.

Најчешће, сви инкапсулирани карлични апсцеси су компликације акутног гнојног процеса и, заправо, представљају облик хроничне гнојно-продуктивне упале.

За разлику од пацијената са акутним гнојним упалом (гнојни салпингитис, карлични перитонитис), употреба антибиотика код пацијената са инкапсулираним апсцесима у преоперативном периоду у одсуству акутне инфламаторне реакције је неприкладна из следећих разлога:

• због израженог поремећаја или одсуства циркулације крви у гнојно-некротичним ткивима, ствара се недовољна концентрација лекова;
• код пацијената са компликованим облицима упале, са процесом који траје више месеци, стиче се отпорност на многе лекове, јер у различитим фазама процеса лечења добијају најмање 2-3 курса антибиотске терапије;
• Већина инфективних агенаса је отпорна на антибактеријске лекове ван егзацербације, а спровођење „провокација“ код таквих пацијената је апсолутно контраиндиковано;
• Употреба резервних антибиотика у „хладном“ периоду који делују на сојеве бета-лактамазе искључује могућност њихове употребе у интра- и постоперативном периоду, када је то заиста неопходно.

Дакле, у већини случајева, антибактеријска терапија није индикована за пацијенте са компликованим облицима гнојне упале (хронични гнојно-продуктивни процес). Међутим, постоје клиничке ситуације које су изузетак од овог правила, наиме:

• присуство очигледних клиничких и лабораторијских знакова активације инфекције, укључујући присуство клиничких, лабораторијских и инструменталних симптома преперфорације апсцеса или генерализације инфекције;
• сви генерализовани облици инфекције (перитонитис, сепса).

У овим случајевима, емпиријска антибактеријска терапија се прописује одмах, наставља се интраоперативно (превенција бактеријског шока и постоперативних компликација) и у постоперативном периоду.

Дакле, детоксикација и терапија детоксикације су од примарног значаја у преоперативној припреми (детаљно описано у поглављу 4 ове монографије).

Ефекат детоксикације и припреме пацијената за операцију значајно је побољшан евакуацијом гнојног ексудата.

Дренажа, укључујући лапароскопску, као независна метода лечења може бити безбедна и успешна само у случајевима гнојног салпингитиса и карличног перитонитиса са формирањем апсцеса ректу-утерине кесице, јер у тим случајевима нема капсуле формације и уклањање гнојног ексудата се врши из трбушне дупље, која је, због анатомских предуслова, добро дренирана у било ком положају пацијента.

У другим случајевима, дренажу треба сматрати елементом сложене преоперативне припреме, омогућавајући извођење операције у условима ремисије запаљеног процеса.

Индикације за дренажне палијативне операције (пункција или колпотомија) код пацијената са компликованим облицима гнојне упале су:

• претња перфорације апсцеса у трбушну дупљу или шупљи орган (како би се спречио перитонитис или стварање фистула);
• присуство акутног карличног перитонитиса, у односу на који је хируршко лечење најмање повољно;
• тежак степен интоксикације. Услови за извођење пункције су:
• приступачност доњег пола апсцеса кроз задњи вагинални форникс (доњи пол је омекшан, испупчен или се лако идентификује приликом прегледа);
• Током прегледа и додатних истраживања откривен је апсцес, али не и вишеструки апсцеси (у додацима и екстрагениталним жариштима).

Колпотомија се препоручује само у случајевима када се претпоставља накнадна аспирационо-испирајућа дренажа. Пасивном дренажом се брзо прекида одлив гнојног садржаја, док уношење било какве асептичне течности за испирање апсцеса не гарантује његово потпуно уклањање и доприноси ширењу микробне флоре. Пункција и дренажа кроз латералне и предње вагиналне форниксе, као и предњи трбушни зид, су неприхватљиве. Поновљене пункције задњег форникса и колпотомије код једног пацијента такође нису препоручљиве, јер то доприноси стварању тешке патологије - апендовагиналних фистула.

Трајање преоперативне припреме се одређује индивидуално. Оптимална фаза за операцију се сматра фазом ремисије гнојног процеса.

У присуству апсцеса у малој карлици, интензивно конзервативно лечење треба да траје највише 10 дана, а ако се развије слика претње перфорације, не дуже од 12-24 сата (ако се палијативна интервенција не може извршити да би се елиминисала).

У случају хитних индикација за операцију, преоперативна припрема се спроводи у року од 1,5-2 сата. Она обухвата катетеризацију субклавијалне вене са трансфузионом терапијом под контролом централног венског притиска у запремини од најмање 1200 мл течности (колоиди, протеини и кристалоиди у односу 1:1:1).

Индикације за хитну интервенцију су:

• перфорација апсцеса у трбушну дупљу са развојем дифузног гнојног перитонитиса;
• перфорација апсцеса у бешику или претња његове појаве;
• септички шок.

У развоју септичког шока, антибактеријску терапију треба започети тек након стабилизације хемодинамских параметара; у другим случајевима, одмах након постављања дијагнозе.

Код некомпликованих облика, природа хируршке компоненте се такође разликује. У овим случајевима је индицирана само лапаротомија.

Обим хируршке интервенције код пацијената са гнојним болестима карличних органа је индивидуалан и зависи од следећих главних тачака: природе процеса, истовремене патологије гениталија и старости пацијената.

Идеја о обиму операције треба да се формира пре ње, након пријема података прегледа и утврђивања степена оштећења материце, додатака, идентификовања компликација и екстрагениталних жаришта.

Индикације за извођење реконструктивне хирургије са очувањем материце су првенствено: одсуство гнојног ендомиометритиса или панметритиса, вишеструки екстрагениталнији гнојни жаришта у малој карлици и трбушној дупљи, као и друга пратећа тешка генитална патологија (аденомиоза, миом). У присуству билатералних гнојних тубо-оваријалних апсцеса компликованих гениталним фистулама, израженог екстензивног гнојно-деструктивног процеса у малој карлици са вишеструким апсцесима и инфилтратима карличног и параметралног ткива, потврде гнојног ендомиометритиса или панметритиса, неопходно је извршити екстирпацију материце са очувањем, ако је могуће, бар дела непромењеног јајника.

У случају опсежних гнојних процеса у малој карлици, како компликованих тако и некомпликованих формирањем фистула, није прикладно изводити суправагиналну ампутацију материце, јер прогресија упале у цервикалном патрљу ствара реалну претњу од рецидива гнојног процеса након операције и формирања апсцеса у њему са развојем његовог неуспеха и формирањем фистула, посебно у случајевима употребе реактивног материјала за шавове, као што су свила и најлон. Поред тога, приликом извођења суправагиналне ампутације материце тешко је створити услове за трансвагиналну дренажу.

Да би се спречио бактеријски токсични шок, свим пацијентима се истовремено дају антибиотици током операције, уз наставак антибактеријске терапије у постоперативном периоду.

Главни принцип дренаже је постављање дренова на главна места миграције течности у трбушној дупљи и малој карлици, односно главни део дренова треба да буде у латералним каналима и ретроутерином простору, што обезбеђује потпуно уклањање патолошке подлоге. Користимо следеће методе уметања дренажних цеви:

• трансвагинално кроз отворену вагиналну куполу након екстирпације материце (дренаже пречника 11 мм);
• помоћу задње колпотомије са очуваном материцом (препоручљиво је користити један дренаж пречника 11 мм или два дренажа пречника 8 мм);
• Поред трансвагиналног, употребљава се и трансабдоминално увођење дренаже кроз контра-отворе у мезо- или епигастричним регионима у присуству субхепатичних или интеринтестиналних апсцеса (дренаже пречника 8 мм). Оптимални вакуумски режим у апарату током дренаже трбушне дупље је 30-40 цм Х2О. Просечно трајање дренаже код пацијената са перитонитисом је 3 дана. Критеријуми за прекид дренаже су побољшање стања пацијента, обнављање функције црева, ублажавање запаљенског процеса у трбушној дупљи, тенденција ка нормализацији клиничких анализа крви и телесне температуре. Дренажа се може прекинути када воде за испирање постану потпуно провидне, светле и немају талог.

Принципи интензивне терапије усмерене на корекцију вишеструке органске дисфункције (антибиотска терапија, адекватно ублажавање бола, инфузиона терапија, стимулација црева, употреба инхибитора протеаза, терапија хепарином, лечење глукокортикоидима, примена нестероидних антиинфламаторних лекова, лекова који убрзавају репаративне процесе, употреба екстракорпоралних метода детоксикације) детаљно су описани у 4. поглављу ове монографије.

У закључку овог поглавља, желели бисмо да нагласимо да је гнојна гинекологија посебна дисциплина, која се значајно разликује од гнојне хирургије због постојећих карактеристика како у етиологији, патогенези и току процеса, тако и у њиховим исходима. Поред исхода заједничких за хирургију и гинекологију, као што су перитонитис, сепса, вишеструка инсуфицијенција органа, смрт, ову последњу карактеришу специфичне дисфункције женског тела, посебно репродуктивне функције. Што је ток гнојног процеса дужи, мање су шансе за очување могућности репродукције. Зато смо против дуготрајног конзервативног лечења пацијената са неусложњеним и компликованим облицима гнојне упале и сматрамо да лечење може бити само конзервативно и хируршко, што омогућава охрабрујуће резултате.

Избор методе, приступа и обима хируршке интервенције је увек индивидуалан, али у сваком случају његов главни принцип је радикално уклањање места уништења, атрауматска интервенција ако је могуће, адекватна санација и дренажа трбушне дупље и карличне дупље, правилно одабрана интензивна терапија и накнадна рехабилитација.