Како се лечи јувенилни анкилозни спондилитис?

Нефармаколошке методе лечења јувенилног анкилозирајућег спондилитиса

У лечењу јувенилног анкилозирајућег спондилитиса, посебан нагласак треба ставити на подучавање пацијента рационалном режиму, развијање исправног функционалног стереотипа и пажљиво развијен сет терапијских вежби (ЛФК) усмерених на ограничавање статичких оптерећења, одржавање правилног држања тела и одржавање довољног обима покрета у зглобовима и кичми. Важно је подстицати пацијента да обавља свакодневне физичке вежбе како би се спречила прогресивна кифоза. Интензивна ЕРТ и посебно балнеолошке процедуре, које често изазивају егзацербације, треба примењивати са опрезом код пацијената са ЈИА који имају активне (или субакутне) манифестације периферног артритиса и/или ентезитиса. Магнетна ласерска терапија може се прилично широко користити, посебно у лечењу кокситиса, као и електрофореза са 5% литијум хлоридом, хијалуронидазом (лидазом) и другим антифибротичним средствима.

Лечење јувенилног анкилозирајућег спондилитиса лековима

Циљеви лечења јувенилног анкилозирајућег спондилитиса:

• сузбијање инфламаторне и имунолошке активности процеса;
• олакшање системских манифестација и артикуларног синдрома;
• одржавање функционалног капацитета зглобова;
• спречавање или успоравање уништавања зглобова и инвалидитета пацијента;
• постизање ремисије;
• побољшање квалитета живота пацијената;
• минимизирање нежељених ефеката лечења.

Терапеутска тактика за јувенилни анкилозни спондилитис у основи се не разликује много од оне за анкилозни спондилитис код одраслих. Зависи углавном од спектра клиничких манифестација болести у једној или другој фази.

Нестероидни антиинфламаторни лекови

НСАИЛ су неопходни у лечењу јувенилног анкилозирајућег спондилитиса као симптоматски агенси који могу смањити, па чак и потпуно ублажити манифестације бола и упале у зглобовима.

Листа НСАИЛ лекова одобрених за употребу у педијатријској пракси је веома ограничена, посебно за децу предшколског узраста, за коју велика већина НСАИЛ лекова није одобрена.

С обзиром на широк спектар нежељених ефеката изазваних НСАИЛ лековима, предност треба дати новој класи нестероидних једињења, такозваним селективним ЦОКС-2 инхибиторима. Међу лековима ове класе, само нимесулид се може користити практично без старосних ограничења; деци се прописује у дози од 5 мг/кг дневно. Мелоксикам је одобрен за употребу само код деце старије од 12 година у дози од 0,15-0,25 мг/кг дневно.

Ови агенси су мање токсични за гастроинтестинални тракт и бубреге са добрим антиинфламаторним дејством.

Нимесулид, поред тога што има антихистаминичко и антибрадикининско дејство, служи као лек избора за пацијенте са истовременим алергијским болестима и бронхијалном астмом, а сматра се и патогенетски најпотврђенијим леком, јер је дериват сулфонанилида сродног сулфасалазину. Код пацијената са високом активношћу болести, могуће је постепено акумулирање антиинфламаторног потенцијала селективних COX-2 инхибитора током 2-3 недеље, тј. изражен антиинфламаторни ефекат лекова се можда неће јавити тако брзо као код употребе индометацина или високих доза диклофенака. Међутим, након постизања терапеутског ефекта, антиинфламаторни ефекат овог лека је готово идентичан ефикасности диклофенака. Треба нагласити да се код неких пацијената са високо активним јувенилним анкилозним спондилитисом, као и код одраслих са анкилозним спондилитисом, селективна ефикасност индометацина јавља уз недовољан одговор на било који други НСАИЛ. Ови мали број пацијената је приморан да узима индометацин, упркос највећој учесталости нежељених реакција које он изазива међу свим НСАИЛ.

Индометацин се деци прописује у дози од 2,5 мг/кг телесне тежине дневно. Диклофенак се такође користи у сличној дози (2,5-3 мг/кг). Напроксен у дози од 10-15 мг/кг (краткорочно за сузбијање активности - 20 мг/кг) или пироксикам (0,3-0,6 мг/кг код деце старије од 12 година) могу се успешно користити, међутим, не заборављајући на високу гастроинтестиналну токсичност овог другог. Други НСАИЛ за ЈИА, по правилу, су неефикасни.

Опште препоруке за трајање употребе НСАИЛ код ЈИА усмерене су на одржавање знакова активности болести, првенствено артикуларног синдрома. Након што се знаци активности ублаже, лечење НСАИЛ треба наставити 1,5-2 месеца.

Основни антиинфламаторни третман јувенилног анкилозирајућег спондилитиса

Индикације за употребу лекова који модификују ток болести (основних) су перзистентна активност болести са периферним артритисом, ентезитисом и увеитисом. Препоручљиво је и патогенетски оправдано користити сулфасалазин као основни лек брзином од 30-50 мг/кг дневно (укупно не више од 2 г дневно).

Да би се спречиле озбиљне нежељене реакције које се могу јавити код малог броја пацијената са индивидуалним метаболичким карактеристикама (тип споре ацетилације), пуна дневна терапијска доза се постиже постепено, током 1,5-3 недеље, почевши од 0,25 г/дан под контролом општег благостања и анализе периферне крви. Сулфасалазин треба избегавати код пацијената са IgA нефропатијом, јер може погоршати тежину уринарног синдрома.

^{Последњих година, метотрексат у дози од 10 мг/м2} недељно се користи као основни лек за јувенилни анкилозни спондилитис, а код неких пацијената је оправдана употреба комбинације сулфасалазина и метотрексата. Метотрексат се прописује орално или интрамускуларно (субкутано) одређеног дана у недељи, при чему парентерални пут примене карактерише боља подношљивост и већа ефикасност због боље биорасположивости у поређењу са оралним путем примене. Метотрексат се прописује у случајевима перзистентне клиничке и лабораторијске активности отпорне на лечење, посебно у комбинацији са ерозивним артритисом малих зглобова стопала, рекурентним увеитисом и код пацијената са ИгА нефропатијом. Фолна киселина се такође користи за побољшање подношљивости метотрексата. На дан његове примене, препоручљиво је прекинути НСАИЛ (посебно диклофенак) или смањити дозу.

Код значајног дела пацијената са јувенилним анкилозним спондилитисом, основни третман се не користи или због лоше толеранције сулфасалазина и немогућности узимања метотрексата (на пример, са истовременим жариштима инфекције, честим вирусним болестима, ерозивним гастродуоденитисом), или због недостатка клиничких индикација за прописивање основних средстава. Наше искуство, у складу са мишљењем већине других истраживача, показује да су основни лекови неефикасни код изолованих лезија кичме (тзв. централни облик јувенилног анкилозирајућег спондилитиса).

Глукокортикоидни третман јувенилног анкилозирајућег спондилитиса

Понекад је неопходно прописати кортикостероиде у дози од 0,2-0,5 мг/кг дневно као еквивалент високих доза НСАИЛ. Употреба кортикостероида је оправдана код пацијената са дуготрајном перзистентном високом активношћу болести са израженим стабилним померањем параметара хуморалног имунитета, као и код развоја системских манифестација као што су нефропатија или увеитис повезани са ИгА, под условом да је употреба НСАИЛ у адекватним дозама неефикасна. Код пацијената са преовлађујућим симптомима аксијалног оштећења скелета, посебно са тешким инфламаторним болом и укоченошћу у кичми, смањењем респираторне екскурзије, ефикасна је тродневна пулсна терапија метилпреднизолоном 15 мг/кг (како као један курс, тако и програмски, на пример, квартално).

Од великог значаја је извођење интраартикуларних ињекција, као и уношење кортикостероида у места најизраженијег ентезитиса и теносиновитиса. За интраартикуларне ињекције користе се кортикостероиди са продуженим ослобађањем: препарати бетаметазона, триамцинолон, а ређе, метилпреднизолон. У европским земљама и Северној Америци, у педијатријској пракси, за интраартикуларне ињекције се скоро искључиво користи триамцинолон хексацетонид, који је више пута доказао своју предност у односу на друге лекове у току контролисаних студија.

Лечење јувенилног анкилозирајућег спондилитиса антицитокинским лековима

Континуирана потрага за ефикасним средствима патогенетског лечења реуматских болести довела је до увођења антицитокинских лекова у клиничку праксу последњих година, пре свега блокатора фактора туморске некрозе (TNF-α). Инфликсимаб, који је моноклонско антитело на TNF-α, и етанерцепт (растворљиви TNF-α рецептор). Они су успешно коришћени у најтежим случајевима серонегативног спондилоартритиса код одраслих; лекови су веома ефикасни код високо активног спондилоартритиса код деце. Могућност активне употребе ових лекова је ограничена старосним ограничењима, јер нису регистровани за употребу код деце и могу се прописивати само у посебним клиничким ситуацијама како би се превазишла рефракторност на лекове у одсуству контраиндикација (жаришта хроничне инфекције, туберкулозна инфекција, ризик од неоплазми итд.). Дугогодишње искуство у употреби инфликсимаба код спондилоартритиса код одраслих показало је могућност стабилног смањења активности болести и побољшане прогнозе. Инфликсимаб се примењује у просечној дози од 5 мг/кг интравенозно кап по кап у интервалима од 2 недеље, 4 недеље (између друге и треће инфузије) и затим сваких 8 недеља. Контраиндикације за примену инфликсимаба су нелечена инфективна жаришта, посебно туберкулозна инфекција.

Употреба рационалних режима лечења за пацијенте са јувенилним анкилозним спондилитисом, његова благовремена корекција у случају неефикасности или појаве нових симптома омогућава постизање контроле над активношћу патолошког процеса код велике већине пацијената и значајно побољшање прогнозе.

Евалуација ефикасности лечења јувенилног анкилозирајућег спондилитиса

У клиничкој пракси, критеријуми за ефикасност лечења су смањење учесталости и тежине рецидива периферног артритиса и ентезитиса, смањење лабораторијске активности и побољшање функционалног капацитета постигнуто као резултат употребе лекова. Ефекат употребе НСАИЛ, кортикостероида (оралних и интраартикуларних) и биолошких агенаса јавља се за кратко време - обично у првих неколико дана. Насупрот томе, ефекат основних лекова који модификују ток болести може се очекивати најраније након 2-3 месеца употребе, уз постепено повећање ефикасности како се лек акумулира током дуготрајне употребе.

У научним истраживањима и клиничким испитивањима користе се посебне методе за процену ефикасности лечења. Код одраслих са АС користи се комбиновани BASDAI (Батов индекс активности анкилозирајућег спондилитиса), који процењује пет клиничких индикатора на основу упитника пацијента користећи визуелну аналогну скалу BASDAI од 100 мм: бол у кичми, бол у зглобовима, трајање и јачина бола у кичми, умор и степен нелагодности који се јавља током палпације било којих подручја. BASDAI индекс се не користи за процену ефикасности лечења код деце због недостатка валидације, као ни посебних верзија упитника. У педијатријској пракси, у ту сврху код ЈИА може се користити метода развијена последњих година за ЈИА. Према овој методи, процењује се шест индикатора:

• број „активних“ зглобова (узима се у обзир 75 зглобова);
• број зглобова са ограниченом функцијом ( узима се у обзир 75 зглобова);
• SE и/или C-реактивни протеин;
• укупна процена активности болести према лекару (ВАС);
• процена општег благостања према пацијенту или његовим родитељима (ВАС);
• процена функционалног капацитета коришћењем Упитника за процену здравља деце (CHAQ).

Динамика наведених индикатора током процеса лечења даје основу за процену степена ефикасности: побољшање индикатора од 30% нам омогућава да ефекат сматрамо умерено позитивним, 50% - добрим; 70% - веома добрим.

Компликације и нежељени ефекти лечења јувенилног анкилозирајућег спондилитиса

Распон нежељених ефеката лечења лековима варира и зависи од фармаколошке групе, као и од специфичног лека који се користи.

Спектар нежељених ефеката НСАИЛ лекова укључује следеће, наведене по редоследу приоритета:

• гастропатија у облику диспепсије и/или развој оштећења слузокоже горњег гастроинтестиналног тракта изазваног НСАИЛ-има, најкарактеристичније за индометацин, ацетилсалицилну киселину, пироксикам, диклофенак;
• хепатотоксичност, која је могућа уз употребу било којих НСАИЛ лекова, најчешће диклофенака;
• нефротоксичност, која се јавља код употребе било којих НСАИЛ лекова, укључујући селективне ЦОКС-2 инхибиторе;
• мијелотоксичност карактеристична за фенилбутазон, индометацин;
• нежељене реакције из централног нервног система примећене при употреби ацетилсалицилне киселине, индометацина, а понекад и ибупрофена;
• повећана хондродеструкција, карактеристична за индометацин.

Најважнији нежељени ефекти сулфасалазина и метотрексата су потенцијална хепатотоксичност, као и идиосинкратични нежељени ефекти карактеристични за целу групу антиметаболита, који зависе од индивидуалних карактеристика одређеног пацијента. Приликом употребе метотрексата јављају се диспептичке реакције, чија учесталост се повећава са повећањем трајања примене лека.

Употреба биолошких агенаса, посебно модерних блокатора TNF-α, повезана је са високим ризиком од развоја опортунистичких инфекција, као и са хипотетичким ризиком од повећања учесталости неоплазми.

Строго придржавање препорука за индикације и дозирање лекова, као и праћење нежељених ефеката, помаже у спречавању развоја компликација и значајног дела нежељених реакција.

Грешке и неоправдана именовања

Најчешће грешке у лечењу јувенилног анкилозирајућег спондилитиса односе се на неоправдано прописивање глукокортикостероида са развојем егзогеног хиперкортицизма (најчешће у ситуацијама када се дијагноза погрешно тумачи као јувенилни реуматоидни артритис). Понекад се основни лекови неоправдано користе у случају прекомерне дијагнозе спондилоартритиса код пацијената са периферним артритисом и нереуматском патологијом кичме. Изоловано оштећење аксијалног скелета код поузданог јувенилног анкилозирајућег спондилитиса такође није довољна основа за основни третман, будући да је главна тачка примене патогенетског дејства ових лекова периферни артритис и ентезитис. Озбиљне последице могу бити узроковане применом активне физиотерапије и балнеотерапије код пацијената са „активним“ синдромом периферних зглобова и ентезитисом. Потцењивање коморбидних инфекција пре почетка имуносупресивног лечења метотрексатом и биолошким агенсима може резултирати потенцијално опасним компликацијама.

Хируршке методе лечења јувенилног анкилозирајућег спондилитиса

Према општеприхваћеном мишљењу, јувенилни почетак спондилоартритиса одређује неповољну прогнозу у погледу деструктивног оштећења зглобова, посебно зглобова кука. У том смислу, 20-25% пацијената са јувенилним анкилозним спондилитисом у одраслом добу захтева ендопротетику великих зглобова.

Код педијатријских пацијената са фиксним контрактурама зглобова кука, успешно се могу применити нискотрауматске хируршке методе лечења - миоадуктофасциотомија, употреба система за дистракцију, што побољшава функцију и одлаже време ендопротетике.

Прогноза

Прогноза за живот и дугорочно очување функционалног капацитета је генерално повољна. У случају дуготрајног јувенилног анкилозирајућег спондилитиса, по правилу, већ у одраслом добу узрок инвалидитета може бити уништење зглобова кука, што захтева ендопротетику, или анкилоза интервертебралних зглобова вратне кичме. Оштећење ока ретко има неповољан ток; аортитис погоршава прогнозу и може бити узрок смрти, што се јавља изузетно ретко. На морталитет код јувенилног анкилозирајућег спондилитиса утиче амилоидоза, у том смислу, благовремено и адекватно лечење активног инфламаторног процеса је од посебног значаја.

Могуће путеве еволуције јувенилног анкилозирајућег спондилитиса и његову прогнозу треба да узме у обзир педијатријски реуматолог у професионалној оријентацији и социјалној рехабилитацији адолесцената. Препоручљиво је разговарати о проблему генетске основе болести са старијим пацијентима и њиховим родитељима као фактору ризика за будуће потомство. Према литератури, ризик да ће HLA-B27-хетерозиготни отац пренети болест на сина није већи од 5%, а још мањи на ћерку. Систематско дугорочно медицинско посматрање уз контролу лабораторијских параметара и благовремена корекција лечења могу значајно смањити ризик од компликација јувенилног анкилозирајућег спондилитиса и побољшати прогнозу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]