Како се лечи гастроезофагеална рефлуксна болест код деце?

Лечење гастроезофагеалне рефлуксне болести састоји се од 3 компоненте:

1. комплекс немедикаментозних интервенција, првенствено нормализација начина живота, дневне рутине и исхране;
2. конзервативна терапија;
3. хируршка корекција.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лечење гастроезофагеалне рефлуксне болести код мале деце

Према препорукама ESPGHAN-а (2005), лечење регургитације састоји се од неколико узастопних фаза.

• Постурална терапија (позициони третман): бебу треба хранити у седећем положају, под углом од 45-60°. Након храњења, положај треба одржавати најмање 20-30 минута, затим се беба може положити на леђа, подижући главу за 30°.
• Корекција исхране: повећати број храњења, смањујући појединачну запремину хране. Приликом дојења користити згушњиваче за мајчино млеко (мешавина Био-Рајс Брот, ХИПП). Деци старијој од 2 месеца може се дати гушћа храна пре храњења (1 кашичица пиринчане каше без млека). За децу на вештачком храњењу препоручују се смеше са згушњивачима који садрже гуму (глутен из рогача), на пример, Нутрилон АР, Фрисовом, Хумана АР, Нутрилак АР, или пиринчани скроб (амилопектин), на пример, Семпер-Лемолак, Енфамил АР.
• Прокинетички агенси: домперидон (мотилиум, мотилак) 1-2 мг/кг дневно у 3 дозе или метоклопрамид (церукал) 1 мг/кг дневно у 3 дозе 30 минута пре оброка током 2-3 недеље.
• Антациди (за езофагитис I стадијума): фосфалугел 1/4-1/2 кесице 4-6 пута дневно између оброка током 3-4 недеље.
• Антисекреторни лекови (за езофагитис II-III степена): инхибитори протонске пумпе - омепразол (Лосек) 1 мг/кг дневно једном дневно 30-40 минута пре храњења током 3-4 недеље. Подаци из страних мултицентричних студија доказују безбедност инхибитора протонске пумпе када се прописују малој деци; ЕСПГХАН дозвољава препоруку омепразола деци од 6 месеци старости.

Лечење гастроезофагеалне рефлуксне болести код старије деце

Корекција начина живота детета игра важну улогу у лечењу.

• Подизање главе кревета за најмање 15 цм. Ова мера смањује трајање закисељавања једњака.
• Увођење дијететских ограничења:
  • смањење садржаја масти у исхрани (павлака, путер, масна риба, свињетина, гуска, патка, јагњетина, колачи), јер масти смањују тонус доњег езофагеалног сфинктера;
  • повећање садржаја протеина у исхрани, јер протеини повећавају тонус доњег езофагеалног сфинктера;
  • смањење количине хране;
  • ограничавање иритантне хране (сокови од цитруса, парадајз, кафа, чај, чоколада, нана, лук, бели лук, алкохол итд.) како би се спречили директни штетни ефекти на слузокожу једњака и смањење тонуса доњег езофагеалног сфинктера.
• Губитак тежине (ако је особа гојазна) како би се елиминисао сумњиви узрок рефлукса.
• Развијање навике да се не једе пре спавања, да се не лежи после јела како би се смањио волумен желудачног садржаја у хоризонталном положају.
• Елиминишите уску одећу и чврсте каишеве како бисте избегли повећан интраабдоминални притисак, што повећава рефлукс.
• Избегавајте дубоке савијања, дуготрајан боравак у савијеном положају (поза „баштован“), подизање тегова преко 8-10 кг у обе руке и физичке вежбе повезане са преоптерећењем трбушних мишића.
• Ограничите унос лекова који смањују тонус доњег езофагеалног сфинктера или успоравају перисталтику једњака (седативи, хипнотици, транквилизатори, блокатори калцијумових канала, теофилин, антихолинергици).
• Елиминација пушења, што значајно смањује притисак доњег езофагеалног сфинктера.

Лечење гастроезофагеалне рефлуксне болести код деце лековима

Гастроезофагеални рефлукс без езофагитиса, ендоскопски негативна варијанта, као и гастроезофагеални рефлукс са рефлуксним езофагитисом I степена:

• антацидни лекови, углавном у облику гела или суспензије: алуминијум фосфат (фосфалугел), маалокс, алмагел - 1 доза 3-4 пута дневно 1 сат после оброка и ноћу током 2-3 недеље. Гавискон се прописује орално деци од 6-12 година, 5-10 мл после оброка и пре спавања;
• прокинетички агенси: домперидон (мотилиум, мотилак) 10 мг 3 пута дневно, метоклопрамид (церукал) 10 мг 3 пута дневно 30 минута пре оброка током 2-3 недеље;
• симптоматско лечење (на пример, респираторна патологија повезана са гастроезофагеалним рефлуксом).

Гастроезофагеални рефлукс са рефлуксним езофагитисом другог степена:

• антисекреторни лекови из групе инхибитора протонске пумпе: омепразол (Лосек, Омез, Гастрозол, Ултоп, итд.), рабепразол (Париет), езомепразол (Нексиум) 20-40 мг дневно 30 минута пре оброка током 3-4 недеље;
• прокинетичке агенсе током 2-3 недеље.

Гастроезофагеални рефлукс са рефлуксним езофагитисом III-IV степена:

• антисекреторни лекови групе инхибитора протонске пумпе током 4-6 недеља;
• прокинетички агенси током 3-4 недеље;
• цитопротектори: сукралфат (Вентер) 0,5-1 г 3-4 пута дневно 30 минута пре оброка током 3-4 недеље.

Узимајући у обзир улогу нервног система (посебно аутономног дела) у патогенези гастроезофагеалног рефлукса, знаке аутономне дистоније или патологије ЦНС-а, индицирано је прописати комплексан третман који узима у обзир све везе у патогенези гастроезофагеалне рефлуксне болести:

• вазоактивни лекови (винпоцетин, цинаризин);
• ноотропни агенси (хопантенска киселина, пирацетам);
• лекови са сложеним дејством (инстенон, фенибут, глицин, итд.):
• седативи биљног порекла (препарати од мајчине траве, валеријане, хмеља, кантариона, менте, глога).

Пример основног програма лечења:

• фосфалугел - 3 недеље;
• мотилиум - 3-4 недеље.

Препоручује се понављање курса лечења прокинетицима након 1 месеца.

Питање препоручљивости прописивања антисекреторних лекова (блокатори хистаминских Х2-рецептора _или инхибитори протонске пумпе) одлучује се појединачно, узимајући у обзир преовлађујући клинички симптоматски комплекс, резултате проучавања функције формирања киселине желуца (хиперсекреторни статус), дневно праћење pH вредности (изражен кисели гастроезофагеални рефлукс), као и у случају недовољне ефикасности основног програма лечења.

Физиотерапија

Користе форезу са синусоидно модулисаним струјама са церукалом на епигастичном региону, дециметарске таласе на зони овратника и уређај Електросон.

Током периода ремисије, деци се препоручује да се подвргну бањском лечењу у гастроинтестиналним установама.

Хируршко лечење гастроезофагеалне рефлуксне болести

Фундопликација се обично изводи Нисеновом или Таловом методом. Индикације за фундопликацију:

• изражена клиничка слика гастроезофагеалне рефлуксне болести, значајно смањујући квалитет живота пацијента упркос поновљеним курсевима антирефлуксне терапије лековима;
• дуготрајни перзистентни ендоскопски симптоми рефлуксног езофагитиса III-IV степена на позадини поновљених курсева лечења;
• компликације гастроезофагеалне рефлуксне болести (крварење, стриктуре, Баретов једњак);
• комбинација гастроезофагеалне рефлуксне болести са хернијом езофагеалног отвора дијафрагме.

Антирецидивни третман гастроезофагеалне рефлуксне болести код деце

Употреба антацида и прокинетичких средстава, антисекреторних лекова током периода стабилне клиничке и морфолошке ремисије није индикована, али се пацијенту могу прописати симптоматски лекови за употребу „по потреби“.

Код езофагитиса III-IV степена, индикована је продужена примена инхибитора протонске пумпе (1-3 месеца) у одржавајућој (пола) дози. У сврху спречавања рецидива, индиковани су јесење-пролећни курсеви фито- и витаминске терапије, балнеотерапија.

Деци са гастроезофагеалном рефлуксном болешћу у фази непотпуне клиничке и ендоскопске ремисије препоручује се да похађају часове физичког васпитања у главној групи без полагања временских стандарда и без учешћа на такмичењима; у фази потпуне клиничке и ендоскопске ремисије, часови у главној групи су дозвољени.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Амбулантно посматрање

Болесно дете се прати док га не пребаце у амбуланту за одрасле код локалног педијатра и окружног гастроентеролога. Учесталост прегледа зависи од клиничких и ендоскопских података и износи најмање два пута годишње.

Учесталост фиброезофагогастродуоденоскопије се одређује појединачно на основу клиничких и анамнестичких података, резултата претходних ендоскопских студија и трајања клиничке ремисије.

• У случају ендоскопски негативне гастроезофагеалне рефлуксне болести и рефлуксног езофагитиса И степена, студија је индикована само у случају погоршања болести или приликом преласка у мрежу за одрасле.
• Код гастроезофагеалне рефлуксне болести и/или рефлуксног езофагитиса II-III степена, фиброезофагогастродуоденоскопија се изводи једном годишње или током погоршања болести, као и приликом преласка у мрежу за одрасле.
• Код гастроезофагеалне рефлуксне болести са рефлуксним езофагитисом четвртог степена (чир једњака, Баретов једњак), студија се спроводи сваких 6 месеци у првој години посматрања и сваке године након тога (под условом клиничке ремисије болести).

Студија секреторне функције желуца (pH-метрија) се спроводи највише једном у 2-3 године. Потреба и време поновљеног дневног pH-мониторења се одређују индивидуално.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]