Дијагноза дисфункционалног крварења из материце

Разликују се следећи критеријуми за крварење из материце током пубертета:

• трајање вагиналног крварења мање од 2 дана или дуже од 7 дана на позадини скраћивања (мање од 21-24 дана) или продужења (више од 35 дана) менструалног циклуса;
• губитак крви већи од 80 мл или субјективно израженији у поређењу са нормалном менструацијом;
• присуство интерменструалног или посткоиталног крварења;
• одсуство структурне патологије ендометријума;
• потврда ановулаторног менструалног циклуса током периода крварења из материце (ниво прогестерона у венској крви 21-25. дана менструалног циклуса је мањи од 9,5 нмол/л, монофазна базална температура, одсуство преовулаторног фоликула према подацима ехографије).

Дијагноза крварења из материце током пубертета је дијагноза искључивања:

• спонтани прекид трудноће (код сексуално активних девојака);
• патологије материце (миом, ендометријални полипи, ендометритис, артериовенске анастомозе, ендометриоза, присуство интраутериног контрацептивног средства, веома ретко аденокарцином и сарком материце);
• патологије вагине и грлића материце (траума, страно тело, неопластични процеси, егзофитни кондиломи, полипи, вагинитис);
• патологије јајника (полицистични јајници, превремена исцрпљеност, тумори и тумороподобне формације);
• болести крви (фон Вилебрандова болест и недостатак других фактора хемостазе у плазми, Верлхофова болест - идиопатска тромбоцитопенична пурпура, Гланцманова тромбостенија, Бернар-Сулијеова болест, Гошеова болест, леукемија, апластична анемија, анемија услед недостатка гвожђа);
• ендокрине болести (хипотиреоза, хипертиреоза, Адисонова болест или Иценко-Кушингова болест, хиперпролактинемија, постпубертетски облик конгениталне хиперплазије коре надбубрежне жлезде, тумори надбубрежне жлезде, синдром празног села, мозаична варијанта Турнеровог синдрома):
• системске болести (болест јетре, хронична бубрежна инсуфицијенција, хиперспленизам);
• јатрогени узроци (грешке у узимању лекова који садрже женске полне хормоне и глукокортикоиде, дуготрајна употреба високих доза НСАИЛ, антитромбоцитних средстава и антикоагуланса, психотропних лекова, антиконвулзива и варфарина, хемотерапија).

Потребно је разликовати крварење из материце у пубертету од синдрома крварења из материце код адолесцената. Синдром крварења из материце може бити праћен практично истим клиничким и параметарским атрибутима као и крварење из материце у пубертету. Међутим, синдром крварења из материце свакако има специфичне знаке поремећаја који га је изазвао у свом патофизиолошком и клиничком садржају, што се мора узети у обзир пре свега приликом прописивања лечења и превентивних мера.

Анамнеза

Потребно је сазнати породичну историју током разговора са рођацима пацијента, пожељно са мајком. Они процењују карактеристике репродуктивне функције мајке, ток трудноће и порођаја, ток неонаталног периода, психомоторни развој и стопе раста, сазнају услове живота, карактеристике исхране, претходне болести и операције, податке о физичком и психолошком стресу, емоционалном стресу.

Клинички преглед

Врши се општи преглед, мери се висина и телесна тежина, утврђује се расподела поткожног масног ткива и бележе се знаци наследних синдрома. Утврђује се усклађеност индивидуалног развоја пацијента са старосним стандардима, укључујући сексуални развој према Танеру (узимајући у обзир развој млечних жлезда, полну длакавост).

Код већине пацијенткиња са крварењем из материце током пубертета, постоји јасно убрзање висине и телесне тежине, али према Брејевом индексу (кг/м2 ⁾, постоји релативна инсуфицијенција телесне тежине у односу на њихову висину (са изузетком 11-годишњака и 18-годишњака).

Прекомерно убрзање стопе биолошког сазревања на почетку пубертета замењује се успоравањем развоја у старијим старосним групама,

Током прегледа могу се открити симптоми акутне или хроничне анемије (бледило коже и видљивих слузокожа).

Хирзутизам, галактореја и увећање штитне жлезде су знаци ендокрине патологије. Присуство значајних одступања у ендокрином систему, као и у имунолошком статусу код пацијената са крварењем из материце током пубертета, може указивати на опште кршење саморегулације хомеостазе, али у случајевима функционалних поремећаја у репродуктивном систему адолесцената, ови знаци треба да упозоре клиничара и укажу на потребу за диференцијалном дијагностиком.

Процена менструалног календара (меноциклограм)

На основу података из менструалног циклусног графикона, могуће је проценити развој менструалне функције, природу менструалног циклуса пре првог крварења, интензитет и трајање крварења.

Деби болести менархом се чешће примећује у млађој старосној групи (до 10 година), у старосној групи од 11-12 година након менархе пре крварења из материце, чешће се примећују нередовне менструације, а код девојчица старијих од 13 година најчешће се примећују редовни менструални циклуси. Рана менарха повећава вероватноћу крварења из материце у пубертету. Клиничка слика крварења из материце у пубертету је изузетно типична за атрезију и перзистенцију фоликула. Код перзистенције фоликула, крвави исцедак сличан менструалном или нешто обилнији од менструације јавља се након кашњења следеће менструације од 1-3 недеље, док је код атрезије фоликула кашњење од 2 до 6 месеци, а крварење је оскудно и продужено. Истовремено, разне гинеколошке болести могу се манифестовати крварењем идентичне природе и истом врстом поремећаја менструалног циклуса. Крвављење из гениталног тракта непосредно пре и непосредно после менструације може бити симптом ендометриозе, полипа ендометријума, хроничног ендометритиса или хиперплазије ендометријума.

Разјашњење психолошких карактеристика пацијента

Психолошке карактеристике пацијенткиње се разјашњавају уз помоћ психолошког тестирања и консултација са психотерапеутом. Доказано је да у клиничкој слици типичних облика крварења из материце у пубертетском периоду важну улогу играју знаци депресивних поремећаја и социјалне дисфункције, који се погоршавају субјективним искуствима, а веза између дистреса и хормонског метаболизма пацијенткиња требало би да у сваком конкретном случају покрене питање вероватног примаритета поремећаја у неуропсихијској сфери.

Гинеколошки преглед

Приликом прегледа спољашњих гениталија процењују се: линије раста стидних длака, облик и величина клиториса, великих и малих усана, спољашњи отвор уретре, карактеристике химена, боја слузокоже вагиналног предворја и природа исцедка из гениталног тракта. Вагиноскопија омогућава процену стања вагиналне слузокоже, засићености естрогеном и искључивање присуства страног тела у вагини, кондилома, лихен плануса, неоплазми вагине и грлића материце.

Знаци хиперестрогенемије: изражено наборање вагиналне слузокоже, сочни химен, цилиндрични грлић материце, позитиван симптом „зенице“, обилне пруге слузи у крвавом исцедку.

Знаци хипоестрогенемије: вагинална слузокожа је бледо ружичаста, набори су слабо изражени, химен је танак, грлић материце је субконичног или коничног облика, крвави исцедак без слузи.

Лабораторијска дијагностика

• Комплетна крвна слика за одређивање нивоа хемоглобина, броја тромбоцита и ретикулоцита се врши код свих пацијенткиња са крварењем из материце током пубертета.
• Хемостаза (активирано парцијално тромбопластинско време, протромбински индекс, активирано време рекалцитације) и процена времена крварења помоћи ће у искључивању грубе патологије система коагулације крви.
• Одређивање бета-подјединице хуманог хорионског гонадотропина у крвном серуму сексуално активних девојака.
• Микроскопија бриса (бојење по Граму), бактериолошки преглед и ПЦР дијагностика хламидије, гонореје, микоплазмозе, уреаплазмозе у стругању вагиналних зидова.
• Биохемијски тест крви (концентрације глукозе, протеина, билирубина, холестерола, креатинина, урее, серумског гвожђа, трансферина, калцијума, калијума, магнезијума, активност алкалне фосфатазе, аланин и аспартат аминотрансферазе).
• Тест толеранције на угљене хидрате за синдром полицистичних јајника и прекомерну тежину (ИТМ 25 и више).
• Одређивање нивоа тироидних хормона (ТСХ, слободни тироксин, антитела на ТПО) ради разјашњења функције штитне жлезде; естрадиол, тестостерон, дехидроепиандростерон сулфат, ЛХ, ФСХ, инсулин, Ц-пептид ради искључивања синдрома полицистичних јајника; 17-хидроксипрогестерон, тестостерон, дехидроепиандростерон сулфат. Дневни ритам кортизола ради искључивања конгениталне адреналне хиперплазије; пролактин (најмање 3 пута) ради искључивања хиперпролактинемије; прогестерон у крвном серуму 21. дана циклуса (са 28-дневним менструалним циклусом) или 25. дана (са 32-дневним менструалним циклусом) ради потврде ановулаторне природе крварења из материце.

У првој фази болести (МЦПП), у раном пубертету, активација хипоталамо-хипофизног система изазива периодично ослобађање ЛХ (првенствено) и ФСХ, чија концентрација у крвној плазми прелази нормалне нивое. У касном пубертету, посебно код рецидива крварења из материце, секреција гонадотропина се смањује. Главни предиктори крварења из материце у пубертетском периоду су ЛХ, естрадиол и кортизол.

Инструменталне методе

Рентгенски снимак леве руке и зглоба ради одређивања коштане старости и прогнозе раста.

Већина пацијената са крварењем из материце током пубертета има напредак биолошке старости у поређењу са хронолошком старошћу, посебно у млађим старосним групама. Биолошка старост је фундаментални и вишеструки показатељ стопе развоја, који одражава ниво морфофункционалног стања тела у односу на популациони стандард, главне карактеристике онтогенетског развоја и, пре свега, хетерохроност раста, сазревања и старења у различитим фазама организације.

Рентгенски снимак лобање је информативна метода за дијагностиковање тумора хипоталамо-хипофизне регије који деформишу турско седло (sella turcica), промена у динамици цереброспиналне течности, интракранијалне хемодинамике, поремећаја остеосинтезе услед хормонског дисбаланса и претходних интракранијалних инфламаторних процеса.

Ултразвук карличних органа омогућава прецизно одређивање величине материце и ендометријума како би се искључила трудноћа, малформације материце (дворога, седласта материца), патологије тела материце и ендометријума (аденомиоза, миом материце, полипи или хиперплазија, аденоматоза и карцином ендометријума, ендометритис, интраутерине адхезије), процена величине, структуре и запремине јајника, искључивање функционалних циста и волуметријских формација у додацима материце.

Дијагностичка хистероскопија и киретажа материчне шупљине код адолесцената се ретко користе (за разјашњење стања ендометријума када се открију ултразвучни знаци полипа ендометријума или цервикалног канала).

Ултразвук штитне жлезде и унутрашњих органа (према индикацијама) код пацијената са хроничним болестима и патологијама ендокриног система.

Диференцијална дијагностика

Главни циљ диференцијалне дијагностике крварења из материце у пубертету је разјашњење главних етиолошких фактора који изазивају развој крварења из материце у пубертету. Диференцијалну дијагностику треба спровести са стањима и болестима наведеним у наставку.

Компликације трудноће код сексуално активних адолесцената. Прво се наводе жалбе и подаци из анамнезе који омогућавају искључивање прекинуте трудноће или крварења након абортуса, укључујући и код девојчица које негирају сексуалне контакте. Крварење се чешће јавља након кратког кашњења дужег од 35 дана, ређе - када је менструални циклус скраћен на мање од 21 дан или у временима близу очекиване менструације. Анамнеза, по правилу, указује на сексуалне контакте у претходном менструалном циклусу. Пацијенткиње примећују жалбе на надутост млечних жлезда, мучнину. Крвави исцедак је, по правилу, обилан са угрушцима, комадићима ткива, често болан. Тест на трудноћу је позитиван (одређивање бета подјединице хуманог хорионског гонадотропина у крвном серуму пацијенткиње).

Дефекти система коагулације крви. Да би се искључили дефекти система коагулације крви, разјашњавају се подаци о породичној анамнези (склоност ка крварењу код родитеља) и животној анамнези (крварење из носа, продужено време крварења током хируршких манипулација, честа и безразложна појава петехија и хематома). Крварење из материце које се развија на позадини болести система хемостазе, по правилу, има карактер менорагије са менархом.

Подаци прегледа (бледа кожа, модрице, петехије, жутило дланова и горњег непца, хирзутизам, стрије, акне, витилиго, вишеструки родни белези итд.) и лабораторијске методе истраживања (хемостаза, општа анализа крви, тромбоеластограм, одређивање главних фактора коагулације) омогућавају нам да потврдимо присуство патологије система хемостазе.

Полипи грлића материце и тела материце. Крварење из материце је обично ациклично са кратким светлим интервалима, исцедак је умерен, често са праменовима слузи. Током ехографског прегледа често се утврђује ендометријална хиперплазија (дебљина ендометријума на позадини крварења је 10-15 мм), са хиперехогеним формацијама различитих величина. Дијагноза се потврђује хистероскопијом и накнадним хистолошким прегледом уклоњене ендометријалне формације.

Аденомиоза. Крварење из материце током пубертета на позадини аденомиозе карактерише се тешком дисменорејом. Дуготрајно крварење са карактеристичним смеђим нијансом пре и после менструације. Дијагноза се потврђује ехографским подацима у 1. и 2. фази менструалног циклуса и хистероскопијом (код пацијената са јаким болним синдромом и у одсуству ефекта терапије лековима).

Упалне болести карличних органа. По правилу, крварење из материце је ациклично, јавља се након хипотермије, незаштићеног, посебно случајног или промискуитетног (неповезаног) сексуалног односа код сексуално активних адолесцената, на позадини погоршања хроничног бола у карлици, исцедка. Јављају се болови у доњем делу стомака, дизурија, хипертермија, обилна патолошка леукореја ван менструације, која добија оштар непријатан мирис на позадини крварења. Током ректоабдоминалног прегледа палпира се увећана омекшала материца, открива се пастозност ткива у пределу материчних додатака, преглед је обично болан. Подаци микроскопије брисева по Граму, ПЦР дијагностика вагиналног исцедка на присуство полно преносивих инфекција, бактериолошка култура из задњег вагиналног форникса помажу у разјашњавању дијагнозе.

Траума спољашњих гениталија или страно тело у вагини. За дијагнозу је потребно прикупити анамнестичке податке и извршити вулвовагиноскопију.

Синдром полицистичних јајника. Код девојчица са синдромом полицистичних јајника, крварење из материце током пубертета, уз жалбе на кашњење менструације, прекомерни раст длака, једноставне акне на лицу, грудима, раменима, леђима, задњици и бутинама, постоје индикације касне менархе са прогресивним поремећајима менструалног циклуса као што је олигоменореја.

Формације које производе хормоне. Крварење из материце током пубертета може бити први симптом тумора који производе естроген или тумороподобних формација јајника. Прецизнија дијагноза је могућа након ултразвучног прегледа гениталија са проценом волумена и структуре јајника и одређивањем нивоа естрогена у венској крви.

Дисфункција штитне жлезде. Крварење из материце током пубертета се обично јавља код пацијената са субклиничким или клиничким хипотиреоидизмом. Пацијенти са крварењем из материце током пубертета на позадини хипотиреозе обично се жале на грозницу, едем, повећање телесне тежине, губитак памћења, поспаност и депресију. Код хипотиреозе, палпација и ултразвук са одређивањем запремине и структурних карактеристика штитне жлезде омогућавају откривање њеног увећања, а преглед пацијената - присуство суве субиктеричне коже, пастозности ткива, отечености лица, глосомегалије, брадикардије и повећаног времена релаксације дубоких тетивних рефлекса. Одређивање концентрације ТСХ и слободног тироксина у венској крви омогућава разјашњење функционалног стања штитне жлезде.

Хиперпролактинемија. Да би се искључила функционална или туморска хиперпролактинемија (као узрок крварења из материце током пубертета), индиковани су преглед и палпација млечних жлезда са разјашњењем природе секрета из брадавица, одређивање садржаја пролактина у венској крви, рендген костију лобање са циљаним проучавањем величине и конфигурације турског седла или МРИ мозга.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]