Дијагноза бронхијалне астме код деце

За типичне тегобе пацијената користи се специфичан алгоритам за дијагностиковање бронхијалне астме.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Анамнеза и физички преглед

Вероватноћа бронхијалне астме се повећава ако медицинска историја укључује:

• атопијски дерматитис;
• алергијски ринокоњунктивитис;
• оптерећена породична историја бронхијалне астме или других атопијских болести.

Дијагноза бронхијалне астме се често може претпоставити ако пацијент има следеће симптоме:

• епизоде кратког даха;
• хрипање;
• кашаљ који се интензивира углавном ноћу или у раним јутарњим сатима;
• загушење грудног коша.

Појава или повећање симптома бронхијалне астме:

• након епизода контакта са алергенима (контакт са животињама, грињама кућне прашине, алергенима полена);
• ноћу и у раним јутарњим сатима;
• при контакту са окидачима (хемијски аеросоли, дувански дим, јаки мириси);
• када се температура околине промени;
• за било које акутне заразне болести респираторног тракта;
• под јаким емоционалним стресом;
• током физичког напора (пацијенти примећују типичне симптоме бронхијалне астме или понекад продужени кашаљ, који се обично јавља 5-10 минута након престанка вежбања, ретко током вежбања, који сам од себе пролази у року од 30-45 минута).

Током прегледа, потребно је обратити пажњу на следеће знаке карактеристичне за бронхијалну астму:

• диспнеја;
• емфизематозни облик грудног коша;
• принудна поза;
• удаљено хрипање.

При удараљкама је могућ звук удараљки сличан кутији.

Током аускултације се детектује продужено издисање или хрипање, које може бити одсутно током нормалног дисања и детектовано је само током форсираног издисаја.

Потребно је узети у обзир да због варијабилности астме, манифестације болести могу бити одсутне, што не искључује бронхијалну астму. Код деце млађе од 5 година, дијагноза бронхијалне астме се заснива углавном на анамнезним подацима и резултатима клиничког (али не и функционалног) прегледа (већина педијатријских клиника нема тако прецизну опрему). Код одојчади која су имала три или више епизода хрипања повезаних са деловањем окидача, у присуству атопијског дерматитиса и/или алергијског ринитиса, еозинофилије у крви, треба посумњати на бронхијалну астму, спровести преглед и диференцијалну дијагнозу.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лабораторијска и инструментална дијагностика бронхијалне астме

Спирометрија

Код деце старије од 5 година, неопходно је проценити функцију спољашњег дисања. Спирометрија омогућава процену степена опструкције, њене реверзибилности и варијабилности, као и тежине болести. Међутим, спирометрија омогућава процену стања детета само у тренутку прегледа. Приликом процене ФЕВ1 _и форсираног виталног капацитета (ФВК), важно је фокусирати се на одговарајуће индикаторе добијене у току популационих студија које узимају у обзир етничке карактеристике, пол, старост, висину.

Дакле, процењују се следећи индикатори:

• ОФВ;
• ФВК;
• Однос FEV1/FVC;
• реверзибилност бронхијалне опструкције - повећање ФЕВ1 за најмање 12% (или 200 мл) након инхалације салбутамола или као одговор на пробу глукокортикостероида.

Вршна флуометрија

Пикфлоуметрија (одређивање ПЕФ-а) је важна метода за дијагностиковање и накнадно праћење лечења бронхијалне астме. Најновији модели пикфлоумера су релативно јефтини, преносиви, направљени од пластике и идеални су за употребу код пацијената старијих од 5 година код куће ради свакодневне процене тока бронхијалне астме. Приликом анализе ПЕФ индикатора код деце користе се посебни номограми, али је свакодневно праћење ПЕФ-а током 2-3 недеље информативније за одређивање индивидуалног најбољег индикатора. ПЕФ се мери ујутру (обично најнижи индикатор) пре инхалације бронходилататора, ако их дете прима, и увече пре спавања (обично највиши индикатор). Попуњавање дневника самопраћења од стране пацијента са свакодневном регистрацијом симптома и резултата ПЕФ-а игра важну улогу у стратегији лечења бронхијалне астме. Праћење ПЕФ-а може бити информативно за одређивање раних симптома погоршања болести. Дневна варијација вредности ПЕФ-а већа од 20% сматра се дијагностичким знаком бронхијалне астме, а величина одступања је директно пропорционална тежини болести. Резултати пикфлоуметрије подржавају дијагнозу бронхијалне астме ако се ПЕФ повећа за најмање 15% након инхалације бронходилататора или уз пробну примену глукокортикоида.

Стога је важно проценити:

• дневна варијабилност PSV (разлика између максималне и минималне вредности током дана, изражена као проценат просечне дневне PSV и усредњена током 1-2 недеље);
• минимална вредност PSV за 1 недељу (мерено ујутру пре узимања бронходилататора) као проценат најбоље вредности за исти период (Мин/Макс).

Детекција хиперреактивности дисајних путева

Код пацијената са симптомима типичним за астму, али са нормалним тестовима плућне функције, тестирање дисајних путева оптерећењем може помоћи у постављању дијагнозе астме.

Код неке деце, симптоми астме се покрећу само физичком активношћу. У овој групи је користан тест оптерећења (протокол трчања од 6 минута). Коришћење ове методе тестирања заједно са одређивањем ФЕВ1 или ПСВ може бити корисно за постављање тачне дијагнозе астме.

За откривање бронхијалне хиперреактивности може се користити тест са метахолином или хистамином. У педијатрији се прописују изузетно ретко (углавном код адолесцената), са великим опрезом, према посебним индикацијама. У дијагностиковању бронхијалне астме, ови тестови имају високу осетљивост, али ниску специфичност.

Специфичну алерголошку дијагностику спроводе алерголози/имунолози у специјализованим установама (одељењима/канцеларијама).

Алерголошки преглед је обавезан за све пацијенте са бронхијалном астмом, обухвата: прикупљање алерголошке анамнезе, кожно тестирање, одређивање нивоа укупног IgE (и специфичног IgE у случајевима када кожно тестирање није могуће).

Кожни тестови са алергенима и одређивање нивоа специфичних IgE антитела у серуму помажу у идентификацији алергијске природе болести, идентификацији узрочних алергена, на основу чега се препоручује одговарајућа контрола фактора животне средине (елиминациони режим) и развијају специфични режими имунотерапије.

Неинвазивно одређивање маркера упале дисајних путева (додатне дијагностичке методе):

• испитивање спутума, спонтано произведеног или изазваног инхалацијом хипертоничног раствора натријум хлорида, на инфламаторне ћелије (еозинофиле или неутрофиле);
• одређивање нивоа азотног оксида (NO) и угљен-моноксида (FeCO) у издахнутом ваздуху.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Одређивање тежине егзацербација бронхијалне астме и индикације за хоспитализацију током егзацербација

Одређивање тежине погоршања бронхијалне астме

Индикатор	Благо погоршање	Умерено до тешко погоршање	Тешко погоршање	Застој дисања је неизбежан
Диспнеја	Приликом ходања; може да легне	Приликом разговора; плач је тиши и краћи, тешкоће са храњењем; више воли да седи	У мировању; престаје да једе; седи нагнут напред
Говор	Понуде	Појединачне фразе	Појединачне речи
Ниво будности	Можда је узбуђен	Обично узбуђен/а	Обично узбуђен/а	У летаргичном или збуњеном стању
Нето садашња вредност	Повећано	Повећано	Високо (>30 у минути)	Парадоксално дисање
Звуци хрипања	Умерено	Гласно	Обично гласно	Ниједан
Откуцаји срца	<100/мин	100-120 у минути	>120 у минути	Брадикардија
ПСВ	>80%	60-80%	<60%
PaCO2	Обично нема потребе за мерењем	>60 mmHg	<60 mmHg
PaCO2	<45 mmHg	<45 mmHg	>45 mmHg
СаО2	>95%	91-95%	<90%
Парадоксални пулс	Одсутно, <10 mmHg	Могуће, 10-25 мм Хг.	Често, 20-40 mmHg.	Одсуство указује на умор респираторних мишића
Учешће помоћних мишића у акту дисања, ретракција супраклавикуларних јама	Обично не	Обично постоји	Обично постоји	Парадоксални покрети грудног коша и трбушног зида

Нормална фреквенција дисања код деце:

• више од 2 месеца - <60 у минути;
• 2-12 месеци - <50 у минути;
• 1-5 година - <40 у минути;
• 6-8 година - <30 у минути.

Нормалан пулс код деце:

• 2-12 месеци - <160 у минути;
• 1-2 године - <120 у минути:
• 2-8 година - <110 у минути.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Диференцијална дијагноза бронхијалне астме

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Мала деца

Дијагноза бронхијалне астме код мале деце је тешка због старосних ограничења у коришћењу скупа дијагностичких мера. Заснива се првенствено на клиничким знацима, процени симптома и подацима физичког прегледа.

У анамнези мале деце постоје три врсте хрипања:

• Пролазно рано звиждање у грудима јавља се у прве 3 године живота и повезано је са превременим рођењем и пушењем родитеља (иако постоје неки докази да је бронхопулмонална дисплазија превременог рођења предиктор астме у детињству; Eliezer Seguerra et al., 2006).
• Упорно хрипање са раним почетком повезано је са акутним респираторним вирусним инфекцијама (код деце млађе од 2 године - инфекција респираторним синцицијалним вирусом) у одсуству знакова атопије код деце.
• Звиждање у грудима код астме са касним почетком присутно је током целог детињства и наставља се у одраслом добу код пацијената са историјом атопије.

Клинички критеријуми за диференцијалну дијагнозу бронхијалне астме и опструктивних симптома на позадини акутне респираторне инфекције код мале деце

Знакови	Бронхијална астма	Симптоми опструкције код АРИ
Узраст	Преко 1,5 године	Млађе од 1 године
Појава бронхоопструктивног синдрома	Након контакта са алергеном и/или првог дана акутне респираторне инфекције	Нема везе са контактом са алергенима, симптоми се јављају 3. дана АРИ и касније
Трајање епизода бронхоопструктивног синдрома на позадини акутних респираторних инфекција	1-2 дана	3-4 дана или више
Рецидив бронхоопструктивног синдрома	2 пута или више	По први пут
Наследно оптерећење алергијским болестима	Једи	Не
Укључујући бронхијалну астму са мајчине стране	Једи	Не
Историја непосредних алергијских реакција на храну, лекове или вакцине	Једи	Не
Прекомерно оптерећење кућним антигенима, присуство влаге, буђи у стамбеним просторијама	Једи	Не

Ако се епизоде хрипања јављају понављајуће, треба искључити следеће болести:

• аспирација страног тела;
• цистична фиброза;
• бронхопулмонална дисплазија;
• развојни дефекти који узрокују сужавање интраторакалних дисајних путева;
• синдром примарне цилијарне дискинезије;
• конгенитална срчана мана;
• гастроезофагеални рефлукс;
• хронични риносинуситис;
• туберкулоза;
• имунодефицијенције.

Старија деца

Код старијих пацијената је неопходна диференцијална дијагноза бронхијалне астме са следећим болестима:

• опструкција горњих дисајних путева (респираторна папиломатоза);
• аспирација страних тела;
• туберкулоза;
• синдром хипервентилације и напади панике;
• друге опструктивне плућне болести;
• дисфункција гласних жица;
• неопструктивне плућне болести (нпр. дифузне лезије плућног паренхима);
• тешка деформација грудног коша са компресијом бронхија;
• конгестивне срчане мане;
• трахео- или бронхомалација.

Ако се појаве следећи симптоми, потребно је посумњати на болест која није бронхијална астма.

• Анамнеза података:
  • неуролошка дисфункција у неонаталном периоду;
  • недостатак ефекта од употребе бронходилататора;
  • звиждање у грудима повезано са храњењем или повраћањем;
  • отежано гутање и/или понављајуће повраћање;
  • дијареја;
  • лоше добијање на тежини;
  • трајање потребе за терапијом кисеоником дуже од 1 недеље након погоршања болести.
• Физички подаци:
  • деформација прстију у облику "бубња";
  • срчани шумови;
  • стридор:
  • фокалне промене у плућима:
  • крепитације при аускултацији:
  • цијаноза.
• Резултати лабораторијских и инструменталних студија:
  • фокалне или инфилтративне промене на рендгенском снимку грудног коша:
  • анемија:
  • неповратна опструкција дисајних путева;
  • хипоксемија.