Деменција са Левијевим телима.

Деменција са Левијевим телима је хронични губитак когнитивних функција који карактерише појава интрацелуларних инклузија названих Левијева телића у цитоплазми кортикалних неурона. Болест карактерише прогресивно оштећење памћења, говора, праксије и размишљања.

Карактеристичне клиничке карактеристике деменције са Левијевим телима укључују флуктуације менталног стања, пролазна стања конфузије, халуцинације (обично визуелне) и повећану осетљивост на неуролептике. Деменција са Левијевим телима је чешћа код мушкараца него код жена. Прогресија болести може бити бржа него код Алцхајмерове болести.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиологија

Деменција са Левијевим телима је трећи најчешћи тип деменције. Почетак болести се обично примећује након 60. године.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Патогенеза

Патолошки, деменција са Левијевим телима карактерише се присуством промена карактеристичних за Паркинсонову болест (ПБ) у комбинацији са или без промена Алцхајмеровог типа. Код деменције са Левијевим телима, Левијева телића се детектују у кортикалним неуронима у комбинацији са сенилним плаковима или без промена Алцхајмеровог типа. Термин „деменција са Левијевим телима“ предложила је 1995. године Међународна радна конференција о овом проблему. Раније се болест називала дифузном Левијевом болешћу, сенилном деменцијом са Левијевим телима и варијантом Алцхајмерове болести са Левијевим телима.

Кортикална Левијева тела, главна патолошка карактеристика деменције са Левијевим телима, налазе се код 15-25% пацијената са деменцијом. Патолошке студије показују да се пацијентима са деменцијом са Левијевим телима често клинички погрешно дијагностикује Алцхајмерова болест.

Дифузна Левијева болест (ДЛБД) карактерише се деменцијом, психотичним поремећајима и екстрапирамидалним (паркинсонским) симптомима. Комбинација деменције, коју карактеришу флуктуације (понекад оштре) у њеној тежини, психотичних поремећаја са пролазним визуелним халуцинацијама (више од 90% пацијената) које нису изазване антипаркинсонским лековима, и паркинсонизма, чије манифестације не одговарају дијагностичким критеријумима Паркинсонове болести, требало би да послужи као основа за сумњу на ДЛБД. ДЛБД је чешћа него што се дијагностикује.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Симптоми деменција са Левијевим телима.

Почетна когнитивна оштећења су слична онима код других врста деменције. Међутим, екстрапирамидални симптоми се разликују од симптома Паркинсонове болести: код деменције са Левијевим телима, тремор се не појављује у раним фазама болести, аксијална ригидност и поремећаји хода се јављају у почетку, а неуролошки дефицит има тенденцију да буде симетричан.

Когнитивна флуктуација је релативно специфичан симптом Левијеве телишне деменције.

Периоди у којима је пацијент будан, са разумљивим понашањем и оријентацијом могу се смењивати са периодима збуњености и неодговарања на питања, који обично трају данима или недељама, али се затим поново мењају у способности успостављања контакта.

Памћење јесте погођено, али његов дефицит је у већој мери узрокован променама у нивоу будности и дефицитима пажње него стварним оштећењем мнестичких процеса, тако да су сећања на недавне догађаје мање погођена него секвенцијално памћење бројева (способност понављања 7 бројева унапред и 5 у обрнутом редоследу). Прекомерна поспаност је честа. Визуелно-просторне и визуелно-конструктивне способности (тестови за конструкцију, цртање сата, копирање фигура) су више погођене него друге когнитивне функције. Стога, деменцију са Левијевим телима може бити тешко разликовати од делиријума, и све пацијенте који показују горе наведене симптоме треба прегледати на делиријум.

Визуелне халуцинације су честе и честе, за разлику од бенигних халуцинација Паркинсонове болести. Слушне, олфакторне и тактилне халуцинације су ређе.

Код 50-65% пацијената јављају се заблуде сложене, бизарне природе, што се разликује од Алцхајмерове болести, код које су једноставне персекторне заблуде чешће. Вегетативни поремећаји се обично развијају са појавом необјашњивих синкопалних стања. Вегетативни поремећаји могу се јавити истовремено са појавом когнитивног дефицита или након његове појаве. Типична је повећана осетљивост на антипсихотике.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Дијагностика деменција са Левијевим телима.

Дијагноза се поставља клинички, али су осетљивост и специфичност дијагнозе ниске. Дијагноза се сматра (узима у обзир) вероватном у присуству 2-3 знака - флуктуација пажње, визуелних халуцинација и паркинсонизма - и могућом ако се открије само један од њих. Докази који потврђују дијагнозу су поновљени падови, синкопа и повећана осетљивост на антипсихотике. Преклапање симптома деменције са Левијевим телима и Паркинсонове болести може да искомпликује дијагнозу. Ако моторички дефицит својствен Паркинсоновој болести претходи и упечатљивији је од когнитивног оштећења, обично се поставља дијагноза Паркинсонове болести. Ако преовлађују рано когнитивно оштећење и промене у понашању, поставља се дијагноза деменције са Левијевим телима.

Компјутерска томографија (КТ) и магнетна резонанца (МРИ) нису карактеристични, али су у почетку корисни у идентификацији других узрока деменције. Позитронска емисиона томографија са дезоксиглукозом обележеном флуором-18 и једнофотонска емисиона томографија (СПЕКТ) са ¹²³ I-FP-CIT (Nw-флуоропропил-2b-карбометокси-3b-[4-јодофенил]тропаном), флуороалкил деривата кокаина, могу бити корисни у идентификацији деменције са Левијевим телима, али се рутински не користе. Дефинитивна дијагноза захтева аутопсију мозга.

Клинички критеријуми за дијагнозу дифузне Левијеве болести тела (DLBD):

• Обавезни знак: прогресивно опадање когнитивних функција у облику фронтално-субкортикалне деменције
• Поред тога, за вероватну дијагнозу дифузне Левијеве болести тела потребна су најмање 2 од следеће 3 карактеристике и 1 карактеристика за могућу дијагнозу дифузне Левијеве болести тела:
  • флуктуације у тежини когнитивног оштећења
  • пролазне визуелне халуцинације
  • моторички симптоми паркинсонизма (нису повезани са узимањем неуролептика)

Додатни дијагностички критеријуми за дифузну болест Левијевих тела укључују: повећану осетљивост на неуролептике, поновљене падове, синкопална стања, халуцинације других модалитета.

Поуздана дијагноза дифузне Левијеве болести могућа је само патоморфолошким прегледом.

Дијагноза дифузне Левијеве болести се сматра мало вероватном у присуству симптома претходног можданог удара, промена у неуроимаџингу или откривања било којих других болести мозга или физичких болести које могу објаснити уочену клиничку слику.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Диференцијална дијагноза

Карактеристике које разликују деменцију са Левијевим телима од Алцхајмерове болести и Паркинсонове болести:

АПОЕ-64 је фактор ризика за деменцију са Левијевим телима. Међутим, у погледу преваленције генотипа АПОЕ-64, деменција са Левијевим телима заузима средњи положај између Паркинсонове болести и Алцхајмерове болести. Ово може указивати на то да је деменција са Левијевим телима комбинација Алцхајмерове болести и Паркинсонове болести.

Код пацијената са деменцијом са Левијевим телима (без истовремених патоморфолошких промена Алцхајмерове болести), старост појаве деменције је нижа, а болест чешће него у комбинацији са Алцхајмеровим променама почиње паркинсонизмом, коме се накнадно придружује деменција. Пацијенти са деменцијом са Левијевим телима постижу лошије резултате на тестовима праксије, али се боље носе са тестовима репродукције меморисаног материјала, а такође имају израженије флуктуације у нивоу будности него пацијенти са Алцхајмеровом болешћу. Визуелне халуцинације се чешће примећују код деменције са Левијевим телима него код Алцхајмерове болести, иако је осетљивост овог знака у диференцијалној дијагнози деменције са Левијевим телима и Алцхајмерове болести прилично ниска. Код деменције са Левијевим телима, нижи нивои хомованилинске киселине се налазе у цереброспиналној течности него код Алцхајмерове болести, што вероватно одражава промене у метаболизму допамина код деменције са Левијевим телима. Код деменције са Левијевим телима, као и код Паркинсонове болести, долази до значајног смањења броја неурона који производе допамин у супстанцији нигри.

Тежина деменције код Алцхајмерове болести и деменције са Левијевим телима корелира са бројем Левијевих телаца, смањеном активношћу холин ацетилтрансферазе и бројем неурофибриларних сплетова и неуритских плакова. Међутим, за разлику од Алцхајмерове болести, код деменције са Левијевим телима не постоји веза између тежине деменције и броја неурофибриларних сплетова у неокортексу, нити са нивоом антисинаптофизинске активности, која одражава синаптичку густину. Код деменције са Левијевим телима, тремор у мировању је ређи, асиметрија паркинсонских симптома је мање изражена, али се примећује тежа ригидност него код Паркинсонове болести.

Третман деменција са Левијевим телима.

Деменција са Левијевим телима је прогресивни поремећај са лошом прогнозом. Лечење је генерално подржавајуће. Ривастигмин 1,5 мг орално према индикацији, титриран до 6 мг по потреби, може побољшати когнитивно оштећење. Други инхибитори холинестеразе такође могу бити од помоћи. Око половине пацијената реагује на антипаркинсонске лекове за екстрапирамидалне симптоме, али се психијатријске манифестације болести погоршавају. Ако су потребни антипаркинсонски лекови, пожељна је левадопа.

Традиционални антипсихотици, чак и у веома ниским дозама, доводе до наглог погоршања екстрапирамидалних симптома и боље их је одбити.

Лечење паркинсонизма

Антипаркинсонски лекови код пацијената са деменцијом са Левијевим телима често изазивају психотичне поремећаје. Ако паркинсонизам омета живот пацијента, лекови леводопе могу се користити за његову корекцију, али су у просеку мање ефикасни него код Паркинсонове болести. Генерално, до сада објављени подаци о ефикасности антипаркинсонских лекова код деменције са Левијевим телима су недовољни. Баклофен је такође предложен за смањење ригидности.

Лечење психотичних поремећаја

Фармакотерапија халуцинација и заблуда код пацијената са деменцијом са Левијевим телима је компликована њиховом повећаном осетљивошћу на неуролептике. Код деменције са Левијевим телима, лечење типичним неуролептиком почиње са нижом дозом, а затим се повећава спорије него код других болести. Клозапин се може користити за лечење психотичних поремећаја, али је неопходно редовно праћење клиничких анализа крви приликом узимања овог лека. Рисперидон је био користан у једној отвореној студији, али неефикасан у другој. У једној студији, оланзапин је смањио тежину психотичних поремећаја код пацијената са деменцијом са Левијевим телима, али је често изазивао конфузију и поспаност, као и повећање симптома паркинсонизма. Подаци о употреби других атипичних неуролептика, посебно кветиапина, као и ремоксиприда, зотепина, миансерина и ондансетрона код пацијената са деменцијом са Левијевим телима још увек нису доступни у литератури.

Лечење депресије

Депресија се развија код приближно половине пацијената са деменцијом са Левијевим телима. Јавља се приближно пет пута чешће код деменције са Левијевим телима него код Алцхајмерове болести, али са истом учесталошћу као код Паркинсонове болести. Депресија значајно погоршава стање пацијента, повећава морталитет и посете здравственим службама, али, за разлику од многих других манифестација деменције са Левијевим телима, може се лечити. Лечење депресије код пацијената са деменцијом такође може побољшати когнитивне функције и смањити апатију.

Фармакотерапија

Избор антидепресива се првенствено заснива на профилу нежељених ефеката, јер нема доказа о супериорности у ефикасности једног или другог лека код пацијената са деменцијом са Левијевим телима са депресијом. Приликом избора антидепресива важно је узети у обзир његову способност да изазове антихолинергички ефекат, да интерагује са другим лековима, изазове поспаност и аутономне поремећаје.

Електроконвулзивна терапија

Не постоје клиничка испитивања ефикасности електроконвулзивне терапије (ЕКТ) у лечењу депресије код пацијената са деменцијом са Левијевим телима. Међутим, показано је да ЕКТ може смањити манифестације депресије и тежину моторичког оштећења код пацијената са Паркинсоновом болешћу. ЕКТ се помиње као једна од метода лечења депресије код пацијената са деменцијом и у Практичним смерницама за лечење деменције које је развило Америчко психијатријско удружење. Стога се ЕКТ може користити за лечење депресије код пацијената са деменцијом са Левијевим телима. Постављање електрода, параметри стимулације и учесталост процедура треба да буду одабрани на такав начин да се минимизира могући негативни ефекат на когнитивне функције.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Холинергички агенси код деменције са Левијевим телима

Ниво холин ацетилтрансферазе у неокортексу пацијената са деменцијом са Левијевим телима је нижи него код пацијената са Алцхајмеровом болешћу. Није изненађујуће да су инхибитори холинестеразе код деменције са Левијевим телима, у просеку, ефикаснији него код Алцхајмерове болести. Последњих година спроведен је низ двоструко слепих, плацебо контролисаних клиничких испитивања инхибитора холинестеразе (ривастигмин, донепезил), која су доказала њихову способност да побољшају пажњу и друге когнитивне функције, као и да смање тежину поремећаја понашања и психотичних поремећаја, посебно код пацијената са благом до умереном деменцијом.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Обећавајући правци за откривање лекова код деменције са Левијевим телима

Пошто је когнитивни дефицит код деменције са Левијевим телима очигледно повезан не само са Левијевим телима, терапијска интервенција треба да буде усмерена и на друге патолошке процесе, посебно на оне који доводе до формирања амилоидних плакова или неурофибриларних сплетова. У вези са појавом јединствених критеријума за деменцију са Левијевим телима, постаје могуће спровести клиничка испитивања оних лекова који су развијени за лечење Алцхајмерове болести и Паркинсонове болести и потенцијално су способни да утичу на прогресију деменције са Левијевим телима. Развој лекова усмерених на корекцију неурохемијског дисбаланса, антиоксиданата, неуропротективних лекова, лекова који инхибирају производњу амилоида, фосфорилацију тау протеина, формирање неурофибриларних сплетова, синтезу генских производа APOE-e4, антиинфламаторних лекова, агониста глутаматних рецептора је перспективан.