Дијагноза артеријске хипотензије

Анамнеза

Приликом прикупљања анамнезе разјашњавају се подаци о наследном оптерећењу кардиоваскуларним болестима, при чему је потребно разјаснити старост манифестације кардиоваскуларне патологије код рођака. Потребно је разјаснити карактеристике тока трудноће и порођаја код мајке како би се идентификовала могућа перинатална патологија, посебну пажњу треба обратити на ниво крвног притиска код мајке током трудноће. Важно је запамтити да низак крвни притисак код мајке током трудноће доприноси оштећењу централног нервног система и ствара предуслове за формирање артеријске хипотензије код детета.

Потребно је утврдити присуство психотрауматских околности у породици и школи које доприносе развоју артеријске хипотензије, поремећаја дневне рутине (недостатак сна) и исхране (нередовна, неадекватна исхрана). Потребно је проценити ниво физичке активности (хиподинамија или, напротив, повећана физичка активност, на пример, часови у спортским секцијама, што може довести до синдрома спортског пренапрезања).

Дневно праћење крвног притиска

Ова студија нам омогућава да идентификујемо почетна одступања у дневном ритму и вредности артеријског притиска. Узимају се у обзир следеће карактеристике: просечне вредности артеријског притиска (систолног, дијастолног, просечног хемодинамског, пулсног) по дану, дану и ноћи; индекси времена хипо- и хипертензије у различитим периодима дана (дану и ноћи); варијабилност артеријског притиска у облику стандардне девијације, коефицијента варијације и дневног индекса.

Основа за процену нивоа крвног притиска пацијента су просечне вредности крвног притиска (систолни, дијастолни, средњи хемодинамски, пулсни).

Временски индекс хипотензије. Омогућава процену трајања смањења артеријског притиска током дана. Овај индикатор се израчунава процентом мерења која су испод 5. перцентила систолног или дијастолног артеријског притиска током 24 сата или одвојено за свако доба дана (Табела 90-4). Временски индекс хипотензије који прелази 25% за систолни или дијастолни артеријски притисак се дефинитивно сматра патолошким. У случају нестабилне артеријске хипотензије, временски индекс је унутар 25-50%, у случају стабилног облика - прелази 50%.

Параметри 5. перцентила крвног притиска према подацима дневног праћења код деце узраста 13-15 година

Дан (време)	Девојке		Дечаци
	Систолни крвни притисак, mmHg	ДБП, mmHg	Систолни крвни притисак, mmHg	ДБП, mmHg
	87	45	94	49
Дан (8-22 сата)	96	53	98	55
Ноћ (23-7 сати)	79	47	86	48

Дневни индекс хипотензије пружа представу о циркадијалној организацији дневног профила крвног притиска. Израчунава се као разлика између просечних дневних и ноћних вредности крвног притиска као проценат дневног просека. Код већине здраве деце (према нашим подацима, 85% случајева), крвни притисак ноћу је смањен за 10-20% у поређењу са дневним вредностима.

Групе пацијената у зависности од вредности дневног индекса артеријског притиска

• Нормално смањење крвног притиска ноћу. Дневни индекс крвног притиска је унутар 10-20%. У литератури на енглеском језику, такве особе се називају „дипери“.
• Нема пада крвног притиска ноћу. Дневни индекс крвног притиска је мањи од 10%, такве особе се класификују као „не-дипери“.
• Изражен пад крвног притиска ноћу. Дневни индекс крвног притиска је већи од 20% ( група „овердиперса“).
• Повећање крвног притиска ноћу. Дневни индекс крвног притиска је мањи од 0% (група „ноћнихврхова“).

Код деце са артеријском хипотензијом, дневни индекс артеријског притиска се често мења према типу „овер-дипера“.

Електрокардиографија

Код артеријске хипотензије нема специфичних промена у електрокардиограму. Међутим, често се детектују следеће промене: синусна брадикардија, миграција пејсмејкера, АВ блок првог степена и синдром ране реполаризације. Ове промене одражавају прекомерни утицај парасимпатичког нервног система на кардиоваскуларни систем. За диференцијалну дијагнозу неурогене генезе ових промена, може се извршити тест на лекове са антихолинергичким леком атропином. 0,1% раствор атропина се примењује субкутано или интравенозно брзином од 0,02 мг/кг, али не више од 1 мл. ЕКГ се снима у време примене, 5, 10 и 30 минута након примене лека. У случају вагусно-зависног АВ блока, АВ проводљивост се обнавља, а манифестације миграције пејсмејкера нестају.

Жокардиографија

Студија омогућава потврђивање функционалне природе промена у кардиоваскуларном систему код артеријске хипотензије и идентификовање промена у интракардијалној хемодинамици адаптивно-компензаторне природе. Структурне промене у срцу код артеријске хипотензије нису откривене. Крајњи дијастолни волумен леве коморе може се повећати на нивоу 75-95. перцинтила, док је крајњи систолни волумен леве коморе у оквиру нормалних вредности, што одражава повећану способност миокарда да се опусти.

ЕхоЦГ омогућава објективну процену срчане хемодинамике на основу индикатора срчаног и можданог излаза.

Тест нагиба

Тилт тест је пасивни клино-ортостатски тест. Ову студију је предложио Кени 80-их година 20. века како би се идентификовале патолошке реакције аутономног нервног система на ортостатски стрес. Тест се сматра златним стандардом у дијагнози ортостатских поремећаја и других неуротрансмитерских синкопалних стања.

Тест нагиба подразумева промену положаја тела пацијента из хоризонталног у вертикални. Под утицајем гравитационих сила, крв се таложи у доњем делу тела, притисак пуњења десних одељења срца се смањује, што узрокује читаву групу патолошких рефлекса. Током теста, ЕКГ, артеријски притисак и електроенцефалограм се стално снимају. Управо ЕКГ снимак нам омогућава да идентификујемо симптоматску брадикардију и одлучимо о потреби за имплантацијом електричног пејсмејкера.

Тест се спроводи у јутарњим сатима на празан стомак у тихој, умерено осветљеној просторији. Период адаптације у лежећем положају траје 10-15 минута. Затим се, користећи посебан нагибни сто, дете пасивно пребацује у вертикални положај до угла стојећег положаја од 60-70°. Нагиб стола не би требало да буде већи од 70°, јер повећање угла нагиба смањује специфичност студије, а смањење угла нагиба смањује њену осетљивост. Трајање вертикалног положаја је ограничено на 40 минута за децу старију од 12 година и 30 минута за децу млађу од 12 година. Тест се прекида након овог времена или ако се јави несвестица или изражено пренесвестичко стање.

Током теста, ЕКГ се континуирано снима и прати артеријски притисак. Такође је препоручљиво стално процењивати централне хемодинамске параметре (ударни и минутни волумен циркулације крви, укупни периферни васкуларни отпор коришћењем грудне реографије према Кубичеку); да би се искључила епилептична активност у тренутку несвестице, електроенцефалограм се снима током целе студије.

Варијанте развоја несвестица

• Мешовита варијанта (VASIS 1). Јављају се тешка артеријска хипотензија и брадикардија (срчана фреквенција до 50 откуцаја у минути која траје не дуже од 10 секунди).
• Кардиоинхибиторна варијанта (VASIS 2). Јавља се тешка брадикардија (смањење срчане фреквенције на 40 откуцаја у минути које траје најмање 10 секунди) или асистола (трајање паузе најмање 3 секунде), док артеријски притисак остаје константан.
• Вазодепресорска варијанта (VASIS 3). Са развојем синкопалног стања, развија се тешка артеријска хипотензија са благим (мање од 10%) смањењем или чак повећањем срчане фреквенције. Ова варијанта је типична за децу са артеријском хипотензијом.

Ергометрија бицикла

Велоергометрија је тест са дозираним физичким оптерећењем који омогућава процену толеранције на физичко оптерећење, као и процену пратећих хемодинамских промена (PWC170 метода). У случају артеријске хипотензије, снага субмаксималног извршеног оптерећења (PWC170) и укупна запремина извршеног рада (А) су значајно смањени. Смањење дијастолног крвног притиска испод 30 mm Hg сматра се хипотензивном реакцијом. Смањење толеранције на физичко оптерећење и непримерене промене у циркулацији крви су најизраженије у случају стабилне артеријске хипотензије.

Реоенцефалографија

Метода омогућава процену стања васкуларног тонуса код артеријске хипотензије. Васкуларне промене код артеријске хипотензије немају одређене карактеристике, могу се сматрати резултатом промена у условима циркулације крви. Промене васкуларног тонуса су различите. Могуће је и смањење васкуларног тонуса (25%) и повећање (44%), у осталим случајевима васкуларни тонус се неће променити. Хиперволемија се детектује у 75% случајева, хиповолемија - само у 9%. Повећан васкуларни тонус је манифестација ауторегулације церебралне циркулације. По правилу, повећање артериоларног васкуларног тонуса комбиновано је са кршењем венског тонуса. Повећање венског тонуса, а посебно његово смањење, доводи до отежаног венског одлива из лобање, што изазива ексцитацију барорецептора венских синуса.

Електроенцефалографија

Студија омогућава процену карактеристика реструктурирања биоелектричне активности мождане коре. Код деце са артеријском хипотензијом, електроенцефалограм открива неправилан а-ритам, углавном средње и ниске амплитуде, неконстантну интерхемисферичну асиметрију у амплитуди а-ритма, дисритмичке промене у биоелектричној активности мозга (честе промене ритма у амплитуди и фреквенцији, недовољна модулација а-ритма у мировању). Код деце са тешком артеријском хипотензијом откривају се израженије промене у биоелектричној активности мозга, што указује на смањење његовог функционалног стања са повећаном ексцитабилношћу кортикалних неурона. Главна манифестација позадинске електроенцефалограме је неусклађеност између повећане активности стабљичних, мезенцефалних десинхронизационих апарата таламуса и хипоталамуса. Штавише, њен степен зависи од тежине артеријске хипотензије.

Ехоенцефалоскопија

Код 30% деце са артеријском хипотензијом детектује се дилатација латералних комора и треће коморе мозга, као и повећање ехо пулсације за преко 35%.

Краниографија

Знаци синдрома интракранијалне хипертензије укључују повећане отиске прстију на лобањском своду, повећан васкуларни образац и проширене вене. Наведене промене се откривају у 1/3 случајева, углавном код тешке артеријске хипотензије.

Преглед фундуса

Приликом прегледа код офталмолога, у 80% случајева се откривају промене на фундусу у облику дилатације и плетаре ретиналних вена, едема дуж крвних судова. Наведени симптоми одражавају повећање интракранијалног притиска.

Одређивање стања аутономног нервног система

Укључује процену почетног вегетативног тонуса коришћењем клиничких табела (узимајући у обзир број симпатичких и парасимпатичких знакова), вегетативну реактивност (према подацима кардиоинтервалографије у хоризонталном и вертикалном положају) и спровођење вегетативних тестова.

Окулокардијални рефлекс (Ашнер-Дањини) се одређује у хоризонталном положају након 15 минута одмора. Пажљиво се притискају очне јабучице док се не појави благи осећај бола. ЕКГ се снима пре прегледа и 15 секунди након почетка притиска. Нормално, срчана фреквенција се смањује за 10-15 откуцаја у минути. У случају прекомерне ваготоније, масажа очних јабучица омогућава откривање изражене брадикардије са срчаном фреквенцијом до 30 у минути, артеријске хипотензије, која се клинички може манифестовати као вртоглавица, а у неким случајевима и губитак свести.

Масажа каротидног синуса (цервикални аутономни рефлекс Чермак-Геринга)

Студија открива прекомерну ваготонску реактивност, што се види по израженој брадикардији и артеријској хипотензији. Тест се спроводи у хоризонталном положају, масажа се врши у пределу горње трећине стерноклеидомастоидног мишића, мало испод угла доње вилице. Истовремено се спроводи континуирано ЕКГ праћење. Нормом се сматра успоравање пулса за 12-15 у минути, смањење крвног притиска за 10 mm Hg, успоравање респираторне фреквенције. Патолошки резултати теста укључују нагло и значајно успоравање срчаног ритма без смањења крвног притиска (вазокардијални тип); изражено смањење крвног притиска без успоравања пулса (депресорски тип); вртоглавицу или несвестицу (церебрални тип).

Одређивање вегетативне подршке активности тела према подацима активног клиноортостатског теста

Са нормалним одговором кардиоваскуларног система на клиноортостатски тест, здравствено стање се не мења, нема тегоба, промене срчане фреквенције и крвног притиска су у оквиру нормалних вредности.

Промене крвног притиска и срчане фреквенције које одговарају нормалној варијанти клиноортостатског теста

Индикатори	Почетне вредности	Промене током клиноортостатског теста
Откуцаји срца, у минутима	Испод 75	Повећање за 15-40%
	Од 75 до 90	Повећање за 10-30%
	Изнад 91	Повећање за 5-20%
Систолни крвни притисак, mmHg	Испод 95	Од -5 до +15 мм Хг.
	Од 96 до 114	Од -10 до +15 мм Хг.
	Од 115 до 124	Од -10 до +10 мм Хг.
	Изнад 125	Од -15 до +5 мм Хг.
ДБП, mmHg	Испод 60	Од -5 до +20 мм Хг.
	Од 61 до 75	Од +0 до +15 мм Хг.
	Од 75 до 90	Од +0 до +10 мм Хг.

Патолошки типови реакција срчане фреквенције и крвног притиска током клиноортостатског теста.

• Хиперсимпатикотонични - прекомерни одговор систолног и дијастолног крвног притиска и срчане фреквенције.
• Хипердијастолни - прекомерна реакција дијастолног крвног притиска, систолни крвни притисак се смањује, пулсни крвни притисак се смањује, а срчани ритам се повећава у компензацији.
• Тахикардија - прекомерни одговор срчане фреквенције, нормална промена систолног и дијастолног крвног притиска.
• Асимпатикотонски - недовољан одговор крвног притиска и срчане фреквенције.
• Симпатоастенични - на почетку теста, промена крвног притиска и срчане фреквенције су у границама нормале, али након 3-6 минута долази до наглог пада крвног притиска, компензаторне тахикардије, вртоглавице и могућег развоја синкопалног стања.

Код деце са артеријском хипотензијом, најкарактеристичнији типови реакција су симпатикоастенични, који одражава ортостатску хипотензију, или асимпатикотонски.

Психолошко тестирање

Тест недовршених реченица пружа представу о присуству сукоба у 14 одељака микросоцијалних односа који су значајни за дете. Истовремено, процењују се односи између детета и чланова породице, школских другова, наставника, и откривају се скривени, често несвесни страхови, забринутости, осећања кривице и неизвесности у погледу будућности.

Спилбергеров тест вам омогућава да процените ниво реактивне и личне анксиозности.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]