Депресивни поремећај - лечење

Уз одговарајуће лечење, симптоми депресивног поремећаја често нестају. Блага депресија може се лечити општом подршком и психотерапијом. Умерена до тешка депресија се лечи лековима, психотерапијом или комбинацијом оба, а понекад и електроконвулзивном терапијом. Неким пацијентима је потребно више од једног лека или комбинације лекова. Побољшање може захтевати 1 до 4 недеље лечења у препорученој дози. Депресија, посебно код пацијената који су имали више од једне епизоде, има тенденцију да се понови; стога је у тешким случајевима неопходна дуготрајна терапија лековима за одржавање депресивног поремећаја.

Већина пацијената са депресијом се лечи амбулантно. Пацијентима са тешком суицидалном намером, посебно са недовољном породичном подршком, потребна је хоспитализација; хоспитализација је такође неопходна ако су присутни психотични симптоми или физичка исцрпљеност.

Код пацијената чији су депресивни симптоми повезани са употребом супстанци, симптоми се повлаче у року од неколико месеци након престанка употребе супстанци. Ако је депресија последица соматског поремећаја или токсичности лекова, лечење треба првенствено да буде усмерено на ове поремећаје. Ако је дијагноза сумњива, ако симптоми поремећују функционисање или ако су присутне суицидалне тенденције или осећања безнађа, покушај са антидепресивима или стабилизаторима расположења може бити од помоћи.

[ 1 ], [ 2 ]

Почетна подршка

Лекар треба да посећује пацијента недељно или сваке друге недеље како би пружио подршку, информације и пратио промене у пацијентовом стању. Телефонски позиви могу допунити посете лекару. Пацијент и његова породица могу бити забринути због могућности менталног поремећаја. Лекар може помоћи објашњавањем да је депресија озбиљно медицинско стање узроковано биолошким поремећајима и да захтева специфичан третман, и да депресија најчешће пролази сама од себе и да је прогноза добра уз лечење. Пацијента и његову породицу треба уверити да депресија није карактерна мана (нпр. лењост). Објашњавање пацијенту да пут до опоравка неће бити лак помоћи ће му да се касније носи са осећајем безнађа и побољшати сарадњу са лекаром.

Подстицање пацијента да постепено повећава дневне активности (нпр. ходање, редовно вежбање) и друштвене интеракције треба да буде уравнотежено признавањем пацијентове жеље да избегне ту активност. Лекар треба да подстакне пацијента да избегава самокривљење и да објасни да су негативне мисли део болести и да ће проћи.

Психотерапија

Индивидуална психотерапија, често у облику когнитивно-бихејвиоралне терапије (индивидуалне или групне), често је ефикасна сама по себи код благе депресије. Когнитивно-бихејвиорална терапија се све више користи за превазилажење инерције и самооптуживања код депресивних пацијената. Међутим, когнитивно-бихејвиорална терапија је најефикаснија када се користи у комбинацији са антидепресивима за лечење умерене до тешке депресије. Когнитивно-бихејвиорална терапија може побољшати вештине суочавања и повећати користи од подршке и вођења решавањем когнитивних изобличења која ометају адаптивно деловање и охрабривањем пацијента да постепено поново успостави друштвене и професионалне улоге. Породична терапија може помоћи у смањењу дисхармоније и напетости између супружника. Дугорочна психотерапија није неопходна осим ако пацијент има продужени међуљудски конфликт или не реагује на краткорочну терапију.

Селективни инхибитори поновног преузимања серотонина (ССРИ)

Ови лекови блокирају поновно преузимање серотонина [5-хидрокситриптамин (5-ХТ)]. ССРИ укључују циталопрам, есциталопрам, флуоксетин, пароксетин и сертралин. Иако ови лекови имају сличне механизме деловања, разлике у њиховим клиничким својствима чине избор важним. ССРИ имају широке терапијске маргине; релативно их је лако прописати и ретко захтевају прилагођавање дозе (са изузетком флувоксамина).

Блокирањем пресинаптичког поновног преузимања 5-HT, SSRI доводе до повећане 5-HT стимулације постсинаптичких серотонинских рецептора. SSRI делују селективно на 5-HT систем, али не специфично на различите типове серотонинских рецептора. Стога, не само да стимулишу 5-HT рецепторе, што је повезано са антидепресивним и анксиолитичким ефектима, већ стимулишу и 5-HT рецепторе, што често изазива анксиозност, несаницу, сексуалну дисфункцију, и 5-HT рецепторе, што обично доводи до мучнине и главобоље. Стога, SSRI могу деловати парадоксално и изазвати анксиозност.

Неки пацијенти могу деловати узнемиреније, депресивније и анксиозније током недеље након почетка лечења SSRI или повећања дозе. Пацијенте и њихове вољене треба упозорити на ову могућност и упутити их да позову свог лекара ако се симптоми погоршају током лечења. Ову ситуацију треба пажљиво пратити јер неки пацијенти, посебно деца и адолесценти, могу бити изложени повећаном ризику од самоубиства ако се агитација, погоршање депресије и анксиозности не препознају и не лече благовремено. Недавне студије сугеришу да се суицидалне идеје, поступци и покушаји самоубиства повећавају код деце и адолесцената током првих неколико месеци употребе SSRI (сличан опрез треба применити и код модулатора серотонина, инхибитора поновног преузимања серотонина и норепинефрина и инхибитора поновног преузимања допамина и норепинефрина); лекар мора уравнотежити клиничку потребу са ризиком.

Сексуална дисфункција (посебно тешкоће у постизању оргазма, смањен либидо и еректилна дисфункција) јавља се код једне трећине или више пацијената. Неки ССРИ изазивају повећање телесне тежине. Други, посебно флуоксетин, изазивају губитак апетита током првих неколико месеци. ССРИ имају мале антихолинергичке, адренолитичке и ефекте на срчану проводљивост. Седација је минимална или безначајна, али неки пацијенти осећају дневну поспаност током првих недеља лечења. Код неких пацијената се јављају течна столица и дијареја.

Интеракције лекова су релативно ретке; међутим, флуоксетин, пароксетин и флувоксамин могу инхибирати изоензиме CYP450, што може довести до значајних интеракција лекова. На пример, флуоксетин и флувоксамин могу инхибирати метаболизам неких бета-блокатора, укључујући пропранолол и метопролол, што може довести до хипотензије и брадикардије.

Модулатори серотонина (5-HT блокатори)

Ови лекови блокирају претежно 5-HT рецепторе и инхибирају поновно преузимање 5-HT и норепинефрина. Модулатори серотонина укључују нефазодон, тразодон и миртазапин. Модулатори серотонина имају антидепресивне и анксиолитичке ефекте и не изазивају сексуалну дисфункцију. За разлику од већине антидепресива, нефазодон не сузбија REM фазу сна и подстиче осећај одмора након сна. Нефазодон значајно омета рад ензима јетре који учествују у метаболизму лекова; његова употреба је повезана са отказивањем јетре.

Тразодон је уско повезан са нефазодоном, али не инхибира пресинаптички поновни преузимање 5-ХТ. За разлику од нефазодона, тразодон изазива приапизам (у 1 од 1000 случајева) и, као блокатор норепинефрина, може изазвати ортостатску (постуралну) хипотензију. Има изражена седативна својства, па је његова употреба у антидепресивним дозама (>200 мг/дан) ограничена. Најчешће се прописује у дозама од 50-100 мг пре спавања код депресивних пацијената са несаницом.

Миртазапин инхибира поновно преузимање серотонина и блокира адренергичке ауторецепторе, као и 5-HT и 5-HT рецепторе. Резултат је ефикаснија серотонергичка активност и повећана норадренергичка активност без сексуалне дисфункције и мучнине. Нема срчане нежељене ефекте, минималну интеракцију са хепатичним ензимима који учествују у метаболизму лекова и генерално се добро подноси, са изузетком седације и повећања телесне тежине посредованих блокадом хистаминских H рецептора.

Инхибитори поновног преузимања серотонина и норепинефрина

Такви лекови (нпр. венлафаксин, дулоксетин) имају двоструки механизам деловања на 5-ХТ и норепинефрин, слично трицикличним антидепресивима. Међутим, њихова токсичност се приближава токсичности ССРИ; мучнина је најчешћи проблем током прве две недеље. Венлафаксин има неке потенцијалне предности у односу на ССРИ: може бити ефикаснији код неких пацијената са тешком или рефракторном депресијом, а због ниског везивања за протеине и практично никакве интеракције са ензимима јетре који учествују у метаболизму лекова, има мали ризик од интеракција када се примењује истовремено са другим лековима. Међутим, симптоми одвикавања (раздражљивост, анксиозност, мучнина) су чести када се лек нагло прекине. Дулоксетин је сличан венлафаксину по својој ефикасности и нежељеним ефектима.

Инхибитори поновног преузимања допамина и норепинефрина

Кроз механизме који нису у потпуности схваћени, ови лекови позитивно утичу на катехоламинергичке, допаминергичке и норадренергичке функције. Ови лекови не делују на 5-HT систем.

Бупропион је тренутно једини лек у овој класи. Ефикасан је код депресивних пацијената са истовременим поремећајем пажње и хиперактивности, зависношћу од кокаина и код оних који покушавају да престану са пушењем. Бупропион изазива хипертензију код веома малог броја пацијената и нема других кардиоваскуларних ефеката. Бупропион може изазвати нападе код 0,4% пацијената који узимају више од 150 мг 3 пута дневно [или 200 мг са продуженим ослобађањем (СР) два пута дневно, или

450 мг продужено ослобађање (XR) једном дневно]; ризик је повећан код пацијената са булимијом. Бупропион нема сексуалне нежељене ефекте и мало интеракција са лековима, иако инхибира ензим јетре CYP2D6. Агитација, која је прилично честа, смањује се употребом облика са спорим или продуженим ослобађањем. Бупропион може изазвати оштећење краткорочног памћења зависно од дозе, које се опоравља смањењем дозе.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Хетероциклични антидепресиви

Ова група лекова, која је раније чинила основу терапије, обухвата трицикличне (терцијарни амини амитриптилин и имипрамин и секундарни амини, њихови метаболити, нортриптилин и дезипрамин), модификоване трицикличне и хетероцикличне антидепресиве. Ови лекови повећавају доступност првенствено норепинефрина и, донекле, 5-ХТ, блокирајући њихов поновни преузимање у синаптичкој пукотини. Дугорочно смањење активности алфа-адренергичких рецептора постсинаптичке мембране је вероватно уобичајен резултат њиховог антидепресивног дејства. Упркос њиховој неефикасности, ови лекови се сада ретко користе, јер су токсични у предозирању и имају много нежељених ефеката. Најчешћи нежељени ефекти хетероцикличних антидепресива повезани су са њиховим блокирањем мускаринских рецептора, блокирањем хистамина и алфа-адренолитичким дејством. Многи хетероциклични антидепресиви имају изражена антихолинергичка својства и стога нису погодни за употребу код старијих особа, пацијената са бенигном хиперплазијом простате, глаукомом или хроничном констипацијом. Сви хетероциклични антидепресиви, посебно мапротилин и кломипрамин, снижавају праг напада.

Инхибитори моноаминооксидазе (МАОИ)

Ови лекови инхибирају оксидативну деаминацију 3 класе биогених амина (норепинефрина, допамина и серотонина) и других фенилетиламина. МАО инхибитори имају мали или никакав утицај на нормално расположење. Њихова главна вредност је ефикасност када су други антидепресиви неефикасни (нпр. код атипичне депресије, када SSRI не успевају).

МАО инхибитори који се у САД продају као антидепресиви (фенелзин, транилципромин, изокарбоксазид) су иреверзибилни и неселективни (инхибирају МАО-А и МАО-Б). Могу изазвати хипертензивне кризе ако се истовремено узимају симпатомиметички агенси или храна која садржи тирамин или допамин. Овај ефекат се назива реакција сира, јер зрели сир садржи много тирамина. МАО инхибитори се не користе широко због забринутости због ове реакције. Селективнији и реверзибилнији МАО инхибитори (као што су моклобемид, бефлоксатон), који блокирају МАО-А, још увек нису широко доступни у САД; ови лекови ретко изазивају такве интеракције. Да би се спречиле хипертензивне и фебрилне кризе, пацијенти који узимају МАО инхибиторе треба да избегавају симпатомиметичке агенсе (нпр. псеудоефедрин), декстрометорфан, резерпин, меперидин, пиво од слада, шампањац, шери, ликере и одређену храну која садржи тирамин или допамин (нпр. банане, пасуљ, екстракти квасца, конзервиране смокве, суво грожђе, јогурт, сир, павлака, соја сос, слана харинга, кавијар, џигерица, јако маринирано месо). Пацијенти треба да носе таблете хлорпромазина од 25 мг и да узму 1 или 2 таблете чим се појаве знаци хипертензивне реакције пре него што стигну до најближе службе хитне помоћи.

Уобичајени нежељени ефекти укључују еректилну дисфункцију (ређе код гранилципромина), анксиозност, мучнину, вртоглавицу, отицање ногу и повећање телесне тежине. МАО инхибитори се не смеју користити са другим класичним антидепресивима; између узимања лекова ове две класе треба да прође најмање 2 недеље (5 недеља за флуксетин, јер има дуго време полураспада). Употреба МАО инхибитора са антидепресивима који утичу на серотонински систем (нпр. ССРИ, нефазодон) може изазвати неуролептички малигни синдром (малигна хипертермија, разградња мишића, бубрежна инсуфицијенција, напади, а у тешким случајевима и смрт). Пацијенте који узимају МАО инхибиторе којима је потребан антиастматичан, антиалергијски третман, локална или општа анестезија треба да лече психијатар и интерниста, стоматолог или анестезиолог са искуством у неуропсихофармакологији.

Избор и прописивање лекова за лечење депресије

Избор лека може бити вођен природом одговора на претходно коришћени специфични антидепресив. Другим речима, SSRI су лекови првог избора. Иако су различити SSRI приближно подједнако ефикасни у типичним случајевима, својства одређеног лека одређују њихову већу или мању погодност за одређене пацијенте.

Ако је један SSRI неефикасан, може се користити други SSRI, али је већа вероватноћа да ће друге класе антидепресива бити ефикасне. Транилципромин у високим дозама (20-30 мг орално два пута дневно) често је ефикасан код рефракторне депресије након узастопне употребе других антидепресива; требало би да га пропише лекар са искуством у употреби МАО инхибитора. Психолошка подршка пацијенту и његовим вољенима је посебно важна у случајевима рефракторне депресије.

Несаница, честа нуспојава ССРИ-а, лечи се смањењем дозе или додавањем мале количине тразодона или другог седативног антидепресива. Мучнина и течна столица које се јављају на почетку лечења обично нестају, док се јака главобоља не повлачи увек, што захтева другу класу лекова. ССРИ треба прекинути ако се јави агитација (најчешће флуоксетином). Ако се као резултат ССРИ-а јаве либидо, импотенција или аноргазмија, смањење дозе или друга класа лекова могу помоћи.

Антидепресиви

Припрема	Почетна доза	Доза одржавања	Опрези
Хетероциклични			Контраиндиковано код пацијената са коронарном артеријском болешћу, неким аритмијама, глаукомом затвореног угла, бенигном хиперплазијом простате, езофагеалном хернијом; може изазвати ортостатску хипотензију што доводи до падова и прелома; појачати дејство алкохола; повећати ниво антипсихотика у крви
Амитриптилин	25 мг 1 пут	50 мг 2 пута	Узрокује повећање телесне тежине
Амоксапин	25 мг 2 пута	200 мг 2 пута	Може изазвати екстрапирамидалне нежељене ефекте
Кломипрамин	25 мг 1 пут	75 мг 3 пута	Смањује праг нападаја у дозама >250 мг/дан
Дезипрамин	25 мг 1 пут	300 мг 1 пут	Не користити код пацијената млађих од 12 година.
Доксепин	25 мг 1 пут	150 мг 2 пута	Узрокује повећање телесне тежине
Имипрамин	25 мг 1 пут	200 мг 1 пут	Може изазвати прекомерно знојење и ноћне море
Мапротилин	75 мг једном дневно	225 мг 1 пут	-
Нортриптилин	25 мг 1 пут	150 мг 1 пут	Ефикасан у терапијском прозору
Протриптилин	5 мг 3 пута	20 мг 3 пута	Тешко дозирати због сложене фармакокинетике
Тримипрамин	50 мг 1 пут	300 мг 1 пут	Узрокује повећање телесне тежине
ИМАО			Када се узима заједно са ССРИ или нефазодоном, може се развити серотонински синдром; хипертензивне кризе су могуће када се примењују заједно са другим антидепресивима, симпатомиметицима или другим селективним лековима, одређеном храном и пићима.
Изокарбоксазид	10 мг 2 пута	20 мг 3 пута	Узрокује ортостатску хипотензију
Фенелзин	15 мг Зразе	30 мг 3 пута	Узрокује ортостатску хипотензију
Транилципромин	10 мг 2 пута	30 мг 2 пута	Изазива ортостатску хипотензију; има стимулативне ефекте сличне амфетаминима, потенцијал за злоупотребу
SSRI
Есциталопрам	10 мг 1 пут	20 мг 1 пут	-
Флуоксетин	10 мг 1 пут	60 мг 1 пут	Има веома дуго време полураспада. Једини антидепресив са доказаном ефикасношћу код деце.
Флувоксамин	50 мг 1 пут	150 мг 2 пута	Може изазвати клинички значајно повећање нивоа теофилина, варфарина, клозапина у крви
Пароксетин	20 мг 1 пут 25MrCR1 пут	50 мг једном на сваких 62,5 MrCR1 време	Има већи потенцијал за интеракције између активних метаболита и ТЦА, карбамазепина, антипсихотика и антиаритмика типа 1Ц него други ССРИ; може изазвати изражену супресију ејакулације
Сертралин	50 мг 1 пут	200 мг 1 пут	Међу ССРИ-има, највећа учесталост течне столице
Циталопрам	20 мг 1 пут	40 мг 1 пут дневно	Смањује могућност интеракција лекова због мањег ефекта на ензиме CYP450

Инхибитори поновног преузимања серотонина и норепинефрина

Дулоксетин	20 мг 2 пута	30 мг 2 пута	Умерено повећање систолног и дијастолног крвног притиска зависно од дозе; може изазвати мање поремећаје мокрења код мушкараца
Венлафаксин	25 мг 3 пута 37,5MrXR1 пут	125 мг Зразе у 225МрXR1 пута	Умерено повећање дијастолног крвног притиска зависно од дозе Ретко, повећање систолног крвног притиска (независно од дозе) Симптоми одвикавања при наглом прекиду

Модулатори серотонина (5-HT блокатори)

Миртазапин	15 мг 1 пут	45 мг 1 пут	Изазива повећање телесне тежине и седацију
Нефазодон	100 мг 1 пут	300 мг 2 пута	Може изазвати отказивање јетре
Тразодон	50 мг 3 пута	100-200 мг 3 пута дневно	Може изазвати приапизам. Може изазвати ортостатску хипотензију.

Инхибитори поновног преузимања допамина и норепинефрина

Бупропион	100 мг 2 пута	150 г.СР Зраза	Контраиндиковано код пацијената са булимијом и склоношћу ка нападима;
	150MrSR1 пута	450 мг XL 1 пут	Може да интерагује са ТЦА, повећавајући ризик од напада; може изазвати
	150 мг XL 1 пут		Оштећења недавног памћења зависна од дозе

МАОИ - инхибитори моноамин оксидазе, ТЦА - трициклични антидепресиви, ЦР - континуирано ослобађање, XR - продужено ослобађање, 5-ХТ - 5-хидрокситриптамин (серотонин), СР - споро ослобађање, XL - продужено ослобађање.

ССРИ, који имају тенденцију да стимулишу многе депресивне пацијенте, треба давати ујутру. Ако се пуна доза хетероцикличног антидепресива да пре спавања, неће бити повећане седације, дневни нежељени ефекти ће бити минимизирани, а придржавање терапије ће бити побољшано. МАО инхибитори се обично дају ујутру или пре ручка како би се избегла прекомерна стимулација.

Терапеутски одговор на већину антидепресива се примећује за 2-3 недеље (понекад од 4. до 8. недеље). У првој епизоди благе или умерене депресије, антидепресиве треба узимати 6 месеци, а затим постепено смањивати дозу током 2 месеца. Ако је дошло до тешке или поновљене депресивне епизоде или постоји изражен ризик од самоубиства, током терапије одржавања треба узимати дозу која подстиче потпуну ремисију. Код психотичне депресије, максималне дозе венлафаксина или хетероцикличних антидепресива (нпр. нортриптилин) треба прописивати током 3-6 недеља; Ако је потребно, могу се додати антипсихотици (нпр. рисперидон, почевши од 0,5-1 мг орално два пута дневно, постепено повећавајући на 4-8 мг једном дневно, оланзапин, почевши од 5 мг орално једном дневно и постепено повећавајући на 10-20 мг једном дневно, кветиапин, почевши од 25 мг орално два пута дневно и постепено повећавајући на 200-375 мг орално два пута дневно). Да би се спречио развој тардивне дискинезије, антипсихотик треба прописати у минималној ефикасној дози и прекинути његову употребу што је пре могуће.

Одржавајућа терапија антидепресивима током 6 до 12 месеци (до 2 године код пацијената старијих од 50 година) је обично неопходна да би се спречили рецидиви. Већину антидепресива, посебно ССРИ, треба постепено смањивати (смањење дозе за 25% недељно), а не нагло; нагли прекид узимања ССРИ може довести до серотонинског синдрома (мучнина, грозница, бол у мишићима, вртоглавица, анксиозност, раздражљивост, несаница, умор).

Неки пацијенти користе биљне лекове. Кантарион може бити ефикасан код благе депресије, иако су докази контрадикторни. Кантарион може да интерагује са другим антидепресивима.

Електроконвулзивна терапија у лечењу депресивног поремећаја

Електроконвулзивна терапија се често користи у лечењу тешке депресије са суицидалним мислима, депресије са агитацијом или психомоторном ретардацијом, депресије током трудноће и у случајевима када је претходна терапија била неефикасна. Пацијентима који одбијају да једу потребна је електроконвулзивна терапија како би се спречила смрт. Електроконвулзивна терапија је такође ефикасна код психотичне депресије. Ефикасност 6-10 сеанси електроконвулзивне терапије је висока, а ова метода може бити спасоносна. Након електроконвулзивне терапије могу се јавити егзацербације, па је након завршетка електроконвулзивне терапије неопходна одржавајућа терапија лековима.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Фототерапија у лечењу депресивног поремећаја

Фототерапија се може користити код пацијената са сезонском депресијом. Лечење се може спроводити код куће коришћењем лампи од 2500-10.000 лукса на удаљености од 30-60 цм током 30-60 минута дневно (дуже са мање интензивним изворима светлости). За пацијенте који касно лежу у кревет и касно се буде ујутру, фототерапија је најефикаснија ујутру, понекад уз додатну експозицију од 5-10 минута између 15 и 19 часова.