Дијагноза акутне лимфобластне леукемије

Дијагноза акутне лимфобластне леукемије се поставља на основу анамнезе пацијента, физичког прегледа и лабораторијских тестова.

Лабораторијска дијагностика

Комплетна крвна слика: број белих крвних зрнаца може бити нормалан, смањен или повећан; бластне ћелије се често, мада не увек, откривају; карактеристичне су хипорегенеративна нормохромна анемија и тромбоцитопенија.

Биохемијски тест крви: карактеристично повећана активност ЛДХ; такође се одређују индикатори функције бубрега и јетре.

Мијелограм: пункцију коштане сржи треба извршити са најмање две тачке (код деце млађе од 2 године то су петне кости или тибијалне туберозите, код старије деце задњи и предњи илијачни бодљи) како би се сакупила довољна количина дијагностичког материјала. Препоручљиво је сакупљање материјала извршити под општом анестезијом. Потребно је направити 8-10 брисева са сваке тачке, а такође прикупити материјал за имунофенотипизацију, цитогенетска и молекуларно-генетска испитивања.

Спинална пункција је обавезна дијагностичка процедура коју изводи специјалиста под седацијом и уз присуство најмање 30.000 тромбоцита по µl у периферној крви (ако је потребно, пре пункције се врше трансфузије масе тромбоцита). За припрему цитопрепарације потребно је најмање 2 ml цереброспиналне течности.

Инструментална дијагностика

Препоручљиво је (а ако постоје неуролошки симптоми, обавезно) извршити ЦТ скенирање мозга.

Ултразвучни преглед омогућава одређивање величине инфилтрираних паренхималних органа и увећаних лимфних чворова трбушне дупље, карлице и ретроперитонеалног простора, величине и структуре тестиса.

Рендгенски снимак грудног коша открива увећање медијастинума и плеурални излив. Рендгенски снимак костију и зглобова се врши по индикацији.

Да би се разјаснила дијагноза и искључило оштећење срца, врши се електрокардиографија и ехокардиографија. Препоручују се консултације са офталмологом и отоларингологом (преглед фундуса, параназалних синуса).

Специјалне дијагностичке методе

Дијагноза акутне лимфобластне леукемије заснива се на процени туморског супстрата - коштане сржи, цереброспиналне течности.

Цитолошки преглед коштане сржи открива хиперцелуларност, сужавање нормалних хематопоетских клица и инфилтрацију туморским ћелијама - од 25% до потпуне замене коштане сржи тумором.

Морфолошка сличност малигних лимфобласта и нормалних ћелија прогенитора захтева одређивање процента лимфобласта у брисевима коштане сржи обојеним Романовски-Гимзом. Морфолошка класификација акутне лимфобластне леукемије, према критеријумима FAB групе (Француско-америчко-британска кооперативна група), предвиђа поделу бласта у групе L1, L2 и L3 на основу одређивања величине, структуре једра, присуства инклузија и других карактеристика. Више од 90% случајева акутне лимфобластне леукемије код деце класификује се као L1, 5-15% као L2, мање од 1% као L3. Тренутно се акутна леукемија са зрелим Б-фенотипом (L3) класификује као група не-Хоџкинових лимфома (ова варијанта се не разматра у овом одељку).

Цитохемијски преглед је следећа обавезна фаза дијагностике. Цитохемијско бојење открива припадност ћелија одређеној линији диференцијације. Бојење мијелопероксидазом је обавезно (реакција ћелија које припадају лимфоидној линији диференцијације је негативна). PAS реакција на гликоген помаже у диференцирању лимфоидних бласта због карактеристичног грануларног бојења цитоплазме. Бојење суданском црном бојом је позитивно у мијелоидним ћелијама са типичним распоредом гранула. Кисела фосфатаза се детектује код Т-ћелијске леукемије.

Имунофенотипизација је једна од главних студија која одређује ћелијску припадност бластне популације и прогнозу болести. Специфични површински и цитоплазматски антигени Т и Б лимфоцита користе се као маркери за идентификацију, одређивање порекла и стадијума диференцијације лимфоидних ћелија. Употреба панела моноклонских антитела на кластере диференцијације и одређивање процента њихове експресије у доминантној популацији омогућава нам да укажемо да ли леукемијски клон код датог пацијента припада Т или Б линији. Према савременој класификацији, дијагноза акутне лимфобластне леукемије заснива се на резултатима имунофенотипизације доминантних ћелија.

Цитогенетске и молекуларно-генетске методе се последњих година широко користе за проучавање леукемијских ћелија. Методе нам омогућавају да проценимо стање хромозомског апарата - број хромозома и њихове структурне промене (транслокације, инверзије, делеције). Цитогенетске абнормалности и ДНК индекс (однос количине ДНК у леукемијским ћелијама и у ћелијама са нормалним диплоидним кариотипом) су значајни прогностички фактори. Детекција клонских абнормалности карактеристичних за туморске ћелије датог пацијента омогућава нам да пратимо број ових ћелија у динамици болести на молекуларно-генетском нивоу и одредимо минималну резидуалну ћелијску популацију. Идентификација и молекуларна карактеризација гена чија регулација или функција може бити оштећена као резултат хромозомских промена доприноси разумевању молекуларне основе малигне трансформације.

Важан прогностички фактор је процена минималне резидуалне болести, односно процена броја резидуалних леукемијских ћелија код пацијента у ремисији. Техника за откривање минималне резидуалне болести подразумева идентификацију ћелија са абнормалностима кариотипа коришћењем цитогенетских метода (може се открити једна абнормална ћелија на 100 нормалних ћелија) или полимеразне ланчане реакције (ПЦР омогућава откривање једне абнормалне ћелије на 105 ^{нормалних} ћелија). Веома осетљива метода је проточна цитометрија, која омогућава откривање ћелија са абнормалним имунофенотипом. Висок ниво минималне резидуалне болести након индукције ремисије или пре терапије одржавања корелира са лошом прогнозом.

Прогностички фактори исхода терапије код акутне лимфобластне леукемије

Фактори	Повољна прогноза	Лоша прогноза
Узраст	Више од 1 године и мање од 9 година	Мање од 1 године и више од 9 година
Спрат	Женско	Мушки
Леукоцитоза	<50.000 у µl	>50.000 vmkl
ДНК индекс	>1,16	<1,16
Број хромозома у енергетским ћелијама	>50	<45 (посебно 24-38)
Одговор на 8. дан лечења	Нема експлозија у крви	Постоје експлозије у крви
Статус ЦНС-а	ЦНС1	ЦНС 2 или ЦНС 3
Цитогенетика	Трисомија (+4) или (+10)	Т(4;11), т(9;22)
Молекуларна генетика	ТЕЛ/АМЛ1	MLL преуређење
Имунофенотип	Б-претходници	Т-ћелија

• ЦНС - централни нервни систем.
• ДНК - дезоксирибонуклеинска киселина.
• ЦНС 1 - одсуство бластних ћелија у цереброспиналној течности.
• ЦНС 2 - бластне ћелије у цереброспиналној течности у одсуству цитозе (<5 ћелија по µl).
• ЦНС 3 - бластне ћелије и цитоза у цереброспиналној течности (£5 ћелија по µl).

Неуролеукемија

Леукемијске ћелије могу ући у ЦНС из системске циркулације, миграцијом кроз венски ендотел и из петехијалних хеморагија (дубока тромбоцитопенија у време дијагнозе болести повезана је са високом учесталошћу неуролеукемије). Према алтернативној хипотези, леукемијске ћелије се могу директно ширити из коштане сржи лобање у субдурални простор, а затим у ЦНС кроз адвентицију венула и нервних омотача. Познавање специфичног механизма пенетрације ћелија може имати клиничке примене: у случајевима директног продора ћелија из коштане сржи у ЦНС, локални третман је најефикаснији, не само кранијално зрачење, већ и интратекална примена хемотерапије. У случају дисеминације леукемијских ћелија из системске циркулације, системска полихемотерапија је од већег значаја. Механизам продора туморских ћелија у ЦНС зависи од врсте леукемијских ћелија, њиховог броја у системском крвотоку и присуства хеморагичног синдрома, старости пацијента и зрелости крвно-мождане баријере. Управо у ЦНС-у се огромна већина туморских ћелија налази ван митотског циклуса; Ове ћелије могу да перзистирају у цереброспиналној течности веома дуго - деценијама. Присуство само једне бластне ћелије у 1 μl цереброспиналне течности значи да је број ових ћелија у целом простору цереброспиналне течности најмање ^10⁶

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]