Депресија - Лечење

Алгоритми за лечење депресије

Постоји неколико приступа лечењу пацијента са депресијом. Треба узети у обзир следеће факторе: присуство или одсуство епизода велике депресије у анамнези, тежину тренутне епизоде, степен подршке пацијенту од породице и пријатеља, коморбидне менталне или соматске поремећаје, присуство суицидалних намера.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Почетак лечења депресије

Кључ ефикасног лечења је тачна дијагноза велике депресивне епизоде, уз искључивање других стања која се могу манифестовати на сличан начин, посебно биполарног поремећаја. Корисно је квантификовати почетно стање коришћењем скала за процену. То су Беков инвентар депресије, Керолов инвентар депресије, Зунгова скала за самопроцену депресије, који су упитници које попуњавају пацијенти, као и клиничке скале за процену, које лекар користи за процену стања пацијента: Хамилтонов инвентар депресије, Монтгомери-Асбергов инвентар депресије. Употреба ових скала омогућава квантитативну процену ефикасности терапије и помаже у одређивању стања потпуне еутимије, што је крајњи циљ лечења.

Прочитајте такође: 8 ствари које треба да знате о антидепресивима

Фармакотерапија је главна метода лечења депресије, али се може комбиновати са психотерапијом. Антидепресиви су индиковани за тешку или умерену депресију. Тренутно постоји широк спектар лекова који су прилично безбедни и једноставни за употребу. Препоручује се да се лечење започне лековима нове генерације, док се МАО инхибитори и ТЦА остављају у резерви - у случају неефикасности лекова прве линије.

Пре прописивања одређеног лека, потребно је потврдити дијагнозу, искључити могуће соматске или неуролошке узроке депресије, разговарати о дијагнози и могућностима лечења са пацијентом, његовом породицом или блиским особама. Сваки пацијент са афективним поремећајем треба да буде прегледан на суицидалне идеје. За то се, на пример, пацијенту може поставити питање: „Да ли вам се икада ствари одвијају толико лоше да имате жељу да извршите самоубиство или да себи наудите?“ Учесталост поновних прегледа пацијента зависи од тежине депресивне епизоде и ефикасности лечења.

Следећи фактори утичу на избор антидепресива.

1. Историја ефикасности претходне терапије код пацијента или његових/њених рођака. Ако је неки лек или класа лекова била ефикасна, онда лечење треба започети са њима. Одлука о терапији одржавања треба да се донесе у зависности од броја и тежине претходних епизода.
2. Безбедност лекова. Иако су савремени антидепресиви много безбеднији, укључујући и случај предозирања, од ТЦА и МАО инхибитора, при избору антидепресива треба узети у обзир могућност интеракција лекова, као и присуство пратећих болести које могу повећати ризик од нежељених ефеката.
3. Спектар нежељених ефеката. Већина лекова новије генерације има најповољнији однос ризика и ефикасности. Важно је информисати пацијента о могућим нежељеним ефектима и доступним терапијским опцијама.
4. Усклађеност. Готово сви антидепресиви нове генерације се узимају не више од два пута дневно, а већина - једном дневно. Због једноставности употребе и добре подношљивости, усклађеност са лечењем модерним антидепресивима је знатно већа него код традиционалних лекова.
5. Цена лекова. Иако цена терапије може изгледати висока (често од 60 до 90 америчких долара месечно - у зависности од дозе), она је ипак мања од трошкова који су неизбежни у одсуству лечења или у случају ниске сарадње пацијената при коришћењу генеричких ТЦА, који су јефтинији, али чешће изазивају нежељене ефекте.
6. Могућност и неопходност праћења концентрације лека у крви. Ово се односи само на неке ТЦА старије генерације, пошто терапијска концентрација лека у плазми за антидепресиве нове генерације још увек није утврђена.
7. Механизам деловања. Фармаколошки ефекат антидепресива је важно узети у обзир при избору не само почетног лека, већ и наредног лека ако је први неефикасан.

Код многих пацијената, посебно оних са истовременим анксиозним поремећајима и код старијих особа, подношљивост лека може се побољшати започињањем лечења са нижом дозом него што је препоручено у упутству за употребу. Подношљивост инхибитора поновног преузимања серотонина на почетку лечења може се побољшати узимањем лека са храном.

За почетак лечења, погодно је користити такозване „стартер“ пакете, који представљају узорке и дају се бесплатно. Ово штеди пацијенте од куповине лека који им можда није погодан због неподношљивих нежељених ефеката. Ако лек има само делимичан ефекат, онда се, у одсуству озбиљних нежељених ефеката, његова доза може повећати до горње границе терапијског опсега.

По правилу, код амбулантног лечења, 4-6 недеља лечења је у већини случајева довољно да се процени ефикасност лека. Индивидуални одговор пацијента на антидепресиве значајно варира и, нажалост, немогуће је унапред утврдити да ли ће ефекат бити брз или спорији. Научници су спровели мета-анализу резултата студија регистрације лекова за лечење велике депресије како би утврдили: ако пацијент није реаговао на лечење током прве недеље, колика је вероватноћа побољшања у 6. недељи терапије (6 недеља је стандардно трајање лечења у клиничким испитивањима антидепресива). У овој групи студија показано је да ако није било побољшања у 5. недељи, онда вероватноћа побољшања у 6. недељи није била већа него у контролној групи која је узимала плацебо.

Други истраживачи су пронашли сличне резултате. Отворена студија флуоксетина код велике депресије имала је за циљ да утврди да ли одговор у 2., 4. и 6. недељи лечења може предвидети степен побољшања након 8. недеље терапије.

Ако је антидепресив неефикасан у року од 6-8 недеља, пожељније су следеће тактике.

1. Пробајте други антидепресив (не МАО инхибитор) који има другачија фармаколошка својства од претходног.
2. Додајте литијум или тироидни хормон оригиналном антидепресиву.
3. Додајте други антидепресив.

Друге смернице дају сличне препоруке, које такође претпостављају да недостатак ефекта захтева промену терапије. Према препорукама Америчке психијатријске асоцијације (APA), ако је лечење неуспешно, треба прећи на други антидепресив са другачијим фармаколошким својствима или додати други антидепресив првобитном. Одлука о интензивирању терапије или промени лека зависи од карактеристика пацијента, ефикасности претходне терапије и искуства лекара.

[ 8 ]

Трајање лечења депресије

Након прве епизоде велике депресије, лечење антидепресивима генерално треба наставити 6 до 12 месеци, након чега се лек полако укида током 4 до 12 недеља или дуже (у зависности од врсте лека и коришћене дозе). Током фазе наставка користи се иста доза која је била ефикасна на почетку лечења. Након три или више епизода велике депресије или две тешке епизоде, индикована је дуготрајна терапија одржавања, која такође подразумева прописивање ефикасне дозе антидепресива.

Ако нема ефекта, први корак је осигурати да је лечење адекватно. Дијагнозу треба поново размотрити, са посебном пажњом на могућност коморбидних поремећаја (анксиозни поремећаји, злоупотреба супстанци), непрепознатог биполарног поремећаја или опште (соматске или неуролошке) болести. Код старијих пацијената са првом епизодом велике депресије, посебно је важно пажљиво искључити соматску болест или јатрогена стања (нпр. компликацију терапије лековима), која могу бити основни узрок афективних симптома. Неефикасност терапије може се објаснити и лошом сарадњом пацијената, непоштовањем прописаног режима лечења или неправилном употребом лека (ниска доза или прекратко трајање лечења).

Као што је горе препоручено, ако је почетно изабрана метода лечења неефикасна, она се или замењује новом методом лечења или се појачава додавањем додатних средстава. У првом случају, уместо једног антидепресива, прописује се други, који припада истој или другој класи, или се спроводи електроконвулзивна терапија (ЕКТ). Појачавање дејства почетно прописаног средства подразумева додавање лека са другачијим механизмом деловања.

[ 9 ]

Промена терапије депресије

Приликом замене антидепресива, прва одлука коју треба донети јесте да ли одабрати лек из исте класе или породице или не. Замена једног ТЦА другим је успешна у 10-30% случајева. Приликом преласка са ТЦА на хетероциклични антидепресив (обично високе дозе тразодона или буспирона), побољшање се постиже у 20-50% случајева. Прописивање МАО инхибитора након неуспешног лечења ТЦА изазива побољшање код 65% пацијената. Приликом замене МАО инхибитора инхибитором поновног преузимања серотонина (или обрнуто), неопходан је адекватан период испирања, чије трајање зависи од полуживота лека. ЕКТ код пацијената резистентних на ТЦА или замена ССРИ за ТЦА доводи до побољшања у 50-70% случајева. Плацебо контролисане студије ефикасности замене једног ССРИ другим нису спроведене, али у отвореним студијама ефекат је добијен у 26-88% случајева.

Приликом престанка узимања инхибитора поновног преузимања серотонина, може се развити специфичан „синдром повлачења серотонина“. Манифестује се као малаксалост, гастроинтестинални поремећаји, анксиозност, раздражљивост, а понекад и осећај електричне струје која пролази кроз руке и ноге. Овај синдром се може развити при наглом узимању лека или када се пропусти једна или више доза (због непажње). Вероватноћа развоја синдрома је обрнуто пропорционална периоду полуелиминације. Стога се чешће јавља при лечењу лековима са кратким периодом полуелиминације (на пример, пароксетин или венлафаксин) него лековима са дугим периодом полуелиминације (на пример, флуоксетин). Замена једног SSRI другим се обично врши у року од 3-4 дана, али ако се појаве знаци „синдрома повлачења серотонина“, то се ради спорије. Приликом замене SSRI леком са другачијим механизмом деловања, прелазак увек треба да буде постепен, јер нови лек не спречава развој „синдрома повлачења серотонина“.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Адјуванси за лечење депресије

У случају резистенције на лечење или непотпуног ефекта, терапија се може појачати различитим средствима. Да би се појачао ефекат антидепресива, могу му се додати препарати литијума, тироидни хормон (Т3), буспирон, психостимуланси, пиндолол. Ако је ефекат SSRI недовољан, додају се TCA. Два најпроучаванија помоћна средства су препарати литијума и Т3.

Додавање литијума трицикличним антидепресивима је успешно у 40% до 60% случајева. Побољшање се може видети у року од 2 до 42 дана, али већина пацијената показује ефикасност у року од 3 до 4 недеље. Недавна двоструко слепа, плацебо контролисана студија проценила је ефикасност додавања литијума код 62 пацијента чији су резултати на Хамилтонској скали за процену депресије смањени за мање од 50% након 6 недеља лечења флуоксетином (20 мг/дан) или лофепрамином (70 до 210 мг/дан). Пацијентима је даван литијум у дози која је одржавала нивое литијума у плазми на 0,6 до 1,0 mEq/L. Након 10 недеља, побољшање је примећено код 15 од 29 (52%) пацијената који су узимали литијум и антидепресиве, у поређењу са 8 од 32 (25%) пацијената који су узимали плацебо и антидепресиве.

Код старијих пацијената, литијум изгледа да је мање ефикасан као адјувантна терапија него код млађих пацијената. Цимер и др. (1991) су проценили ефикасност литијума као адјуванта код 15 пацијената старости од 59 до 89 година који су или били неуспешни (n = 14) или су имали само делимичан ефекат (n = 2) на четворонедељној терапији нортриптилином. У студији, обнављање еутимије је примећено код 20% пацијената, а делимично побољшање је примећено код 47%.

Предиктори ефикасности адјувантне терапије литијумом укључују биполарни поремећај, мање тешку депресију, млађу старост пацијената и брзо побољшање након примене литијума. Пацијенти који су реаговали на лечење литијумом имали су мању вероватноћу да ће имати поновну епизоду депресије него пацијенти који су били резистентни на литијум.

Терапија литијумом се обично започиње дозом од 300-600 мг/дан, а затим се титрира да би се нивои литијума у плазми одржали на 0,6-1,0 mEq/L. Препарати литијума са спорим ослобађањем имају мању вероватноћу да изазову нежељене ефекте. Лабораторијско тестирање је неопходно пре него што се пропише литијум, као што је касније објашњено у дискусији о биполарном поремећају.

Потенцијал тироидних хормона је посебно добро проучаван када се додају ТЦА. Међутим, постоје извештаји да они такође могу појачати ефекте ССРИ и МАО инхибитора. Ефикасност Т3 као додатне терапије доказана је у отвореним и двоструко слепим контролисаним студијама. Додавање Т3 ТЦА доноси побољшање у 50-60% случајева. Треба нагласити да се Т3, а не Т4, користи као додатна терапија за велику депресију, пошто је Т3 много ефикаснији. Узимање Т4 за хипотиреоидизам не омета употребу Т3 за лечење депресије. У једној студији, пет од седам пацијената са депресијом који нису реаговали на лечење антидепресивима током 5 недеља имали су смањене резултате на Хамилтонској скали за процену депресије за више од 50% након додавања Т3 у дози од 15-50 мцг/дан. Додатна терапија са Т3 се генерално добро подноси. Лечење са Т3 обично почиње дозом од 12,5-25 мцг/дан, код јаке анксиозности почетна доза треба да буде нижа. Терапеутска доза се креће од 25 до 50 мцг/дан. Током лечења потребно је пратити функцију штитне жлезде, доза Т3 треба да буде одабрана тако да не потискује лучење хормона који стимулише штитну жлезду.

Низ других лекова се такође користи као адјувантна терапија код пацијената отпорних на лечење. Већина њих је тестирана само у малим, отвореним студијама.

Буспирон, парцијални агонист 5-HT1D рецептора, користи се код генерализованог анксиозног поремећаја. У једној студији, буспирон је коришћен као додатни лек код 25 пацијената са великом депресијом који нису реаговали на 5 недеља терапије SSRI (флувоксамин или флуоксетин) и два или више претходних циклуса антидепресивне терапије. Додавање буспирона у дози од 20-50 мг/дан режиму лечења резултирало је потпуним или делимичним опоравком (према скали клиничког глобалног утиска) код 32% и 36% пацијената, респективно.

Пиндолол је антагонист бета-адренергичких рецептора који се користи за лечење хипертензије. Такође ефикасно блокира 5-HT1A рецепторе. Истраживачи су давали пиндолол 2,5 мг три пута дневно осам пацијената који нису реаговали на лечење антидепресивима током 6 недеља. Пет од осам пацијената показало је брзо побољшање у року од 1 недеље, са резултатима на Хамилтонској скали за процену депресије испод 7. Међутим, треба напоменути да лекови различитих компанија могу имати различиту јачину дејства, јер се разликују у односу рацемата у смеши.

Други лекови који се користе као адјувантна терапија укључују психостимулансе (као што су метилфенидат, амфетамини, декседрин), који се користе у комбинацији са SSRI, TCA и MAO инхибиторима. Међутим, потребан је опрез при додавању психостимуланса MAO инхибитору због ризика од повећања крвног притиска. Приликом додавања TCA SSRI, треба узети у обзир могућност интеракције између TCA, с једне стране, и пароксетина, сертралина или флуоксетина, с друге стране. Код такве комбинације могуће је значајно повећање концентрације TCA у крви. Такође постоје подаци о употреби бупропиона за појачавање дејства SSRI. Код биполарног афективног поремећаја типа II (BAD II), додавање нормотимичких средстава је ефикасно током епизоде велике депресије.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]