Дијагноза јувенилног анкилозирајућег спондилитиса

Приликом дијагностиковања јувенилног спондилоартритиса, треба се водити постојећим класификационим и дијагностичким критеријумима заснованим на комбинацији анамнестичких података, клиничких манифестација и неопходног минимума додатних студија:

• карлична рендгенска фотографија;
• Рендген, МРИ и ЦТ кичме и периферних зглобова (ако су доступни клинички подаци);
• преглед прорезном лампом од стране офталмолога ради провере присуства и природе увеитиса;
• функционални преглед срца;
• имуногенетска анализа (HLA-B27 типизација).

Најприхватљивији, општеприхваћени критеријуми класификације за целу групу јувенилних спондилоартритиса су критеријуми које је предложила Европска студијска група за спондилоартропатије (ESSG), а који су добили високе оцене за своју осетљивост и специфичност у међународним мултицентричним студијама.

Критеријуми класификације Европске студијске групе за спондилоартропатије

• Бол у кичми и/или артритис (асиметричан; претежно доњи екстремитети).
• Један или више следећих критеријума (тренутни или историјски):
  • присуство анкилозирајућег спондилитиса, псоријазе, реактивног артритиса, Кронове болести или улцерозног колитиса код рођака првог или другог степена сродства;
  • псоријаза;
  • инфламаторна болест црева (Кронова болест или улцерозни колитис, потврђена радиографијом или ендоскопским прегледом);
  • уретритис, цервицитис или акутна дијареја која се јавила 1 месец пре појаве артритиса;
  • повремени бол у задњици;
  • бол у пети;
  • сакроилиитис потврђен радиографијом (билатерални стадијуми II-IV или једнострани стадијуми III-IV).

Критеријуми класификације спондилоартритиса су оптимални за разликовање ове групе болести од јувенилног реуматоидног артритиса, међутим, укључивање овог групног термина у формулацију дијагнозе је неприкладно, јер то подразумева концепт „недиференцираног спондилоартритиса“ и дијагнозу у складу са МКБ-10, дијагноза је кодирана као М46, тј. ван рубрике јувенилног артритиса (М08). Дијагноза јувенилног хроничног артритиса (ЈХА) је најприхватљивија за означавање преспондилних стадијума јувенилног анкилозирајућег спондилитиса, када болест још увек не може да испуни општепризнате критеријуме АС. Управо ова дијагноза омогућава да се не постави очигледно погрешна дијагноза јувенилног реуматоидног артритиса у оним ситуацијама када постоји велика вероватноћа даљег развоја спондилоартритиса. Да би се пажња усмерила на предвиђени исход, оправдано је укључити појашњење „HLA-B27-асоцирано“ у формулацију дијагнозе ЈХА код оних пацијената који су прошли имуногенетско тестирање и код којих је детектован HLA-B27 антиген.

Верификација дијагнозе јувенилног анкилозирајућег спондилитиса је валидна само ако су испуњени међународно признати критеријуми за анкилозирајући спондилитис, од којих су тренутно најчешћи модификовани њујоршки критеријуми. Треба узети у обзир да су ови критеријуми усмерени углавном на манифестне лезије кичме и радиографску потврду сакроилеитиса. Ова околност чини проблематичним коришћење ових критеријума за дијагностиковање раних стадијума болести, посебно у детињству, с обзиром на одложено укључивање аксијалног скелета у процес, што је типично за јувенилни почетак, и тешкоће у радиографској верификацији сакроилеитиса код деце и адолесцената због непотпуности процеса осификације скелета.

Модификовани њујоршки критеријуми за анкилозни спондилитис

Критеријуми	Симптоми
Рендген	Сакроилиитис: билатерални стадијум II или једнострани стадијум III-IV
Клинички критеријуми	Бол и укоченост у доњем делу леђа који трају најмање 3 месеца, ублажавају се вежбањем, а не ублажавају се одмором Ограничење покретљивости лумбалне кичме у сагиталној и фронталној равни Смањена екскурзија грудног коша у односу на старосну норму
Критеријуми за дијагнозу анкилозирајућег спондилитиса	Дијагноза анкилозирајућег спондилитиса се поставља у присуству радиографског и најмање једног клиничког критеријума. Вероватни анкилозни спондилитис може се посумњати само на основу клиничких критеријума или само на основу радиографских налаза.

Постоје и међународни дијагностички критеријуми (развијени посебно за дијагнозу јувенилног анкилозирајућег спондилитиса од стране групе немачких реуматолога), познати у литератури као Гармиш-Партенкирхтенови критеријуми, који, упркос својој високој осетљивости и специфичности, данас нису општепризнати и не омогућавају верификацију дијагнозе јувенилног анкилозирајућег спондилитиса.

Критеријуми за јувенилни анкилозантни спондилитис (Гармисцх-Партенкирцхен, 1987)

Главни критеријуми	Додатни критеријуми
Асиметрични пауциартритис (мање од пет зглобова), претежно доњих екстремитета на почетку болести (у прва 3 месеца)	Полиартритис (више од четири зглоба) на почетку болести
Ентезопатија	Мушки пол
Бол у лумбосакралној регији	Старост почетка болести је старија од 6 година
Акутни иридоциклитис	Присуство HLA-B27 антигена
	Породична агрегација болести из групе серонегативног спондилоартритиса

Два главна критеријума или један или два главна и два додатна - вероватни јувенилни анкилозни спондилитис; исти критеријуми и радиолошки поуздан сакроилиитис (билатерални стадијум II или једнострани, барем стадијум III) - дефинитиван јувенилни анкилозни спондилитис.

Ванкуверски дијагностички критеријуми за јувенилни псоријатични артритис

Дефинитиван јувенилни псоријатични артритис: артритис и типичан псоријатични осип, или артритис и три од следећих („мањих“) критеријума:

• промене на ноктима (симптом напрстка, онихолиза);
• псоријаза код рођака првог или другог степена;
• осип сличан псоријази;
• дактилитис.

Вероватни јувенилни псоријатични артритис: артритис и два од четири споредна критеријума.

Главни дијагностички критеријуми за Реитерову болест код деце (тријада промена):

• артритис;
• коњунктивитис;
• уретритис.

Дијагноза ентеропатског артритиса (на позадини хроничних инфламаторних болести црева) се поставља у присуству:

• артритис;
• хронична болест црева (Кронова болест, улцерозни колитис), верификована ендоскопским и хистолошким прегледом.

Важан аспект дијагностике јувенилног анкилозирајућег спондилитиса је физички преглед са проценом функционалног стања кичме. Радна група ASAS (међународна стручна група која прикупља клиничке и научне податке користећи стручна мишљења и статистичке приступе како би боље проценила и разумела еволуцију AS) препоручује коришћење лако изводљивих метода процене за процену покретљивости кичме које објективно одражавају промене у свим деловима кичме.

За идентификацију ограничења покрета у сагиталној равни користи се Томајеров симптом - одређивање растојања од врхова прстију до пода уз максимално савијање унапред, без савијања колена. Нормално, не би требало да прелази 5 цм. Треба узети у обзир да пацијент са ограниченом покретљивошћу кичме, али са добром покретљивошћу у зглобовима кука, може доћи до пода, лумбална кичма ће остати права, без конвексног лука нагоре који је типичан за здраву особу. Овај тест, када се примењује на педијатријску популацију, нема потребну специфичност, јер се често одређује код деце и адолесцената са неинфламаторном ортопедском патологијом и са баналним кршењем држања и физичком детренираношћу детета.

За процену покретљивости лумбалне кичме користи се Шоберов тест: док пацијент стоји, обележава се тачка на замишљеној линији која спаја задње горње илијачне бодље дуж средње линије леђа. Затим се обележава друга тачка, 10 цм изнад прве. Након тога, од пацијента се тражи да се што више савије напред без савијања колена, и у том положају се мери растојање између две тачке. Нормално, требало би да се повећа на 15 цм или више. Треба узети у обзир да овај тест процењује функционално стање саме лумбалне кичме, која је касније погођена од доњег торакалног дела кичме код јувенилног анкилозирајућег спондилитиса. Модификовани Шоберов тест је информативнији; разликује се од претходног по томе што су две тачке означене 5 и 15 цм изнад линије која спаја задње горње илијачне бодље. На основу популационих студија деце и адолесцената различитог пола и узраста, страни научници су утврдили и сумирали у одговарајућим табелама нормалне вредности за модификовани Шоберов тест.

Дијагностички критеријуми узимају у обзир ограничења покретљивости лумбалне кичме у две равни, тако да је потребно проценити покрете лумбалне кичме и у фронталној равни. Да бисте то урадили, измерите латералну флексију у овом делу. Прво одредите растојање између врха средњег прста и пода, затим замолите пацијента да се савије у страну (без савијања тела напред или савијања колена) и поново измерите ово растојање помоћу вертикалног лењира на поду. У овом случају, процените разлику између почетног растојања и растојања након савијања. Нормално, ова разлика треба да буде најмање 10 цм.

За процену функције грудног дела кичме изводи се Отов тест, којим се одређује растојање између две тачке: на нивоу 7. вратног пршљена и 30 цм испод. Нормално, када се нагне, повећава се за 5-7 цм. Треба нагласити да се овај тест мора правилно извести, захтевајући максимално исправљање леђа пре мерења. Има ниску специфичност, пошто код пацијената са јувенилном кифозом (Шеуерман-Мауова болест) често показује ниже вредности у поређењу са пацијентима са јувенилним анкилозним спондилитисом.

Ограничење екскурзије грудног коша је важан тест укључен у критеријуме за дијагнозу анкилозирајућег спондилитиса, који може указивати на укљученост костовертебралних и костостерналних зглобова у патолошки процес. Екскурзија грудног коша је разлика између његовог обима током удисаја и издисаја у висини 4. ребра. Нормално (у зависности од пола и старости), требало би да буде најмање 5 цм.

Када је захваћен вратни део кичме, потребно је проценити покретљивост у свим правцима, пошто су код јувенилног анкилозирајућег спондилитиса, за разлику од остеохондрозе, све врсте покрета оштећене. Флексија у вратном делу кичме процењује се мерењем растојања између браде и грудне кости, које би нормално требало да буде 0 цм. За одређивање тежине цервикалне кифозе користи се Форестјеов симптом, мерење растојања од потиљка до зида када је пацијент постављен леђима окренут зиду са лопатицама, задњицом и петама притиснутим уз њега. Немогућност досезања зида потиљком указује на оштећење вратног дела кичме, а растојање мерено у центиметрима може послужити као динамички индикатор његове тежине.

Ротације и нагиби у вратном делу кичме мере се гониометром, а нормално је да угао ротације буде најмање 70°, а бочни угао нагиба најмање 45°.

Инструменталне студије помажу у идентификовању инфламаторних и структурних промена у мишићно-скелетном систему.

Радиолошка процена аксијалних скелетних лезија код деце и адолесцената представља значајне тешкоће због непотпуности процеса осификације скелета. Познато је да на карличним рендгенским снимцима у детињству, зглобне површине нетакнутих сакроилијачних зглобова могу изгледати недовољно глатко и јасно, а њихови процепи често имају неуједначену ширину, што се погрешно може протумачити као манифестације сакроилиитиса. Истовремено, чак и уз значајну експресију зона раста, могуће је идентификовати неспорне радиолошке промене у сакроилијачним зглобовима, на пример, остеосклерозу са такозваним феноменом псеудо-ширења зглобног простора или изражене ерозије са изолованим коштаним „мостовима“ који одговарају трећем стадијуму, па чак и потпуну анкилозу.

Постоји неколико градација радиолошке процене сакроилеитиса. Најчешћа и најпознатија је подела на четири стадијума према Келгрену (укључена у дијагностичке критеријуме).

Радиографске фазе сакроилеитиса према Келгрену (њујоршки критеријуми)

Позорница	Промене	Особености
0	Норма	Без промена
1	Сумња на сакроилитис	Сумње на промене (замућене ивице зглобова)
Други	Минимум	Мала локализована подручја ерозије или склерозе без промена у ширини зглобног простора
III	Умерено	Умерени или тешки знаци сакроилеитиса: ерозије, склероза, проширење, сужавање или делимична анкилоза зглоба
IV	Значајан	Значајне промене са потпуном анкилозом зглоба

Ови критеријуми су слични пет фаза сакроилеитиса које је предложио К. Дејл. Заједничке карактеристике за обе градације:

• Стадијум I обухвата промене сумњиве на сакроилиитис, односно субхондралну остеосклерозу, извесну неравнину и замућење зглобних површина, што не искључује могућност нормалне радиографске слике повезане са старењем;
• Стадијум II обухвата очигледне патолошке промене (изражена остеосклероза не само на илијачној већ и на сакралној страни зглобног простора, псеудо-проширење зглобног простора и/или ограничена подручја са ерозијама).

Према Дејловој класификацији, псоријатични артритис је подељен на стадијуме (једностране промене) и lib (билатералне промене); стадијум III детаљније одражава могућност регресије субхондралне склерозе и присуство ерозија; стадијум IV - делимична анкилоза (формално одговара стадијуму III према Келгрену); стадијум V - потпуна анкилоза. За квантитативно обрачунавање оштећења горњих делова кичме, експертска група ASAS предложила је BASRI индекс радиографске прогресије, процењен у поенима према следећим позицијама.

• Радиолошки стадијум сакроилеитиса (0-4 поена).
• Рентгенске промене на кичми (директне и бочне пројекције лумбалне и бочне пројекције вратне кичме) са бодовном проценом тежине промена у сваком сегменту према следећим градацијама:
  • 0 - нормално (без промена)
  • I - сумња (нема очигледних промена);
  • II - минималне промене (ерозија, квадратура, склероза ± синдесмофити на два или више пршљенова);
  • III - умерене промене (синдесмофити више од три пршљена ± фузија два пршљена);
  • IV - значајне промене (фузија која укључује више од три пршљена).

Употреба компјутеризоване томографије (ЦТ) у дијагностици аксијалних скелетних лезија, посебно лезија сакроилијачних зглобова, је непроцењива у идентификовању промена када је радиографија недовољно информативна. Могућност добијања попречних пресека сакроилијачних зглобова омогућава визуелизацију структурних промена у свим областима зглобних простора и много прецизнију слику првих коштаних промена (нестанак континуитета завршне плоче, локалне ерозије, субхондрална остеосклероза, псеудо-проширење простора). МРИ помаже у идентификацији раних инфламаторних промена у сакроилијачним зглобовима и прекривајућим структурама кичме, међутим, методологија за коришћење ове методе у дијагностиковању ЈАС још увек треба да се проучи и усаврши.

Ултразвучно снимање може потврдити синовитис у периферним зглобовима, што је важно за процену активности и тактике лечења.

Промене лабораторијских параметара код јувенилног анкилозирајућег спондилитиса су неспецифичне и не могу бити од значајне користи ни у дијагностици нити у развоју тактике лечења. Према подацима различитих аутора и нашим запажањима код 1/4 пацијената са јувенилним анкилозирајућим спондилитисом, као и код анкилозирајућег спондилитиса код одраслих, вредност СЕ и други акутни инфламаторни индекси никада не прелазе нормалне вредности. Истовремено, још 1/4 пацијената карактерише висока хуморална активност, која често тежи да перзистира и корелира, по правилу, са тежином периферног артритиса.

ХЛА тестирање има одређени клинички значај, посебно детекција Б27 и антигена укључених у Б7-ЦРЕГ-рпински („унакрсно реактивна група“). Важно је напоменути да имуногенетско тестирање игра прогностичку, а не дијагностичку улогу, будући да је Б27 антиген присутан у генотипу далеко од свих пацијената са јувенилним анкилозним спондилитисом (75-90%), али његово присуство одређује неке карактеристике тока болести. Ношење ХЛА-Б27 антигена повезано је са већом учесталошћу полиартритиса, тарзитиса, захваћености малих зглобова руку и стопала, дактилитиса, увеитиса, перзистенције високе лабораторијске активности, као и виших индикатора апсолутне активности, посебно седиментације еритроцита, Ц-реактивног протеина и ИгА.

Диференцијална дијагностика

У оним фазама када је клиничка слика болести представљена изолованим зглобним синдромом, важан диференцијално-дијагностички значај се придаје квалитативним карактеристикама артритиса, што нам првенствено омогућава да разликујемо јувенилни анкилозни спондилитис од болести спондилоартритиса.

Разликовање јувенилног анкилозирајућег спондилитиса од других јувенилних спондилоартропатија заснива се углавном на анамнестичким подацима о хронолошкој повезаности болести са акутном епизодом цревне или урогениталне инфекције, као и на присуству псоријазе коже, Кронове болести или неспецифичног улцерозног колитиса код пацијента или његових непосредних рођака. Треба још једном нагласити да јасна разлика између јувенилног анкилозирајућег спондилитиса и других спондилоартропатија није увек могућа због заједничких карактеристика главних клиничких знакова, тенденције ка формирању унакрсних синдрома између болести ове групе и могућности формирања клиничке слике јувенилног анкилозирајућег спондилитиса у исходу било ког спондилоартритиса.

Неопходан услов за диференцијалну дијагностику јувенилног анкилозирајућег спондилитиса јесте искључивање свих нереуматских болести способних да изазову клиничке симптоме сличне онима код јувенилног анкилозирајућег спондилитиса: септички и инфективни (туберкулоза, бруцелоза, итд.) артритис или сакроилиитис, разне патологије мишићно-скелетног система неинфламаторне генезе (дисплазија, остеохондропатија, итд.). У ретким случајевима може бити потребно разликовање од хематолошких болести или неоплазми. Међу малигним неоплазмама, „реуматске маске“, посебно артикуларни синдром, осалгија и бол у леђима, најчешће се јављају код системских болести крви, неуробластома и групе примитивних неуроектодермалних тумора (Јвингов сарком, итд.).

У случају акутних локалних симптома оштећења аксијалног скелета са значајним синдромом бола и одсуством периферног артритиса код детета, прво је потребно искључити болести нереуматског круга.

Акутне манифестације артритиса у ограниченом броју зглобова, посебно у комбинацији са знацима периартикуларног оштећења, захтевају искључивање остеомијелитиса, како акутног, субакутног, тако и хроничног мултифокалног. Потоњи се такође карактерише симптомима оштећења аксијалног скелета, понекад са значајном компонентом бола, и са дугим током - развојем уништења не само периферних зглобова, већ и пршљенова.

Индикације за консултације са другим специјалистима

• Офталмолог. Сви пацијенти са јувенилним артритисом се прегледају прорезном лампом свака 3-6 месеци како би се искључио субклинички развој увеитиса и компликације лечења лековима; код олигоартикуларне варијанте јувенилног артритиса, да би се искључио субклинички развој увеитиса и компликације лечења лековима са раним почетком и присуством АНФ.
• Ендокринолог. Потребно је пратити пацијенте са јувенилним артритисом како би се искључио субклинички развој увеитиса и компликација лекова са израженим знацима егзогеног хиперкортицизма, поремећаја раста и поремећене толеранције на глукозу.
• Отоларинголог. Преглед је неопходан да би се пронашли и лечили жаришта хроничне инфекције у назофаринксу.
• Стоматолог. Откривају каријес, поремећаје раста вилица, зуба и загриза. Прегледају пацијенте са сумњом на „суви синдром“ (Сјогренов синдром).
• Фтизијатар. Консултација је неопходна у случају позитивног Мантуовог теста, лимфаденопатије, ради одлучивања о могућности примене антицитокинске терапије са блокаторима TNF-α.
• Ортопед. Пацијенти се прегледају због функционалне инсуфицијенције зглобова, оштећеног раста костију у дужини, сублуксација, како би се развиле рехабилитационе мере и одредиле индикације за хируршко лечење.
• Генетичар. Консултација је неопходна у случају вишеструких мањих развојних аномалија, синдрома дисплазије везивног ткива.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]