Дијагноза артеријске хипертензије

Приликом прикупљања анамнезе, неопходно је добити информације о животној историји и болести, као и о наследном оптерећењу кардиоваскуларним болестима у породици, док је потребно разјаснити старост манифестације кардиоваскуларне патологије код рођака. Анализира се ток трудноће и порођаја како би се идентификовала могућа перинатална патологија.

Потребно је сазнати о евентуалним конфликтним ситуацијама у породици и школи, поремећајима сна и одмора (недостатак сна), добити информације о природи прехрамбених навика, обраћајући посебну пажњу на неправилну, неуравнотежену исхрану, прекомерни унос соли (склоност додавању соли већ куваној храни). Наводи се присуство лоших навика: конзумирање алкохола, пушење, узимање одређених лекова (амфетамин, пресорни лекови, стероиди, трициклични антидепресиви, орални контрацептиви), дрога и других стимуланса, укључујући и оне биљног порекла (адитиви за храну). Потребно је проценити физичку активност: хиподинамија или, напротив, повећан ниво физичке активности (спортске наставе, што може довести до синдрома спортског пренапрезања).

Разјашњавају се дететове тегобе (главобоља, повраћање, поремећаји спавања), ниво крвног притиска и трајање артеријске хипертензије, а разјашњава се и претходно примењена антихипертензивна терапија.

Врши се темељан преглед пацијента. Пажња се обраћа на стање коже. Промене на кожи могу бити манифестације једне од болести које изазивају симптоматску артеријску хипертензију. Флеке попут кафе-о-лаит се често примећују код феохромоцитома. Ливедо ретикуларис је карактеристичан симптом периартеритиса нодозе. Присуство стрија је карактеристично за хиперкортизолизам. Неурофиброматозни чворови указују на могућност Реклингхаузенове болести. Повећана влажност коже је карактеристична за тиреотоксикозу или синдром вегетативно-васкуларне дистоније.

Током прегледа, оток југуларних вена се процењује као критеријум за венску хипертензију. Аускултација шума изнад каротидне артерије треба да се процени као могући симптом аортоартеритиса, увећана штитна жлезда може указивати на хипо- или хипертиреозу.

Аускултација обухвата и срчани регион и трбушну дупљу како би се открила стеноза бубрежних крвних судова. Неопходно је утврдити пулсацију у периферним артеријама како би се открила асиметрија и/или смањена пулсација, што омогућава сумњу на коарктацију аорте или аортоартеритис. Приликом прегледа абдомена, искључују се лезије које заузимају простор (Вилмсов тумор, анеуризма абдоминалне аорте, полицистична болест бубрега). Аускултација шума изнад аорте или бубрежних артерија може одражавати присуство коарктације аорте, стенозе бубрежне артерије.

Процена сексуалног развоја се врши помоћу Танерове скале.

ЕКГ је обавезна дијагностичка метода. Процењује знаке атријалног преоптерећења и стање терминалног дела вентрикуларног комплекса како би се открила повећана осетљивост бета-адренергичких рецептора на катехоламине. Смањење СТ сегмента и изглађивање Т таласа су индикације за тест на дрогу са обзиданом брзином од 0,5 мг/кг.

Ехокардиографија је обавезна дијагностичка метода која нам омогућава да идентификујемо:

• знаци хипертрофије леве коморе (дебљина интервентрикуларног септума и задњег зида леве коморе је већа од 95. перцентила расподеле овог индикатора);
• повећање масе миокарда леве коморе (преко 110 г/м2 ⁾;
• поремећена дијастолна функција леве коморе, смањена релаксација леве коморе (смањење раног врха дијастолног пуњења Е/А <1,0 према подацима трансмитралног доплеровог протока), што служи као критеријум за стабилне облике артеријске хипертензије и одражава присуство дијастолне дисфункције хипертрофичног типа.

Срчана хемодинамика се процењује на основу индикатора срчаног и можданог излаза; укупни периферни васкуларни отпор се израчунава индиректно коришћењем Франк-Поазејове формуле:

ОПСС = БП _прос. к 1333 к 60 + МО,

Где је крвни притисак (КП) средњи хемодинамски артеријски притисак (КП = 1/3 пулсног КП + ДКП); МО је минутни волумен циркулације крви (МО = ударни волумен x СР).

У зависности од индикатора минутне запремине и укупног периферног васкуларног отпора, разликују се три врсте хемодинамике: еукинетичка, хиперкинетичка и хипокинетичка.

Карактеристике хемодинамских типова код здраве деце

Врста хемодинамике	Централни хемодинамски параметри
	Срчани индекс, л/ м2	Укупни периферни васкуларни отпор, дине/цм/с*
		Нормално	Повећано	Смањено
Еукинетички	3.1-4.6	1057-1357	>1375	<1057
Хиперкинетички	>4,6	702-946	>946	<702
Хипокинетички	<3,1	1549-1875	>1В75	<1549

Рентгенски преглед је практично неинформативан, осим у случајевима коарктације аорте, када се утврђује специфичан знак - ерозија ребара.

Прегледом фундуса открива се сужење и вијугавост малих артерија, а могуће и проширење вена фундуса.

Стање аутономног нервног система мора се проценити коришћењем клиничких табела за процену почетног аутономног тонуса, аутономне реактивности (према подацима кардиоинтервалографије) и аутономне подршке активности (према резултатима клиноортостатског теста).

Ехоенцефалографија се изводи у случајевима честих жалби на главобоље, клиничких знакова хипертензивног синдрома како би се искључила интракранијална хипертензија.

Реоенцефалографија омогућава откривање поремећаја васкуларног тонуса у церебралним судовима, отежаног венског одлива. Код деце са хипер- и хипокинетичким типовима хемодинамике често се примећује смањење васкуларног пуњења крвљу. Добијени подаци служе као индикација за прописивање лекова за побољшање микроциркулације.

Ултразвучни преглед бубрега у комбинацији са анализама урина је скрининг за искључивање бубрежне генезе артеријске хипертензије; ако је потребно, изводи се екскреторна урографија.

Биохемијска студија укључује следеће тестове:

• одређивање липидног спектра крви (укупни холестерол, триглицериди; холестерол липопротеина високе густине);
• спровођење теста толеранције на глукозу (за гојазност);
• одређивање нивоа катехоламина (адреналин, норепинефрин, ако се сумња на феохромоцитом - ванилилманделинска киселина);
• процена активности ренин-ангиотензин-алдостеронског система (одређивање нивоа ренина, ангиотензина и алдостерона).

Метода дневног праћења артеријског притиска

Дневно праћење артеријског притиска омогућава верификацију почетних одступања у дневном ритму и величини артеријског притиска, као и спровођење диференцијалне дијагностике различитих облика артеријске хипертензије.

Током дневног праћења артеријског притиска израчунавају се следећи параметри: просечне вредности артеријског притиска (систолни, дијастолни, средњи хемодинамски пулс) по дану, дану и ноћи; индекси времена артеријске хипертензије у различитим периодима дана (дању и ноћи); варијабилност артеријског притиска у облику стандардне девијације, коефицијента варијације и дневног индекса.

Просечне вредности артеријског притиска (систолни, дијастолни, средњи хемодинамски, пулсни) пружају основну представу о нивоу артеријског притиска пацијента и тачније одражавају прави ниво артеријске хипертензије него појединачна мерења.

Временски индекс хипертензије омогућава процену времена повећања артеријског притиска током дана. Овај индикатор се израчунава процентом мерења која прелазе нормалне вредности артеријског притиска током 24 сата или одвојено за свако доба дана. Временски индекс који прелази 25% за систолни крвни притисак дефинитивно се сматра патолошким. Код лабилног облика артеријске хипертензије временски индекс варира од 25 до 50%, а код стабилног облика прелази 50%.

Дневни индекс даје представу о циркадијалној организацији дневног профила крвног притиска. Израчунава се као разлика између просечних дневних и ноћних вредности крвног притиска као проценат дневног просека. Већина здраве деце обично доживљава смањење крвног притиска ноћу од 10-20% у поређењу са дневним вредностима. Постоје четири могуће варијанте у зависности од вредности дневног индекса.

Вредности 50. и 95. перцентила крвног притиска према подацима 24-часовног праћења код деце и адолесцената у зависности од висине (Soergel et al., 1997)

Висина, цм	Крвни притисак током дана, mmHg		Крвни притисак током дана, mmHg		Крвни притисак током ноћи, mmHg
	50. перцентил	95. перцентил	50. лерцентил	95. перцентил	50. перцентил	95. перцентил

Дечаци

120	105/65	113/72	112/73	123/85	95/55	104/63
130	105/65	117/75	113/73	125/85	96/55	107/65
140	107/65	121/77	114/73	127/85	97/55	110/67
150	109/66	124/78	115/73	129/85	99/56	113/67
160	112/66	126/78	118/73	132/85	102/56	116/67
170	115/67	128/77	121/73	135/85	104/56	119/67
180	120/67	130/77	124/73	137/85	107/55	122/67

Девојке

120	103/65	113/73	111/72	120/84	96/55	107/66
130	105/66	117/75	112/72	124/84	97/55	109/66
140	108/66	120/76	114/72	127/84	98/55	111/66
150	110/66	122/76	115/73	129/84	99/55	112/66
160	111/66	124/76	116/73	131/84	100/55	113/66
170	112/66	124/76	118/74	131/84	101/55	113/66
180	113/66	124/76	120/74	131/84	103/55	114/66

• Нормално смањење крвног притиска ноћу: дневни индекс крвног притиска варира између 10 и 20% (у литератури на енглеском језику, такве особе се класификују као „дипери“).
• Нема смањења крвног притиска ноћу: дневни индекс мањи од 10% (такве особе се класификују као „не-дипери“).
• Прекомерно смањење крвног притиска ноћу: дневни индекс већи од 20% („прекомерни падови“).
• Повећање крвног притиска ноћу: дневни индекс мањи од 0% („ноћни врхунци“).

Нормално, деца немају вредности ноћног крвног притиска које прелазе просечне дневне вредности („ноћни врхунци“). Такав дневни профил крвног притиска је типичан за особе са симптоматском артеријском хипертензијом.

Код здраве деце, минималне вредности просечног хемодинамског артеријског притиска примећују се у 2 сата ујутру, затим артеријски притисак расте и достиже први врх између 10 и 11 сати, умерено се смањује око 16 часова, а други врх се примећује између 19 и 20 часова.

Метода дневног праћења артеријског притиска је неопходна за диференцијалну дијагнозу различитих облика артеријске хипертензије.

Подаци дневног праћења крвног притиска код деце омогућавају избегавање прекомерне дијагнозе артеријске хипертензије откривањем повећања крвног притиска услед прекомерне анксиозне реакције повезане са лекарским прегледом - феномен „хипертензије белог мантила“. Учесталост феномена „хипертензије белог мантила“ код деце са артеријском хипертензијом, према нашим подацима, износи 32%, док дневни профил крвног притиска показује краткотрајна повећања крвног притиска изнад норме, док просечне вредности крвног притиска остају у оквиру дозвољених вредности.

Критеријуми за дијагностиковање лабилних облика артеријске хипертензије на основу података дневног мерења крвног притиска су следећи:

• повећање просечних вредности систолног и/или дијастолног крвног притиска од 90. до 95. перцентила расподеле ових параметара за одговарајуће индикаторе раста;
• вишак стандардних вредности временског индекса артеријске хипертензије током дана и/или ноћи за 25-50%;
• повећана варијабилност крвног притиска.

Дијагностички критеријуми за стабилне облике артеријске хипертензије на основу 24-часовног мерења крвног притиска наведени су у наставку:

• повећање средњих вредности систолног и/или дијастолног крвног притиска изнад 95. перцентила расподела ових параметара за одговарајуће индикаторе раста;
• прекорачење стандардних вредности временског индекса артеријске хипертензије током дана и/или ноћи за више од 50%.

Дневно праћење артеријског притиска омогућава развој диференцијалних дијагностичких критеријума за прописивање немедикаментозне вегетотропне или хипотензивне терапије. Немедикаментозне методе корекције високог артеријског притиска су индиковане код повремених повећања (са „хипертензијом белог мантила“). Деца са феноменом „хипертензије белог мантила“ подлежу дугорочном диспанзерском посматрању као деца у ризику од развоја артеријске хипертензије. Дневно праћење артеријског притиска омогућава процену ефикасности хипотензивне терапије, успостављање исправних интервала између доза лекова током дана и избегавање неоправдано високих доза хипотензивних лекова.

Тест дозираног физичког оптерећења пружа важне информације за дијагностиковање артеријске хипертензије код деце и адолесцената. Омогућава одређивање толеранције на физичко оптерећење, идентификовање маладаптивних хемодинамских померања која се јављају током физичког оптерећења (хипертензивни тип хемодинамике). Адолесценти са артеријском хипертензијом карактеришу се нижим показатељима снаге извршеног оптерећења и обима обављеног рада. Смањење физичких перформанси је типичније за адолесценте са стабилном артеријском хипертензијом.

Деца са артеријском хипертензијом током теста са дозираним физичким оптерећењем имају више нивое ДКП и СКП у поређењу са децом са нормалним крвним притиском. Учесталост хипертензивне реакције крвног притиска на физичко оптерећење (ниво крвног притиска преко 170/95 mm Hg) је 42% код лабилног облика артеријске хипертензије, а 80% код стабилног облика.

Дијагноза оштећења циљног органа

Благовремена дијагностика оштећења циљних органа, пре свега откривање ремоделирања срца и промена у васкуларном зиду, изузетно је важна за одређивање стадијума болести и процену прогнозе код деце са високим крвним притиском. Висок крвни притисак доприноси атеросклеротском васкуларном оштећењу. Овај став је потврђен подацима морфолошке студије стања кардиоваскуларног система код адолесцената и младих одраслих који су преминули као последица несрећа. Утврђена је блиска веза између повишеног крвног притиска и тежине атеросклеротског процеса у аорти и коронарним артеријама, као и појаве хипертрофије миокарда. Ове обрасце су потврђени резултатима неинвазивних метода за дијагностиковање васкуларног оштећења, као што је ехо-доплерографија, код младих особа са артеријском хипертензијом. Утврђено је да је повећање крвног притиска у детињству повезано са повећањем дебљине просечне и унутрашње димензије интима-медије каротидних артерија већ у доби од 20-30 година.

Хипертрофија леве коморе је најочигледнији знак оштећења циљних органа код артеријске хипертензије. Тренутно, најинформативнија неинвазивна метода за дијагностиковање хипертрофије миокарда је Доплерова ехокардиографија. Главни критеријум за дијагностиковање хипертрофије миокарда леве коморе је маса миокарда. Према препорукама IV извештаја о дијагнози и лечењу артеријске хипертензије Националног образовног програма, за процену масе миокарда леве коморе треба користити следећу формулу:

ЛВММ = 0,8к(1,04кТМЗХ + ЕДР + ТЗСЛЗх) ³ - ЕДР ³ +0,6,

Где је LVM маса миокарда леве коморе (g), IVST је дебљина IVS (cm), EDD је енд-дијастолна димензија леве коморе (cm), а LPDT је дебљина задњег сегмента леве коморе (cm).

С обзиром на то да је маса миокарда уско повезана са индикаторима тежине и висине, информативнији критеријум за хипертрофију леве коморе је индекс масе леве коморе, који изравнава ефекат прекомерне телесне тежине на овај индикатор. Индекс масе леве коморе се израчунава као однос ЛВМ и вредности висине (м) подигнуте на степен 2,7. Затим се вредност овог индикатора упоређује са табелама перцентила. Један, такозвани тврди критеријум који указује на присуство хипертрофије је индекс ЛВМ једнак или већи од 51 г/м²² ^. Ова вредност одговара 99. перцентилу индикатора код деце и адолесцената. Ова вредност индекса ЛВМ је уско повезана са високим ризиком од нежељених исхода артеријске хипертензије код одраслих пацијената. Хипертрофија миокарда се открива код 34-38% деце и адолесцената са артеријском хипертензијом. Око 55% адолесцената са артеријском хипертензијом има индекс ЛВМ већи од 90. перцентила, а код 14% прелази 51 г/ ^м².

Артеријска хипертензија је повезана са процесом ремоделирања миокарда. Тако је концентрична хипертрофија миокарда, која служи као предиктор високог ризика од развоја кардиоваскуларних компликација код одраслих, примећена код 17% деце, код 30% је постојала ексцентрична хипертрофија, повезана са мањим ризиком од компликација у одраслом добу. Детекција хипертрофије леве коморе је изузетно важна, јер служи као апсолутна индикација за прописивање антихипертензивне терапије. Треба нагласити да одређивање LMMI индекса треба спроводити динамички како би се проценила ефикасност терапије. Детекција хипертрофије леве коморе је неповољнији прогностички фактор за процену тежине артеријске хипертензије у поређењу са променама дебљине каротидне артерије (интима/медија индекс) и детекцијом микроалбуминемије.

Неколико студија је показало везу између хипертензије и ретинопатије.

Дијагностика психолошких карактеристика адолесцената са артеријском хипертензијом

Осетљивост кардиоваскуларног система адолесцената на емоционалне утицаје одређена је конституционално-типолошким и личним карактеристикама. У том смислу, препоручљиво је у план испитивања адолесцената са артеријском хипертензијом укључити психолошко тестирање коришћењем Ајзенкових, Спилбергерових и Волфових тестова. Избор ових тестова је због њиховог високог информативног садржаја у комбинацији са лакоћом спровођења. Њихова имплементација не захтева учешће психолога и доступна је педијатру или кардиологу.

Ајзенков тест омогућава идентификацију карактеристичних особина адолесцената. Екстраверзија се схвата као особине личности као што су друштвеност, друштвеност, активност, ведрина, оптимизам, агресивност, индивидуалност. Екстраверзија је типична за адолесценте. Интроверзија се схвата као особине личности као што су уздржаност, склоност ка интроспекцији и унутрашњим искуствима, строга контрола над емоцијама и осећањима. Интроверзија је типичнија за адолесценте са артеријском хипертензијом.

Интровертност је комбинована са повећаном симпатикотонском активношћу. Емоционална лабилност је назначена високим резултатима на скали неуротицизма.

Веза између артеријске хипертензије и анксиозности је добро позната. Према академику Б. Д. Карвасарском, анксиозност је ментално стање, чији је одлучујући фактор стање неизвесности. Спилбергеров тест нам омогућава да идентификујемо ниво и личне и реактивне анксиозности. Лична анксиозност је карактеристична особина појединца, реактивна анксиозност је реакција на стресну ситуацију. Адолесценти са артеријском хипертензијом карактеришу се повишеним нивоом и реактивне и личне анксиозности према Спилбергеровом тесту.

Волфов тест омогућава идентификацију карактеристика понашања карактеристичних за типове А и Б понашања. Класичне психолошке карактеристике понашања типа А су жеђ за такмичењем, осећај недостатка времена, агресивност, непријатељство, сврсисходност, жеља за лидерством, висок степен контроле над понашањем у ситуацијама које прете непожељним исходима за субјекта. Деца са понашањем типа А су раздражљива под стресом и агресивна током игре. Тип А је чешћи код дечака него код девојчица. Поред тога, дечаци су склонији да имају такве компоненте понашања типа А као што су агресија и жеђ за такмичењем, што је повезано са већим ослобађањем катехоламина. Ови фактори могу допринети већој предиспозицији мушкараца у поређењу са женама за кардиоваскуларне болести. Понашање типа А карактерише се чешћим оштећењем васкуларног ендотела.

Дакле, психолошко тестирање нам омогућава да идентификујемо маладаптивне карактеристике понашања, као што су повећана анксиозност и склоност ка агресивним реакцијама, које захтевају психолошку корекцију.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]