Дијагноза билијарних дискинезија

Дијагноза билијарне дискинезије код деце је тешка; неопходан је свеобухватан преглед.

Следеће методе се користе за дијагнозу билијарне дискинезије.

• Клинички.
• Лабораторија.
• Инструментал:
  • ултразвучна холографија;
  • радиоконтрастна холографија;
  • дуоденална интубација;
  • радиоизотопи, укључујући хепатобилијарну сцинтиграфију.

Ултразвучне методе су најзначајније у дијагностиковању билијарне дискинезије код деце. Оне омогућавају процену облика, величине жучне кесе, трајања њене контракције, ефикасности лучења жучи и стања Одијевог сфинктера приликом увођења стимуланса лучења жучи. Током холецистографије (и ултразвучне и радиоконтрастне), облик, положај и пражњење жучне кесе се мењају у зависности од врсте дискинезије.

У хипертензивном облику, детектује се добро контрастирана смањена бешика, њено пражњење је убрзано. У хипотоничном облику, жучна кеса је увећана, пражњење је споро чак и након поновљеног примењивања стимуланса. Резултати ултразвучних и рендгенских студија потврђују присуство функционалних промена у билијарном систему, омогућавају искључивање развојних аномалија, холелитијазе и инфламаторног процеса. За процену тонуса и моторичке функције билијарног система, дуоденално сондирање је мање информативно, јер је увођење металне маслине у дуоденум само по себи снажан иритант и не може одразити право функционално стање билијарног тракта. Међутим, лабораторијска студија делова добијеног садржаја је корисна, посебно ако се сумња на инфламаторни процес.

[ 1 ]

Ултразвучни преглед

Предности:

• неинвазивно;
• безбедност;
• висока специфичност (99%);
• нема потребе за посебном припремом субјекта;
• брзи резултати.

Индикације за студију:

• абдоминални синдром;
• жутица;
• опипљива маса у горњем делу абдомена;
• хепатоспленомегалија.

Ултразвучни знаци болести билијарног система

Ехографски знак	Тумачење
Увећана жучна кеса	Хипомоторна дискинезија, „стагнирајућа“ жучна кеса
Смањење жучне кесе	Контрахована жучна кеса, хипоплазија
Задебљање зидова жучне кесе (слојеви, збијање)	Акутни холециститис, активни хронични холециститис
Деформација зидова жучне кесе	Конгенитална аномалија, перихолециститис
Фокалне лезије повезане са зидом жучне кесе	Тумор, холестаза
Мобилне фокалне формације жучне кесе	Камен у жучној кеси
Фокалне фиксне формације жучне кесе са ултразвучним праћењем	„Ударени“ конкремент
Дилатација заједничког жучног канала	Дискинезија жучних канала, друге болести
Билијарни седимент у шупљини жучне кесе	„Конгестивна“ жучна кеса, хипомоторна дискинезија, емпијем жучне кесе
Дијагностички тестови са сорбитолом, магнезијум сулфатом, ксилитолом, жуманцима за процену покретљивости жучне кесе	Интензивнија контракција указује на хипермотилност, слаба контракција на хипомотилност (нормално, запремина жучне кесе требало би да се смањи за 50% након 45 минута).

Рендгенски прегледи

Ово су водеће студије у дијагнози болести жучне кесе и жучних канала.

У педијатријској пракси, две методе су се широко користиле:

1. екскреторна интравенска холецисто- и холецистохолангиографија;
2. екскреторна орална холецисто- и холецистохолангиографија.

Методе се заснивају на способности јетре да лучи одређене радиопакне супстанце унете у тело и концентрише их у жучној кеси. Радиопакне супстанце могу се убризгавати у вену или узимати орално. Када се узима орално, контраст се апсорбује у цревима, затим кроз систем порталне вене улази у јетру, хепатоцити га луче у жуч и улази у жучну кесу. Код интравенске холеграфије, контраст директно улази у крвоток, доспева до ћелија јетре и лучи се са жучом.

Предности рендгенских метода

Орална холеграфија:

• метода је физиолошка;
• омогућава проучавање морфологије и функција билијарног система (моторне и концентрационе функције, растегљивост жучне кесе).

Интравенска холеграфија:

• лако се изводи и не захтева посебну обуку;
• скраћује време дијагностике;
• пружа контрастнију слику билијарног система.

Контраиндикације за холеграфију:

• паренхимске болести јетре; хипертиреоза;
• срчане мане у фази декомпензације;
• нефритис;
• преосетљивост на јод;
• акутни холангитис; жутица.

Трансхепатична холангиографија се користи за механичку жутицу. Врши се трансабдоминална пункција проширеног интрахепатичног канала, уноси се водорастворљива контрастна суспензија под контролом ултразвука или флуороскопије и врши се серијска радиографија. Метода се може користити у терапеутске сврхе за растерећење билијарног система.

Ретроградна ендоскопска холангиопанкреатографија је најпоузданија метода за испитивање панкреасних и жучних канала комбиновањем дуоденоскопије и рендгенског контрастног прегледа. Метода се такође може користити у терапеутске сврхе за извођење сфинктеротомије са екстракцијом и спонтаним пражњењем каменаца (ретко се користи код деце).

Компјутерска томографија је високо информативна напредна рендгенска метода која омогућава добијање великог броја попречних пресека органа који се испитује и процену његове величине, облика и структуре.

Радионуклидна холесцинтиграфија је дијагностичка метода заснована на слабљењу сцинтиграфске слике жучне кесе као резултат апсорпције радиоактивне супстанце од стране ћелија јетре. Кинетика радиофармацеутика (РФ) омогућава решавање следећих дијагностичких задатака:

• процена анатомског и функционалног стања јетре и порталног крвотока;
• процена анатомског и функционалног стања билијарног система;
• процена стања ретикулоендотелног система јетре.

Код деце се ова метода користи за синдром бола у стомаку и хепатомегалију, када се интравенозна холеграфија не може извршити због нетолеранције на лекове који садрже јод.

Термално снимање се заснива на снимању инфрацрвеног зрачења са површине тела пацијента у црно-белим или сликама у боји помоћу електронско-оптичког скенирања. Метода је безопасна, неинвазивна, нема контраиндикација и једноставна је за употребу.

Лапароскопска дијагностика се користи у случајевима када је потребно добити информације о стању жучне кесе и њеној васкуларизацији, идентификовати излив у трбушној дупљи, знаке перихолециститиса и оштећење паренхима јетре.

Магнетна резонантна холангиографија (МРИ холангиографија) нам омогућава да проценимо стање жучне кесе и жучних канала.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Дуоденална интубација

Дуоденално сондирање је последњих година критиковано због утицаја на емоционалну сферу детета. Међутим, микроскопско, бактериолошко и биохемијско испитивање жучи омогућава прецизније утврђивање природе промена у билијарном систему и процену предиспозиције за холелитијазу. Дуоденалним сондирањем је такође могуће проценити покретљивост билијарних трактова. Студија се спроводи ујутру на празан стомак. Након уметања сонде, пацијент лежи на левој страни, а садржај желуца се аспирира. Затим, како се сонда уводи напред, пацијент се поставља на десну страну. Сондирање се врши фракционо.

• Прва фаза је фаза заједничког жучног канала. Порција жучи се добија од тренутка уметања сонде до увођења стимулатора (порција А). За 10-20 минута се излучује 15-20 мл жуте жучи. То је мешавина дуоденалног садржаја и панкреасног секрета.
• Друга фаза је фаза затвореног Одијевог сфинктера. То је временски период од тренутка увођења холеретичког стимуланса до појаве следеће порције жучи. Као стимуланс се користи 25-30 мл 33% раствора магнезијум сулфата (0,5-1,0 мл/кг). Трајање фазе је 3~6 мин.
• Трећа фаза је фаза цистичног канала. За 3-5 минута добија се 3-5 мл секрета.
• Четврта фаза је фаза жучне кесе. У року од 15-25 минута, жуч се ослобађа из жучне кесе (део Б) у количини од 30-50 мл.
• Пета фаза је хепатична. Жуч се излучује из јетрених канала (део Ц) светло жуте боје.

Резултати сакупљања жучи се затим анализирају: одређује се динамика секреције жучи и брзина прилива жучи у свакој фази сондирања. Микроскопским прегледом се одређује количина кристала холестерола, калцијум билирубината, присуство леукоцита, епитела и паразита. Порције жучи се посеју на посебне подлоге. У случају раста микробне флоре, одређује се њена осетљивост на антимикробне лекове. У порцијама жучи Б и Ц, биохемијским прегледом се одређује концентрација укупног холестерола, слободних жучних киселина и њихових коњугата, билирубина, сијалинске киселине, Ц-реактивног протеина, укупних протеина, лизозима, липида и активности ензима (лактат дехидрогеназа, алкална фосфатаза, креатин киназа, итд.). Промене ових показатеља су од великог дијагностичког значаја. Повећање концентрације укупног билирубина и холестерола указује на холестазу; повећање холестерола уз истовремени пад жучних киселина - на кршење колоидне стабилности жучи. Када је концентрациони капацитет жучне кесе нарушен, липопротеински комплекс жучи се смањује. Повећање концентрације укупних протеина у жучи указује на запаљенски процес у билијарном систему. Метода кристалографије заснива се на способности низа супстанци да поремете центре кристализације под инфламаторним условима са појавом разгранатих кристала (процена се врши у порцијама жучи Б и Ц).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Алгоритам за одређивање природе поремећаја покретљивости билијарног тракта

Опција 1.

Током дуоденалне интубације процењује се следеће:

1. природа моторичких способности;
2. тонус сфинктера.

Ако резултати дуоденалног сондирања не дају јасан одговор о природи покретљивости, врши се ултразвук жучне кесе са функционалним тестом. •

Опција 2.

1. Ултразвук, орална холецистографија:
2. проценити покретљивост жучне кесе;
3. Стање тонуса сфинктера остаје непознато.

Ако стимулацију жучне кесе и њену хипермотилност прати појава бола, који се ублажава антиспазмодицима, може се претпоставити хипертензија сфинктера.

Може доћи до спорог пражњења жучне кесе:

1. са хипокинезијом у комбинацији са нормалним или смањеним тонусом сфинктера;
2. са нормалном покретљивошћу или хиперкинезијом у комбинацији са повећаним тонусом сфинктера (манифестује се болом који се ублажава антиспазмодиком).

Убрзано пражњење жучне кесе је могуће:

1. са хиперкинезијом у комбинацији са нормалним или смањеним тонусом сфинктера;
2. са хиперкинезијом у комбинацији са повећаним тонусом сфинктера (манифестује се болом који се ублажава антиспазмодиком).

У случају дисфункционалних поремећаја билијарног тракта, нема промена у општим и биохемијским анализама крви.

Секундарне дисфункције жучне кесе примећују се у следећим условима:

1. соматостатином и терапија соматостатином;
2. строга дуготрајна дијета за болести желуца и дванаестопалачног црева (гастритис, пептични чир), што доводи до развоја „лење“ жучне кесе;
3. дистрофија или атрофија слузокоже дуоденума (атрофични дуоденитис), што доводи до смањења синтезе холецистокинина;
4. седентарни начин живота, гојазност, нередовни оброци, дуги интервали између оброка;
5. системске болести - дијабетес, цироза јетре, целијакија, миотонија, дистрофија;
6. инфламаторне болести жучне кесе и камење у њеној шупљини;
7. висока концентрација естрогена у крвном серуму (у другој фази менструалног циклуса);
8. постоперативни услови.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]