КПР - спонтано дисање са континуираним позитивним притиском у дисајним путевима

Тренутно постоје различити уређаји и апарати који се могу користити за стварање вишка притиска у респираторном тракту како током целог респираторног циклуса, тако и у његовим појединачним фазама. Приликом извођења спонтаног дисања са константним позитивним притиском (CPAP), неизбежно се јављају флуктуације притиска, али он увек остаје виши од атмосферског притиска. Ова метода се широко користи у неонатологији, јер не захтева интубацију трахеје, добро је подносе новорођенчад и не само да побољшава размену гасова у плућима, већ и стимулише респираторни центар.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Индикације за употребу ЦПАП-а

Индикација за употребу CPAP терапије је артеријска хипоксемија (paO2 <50 mm Hg, са фракционом концентрацијом кисеоника (FiO2 >0,5) повезана са поремећеним односима вентилације и перфузије и интрапулмоналним шантовањем, као и са централном или опструктивном апнејом код новорођенчади. Обавезан услов је задовољавајући ниво алвеоларне вентилације (paCO2 <60-65 mm Hg и pH >7,25). Стога је CPAP терапија обично ефикасна у следећим условима:

• благи и умерени облици АРДС-а код новорођенчади,
• пролазна тахипнеја код новорођенчади,
• централна и опструктивна апнеја новорођенчади,
• одвикавање од вештачке вентилације,
• превенција и лечење респираторне инсуфицијенције након екстубације.

Метода извођења континуираног дисања са позитивним притиском у дисајним путевима

ЦПАП се може применити повезивањем уређаја за регулацију притиска на ендотрахеалну цев, назални катетер или назофарингеални катетер.

Двоструке назалне каниле се обично користе за CPAP терапију код новорођенчади. Лако се поправљају, изазивају мало нелагодности код детета и пружају задовољавајуће заптивање. Пошто дете дише кроз природне дисајне путеве, обично није потребно кондиционирање смеше за дисање. Главни недостатак ове методе је повреда носне слузокоже. Приближно свака 2 сата потребно је очистити каниле и дезинфиковати носне пролазе. Да би се спречило накупљање ваздуха у желуцу, мора се уметнути гастрична сонда.

Обична ендотрахеална цев може се користити као један назофарингеални катетер. Стабилност у одржавању притиска код ове методе је још мања него код употребе канила. Када спутум уђе у катетер, аеродинамички отпор и рад дисања нагло се повећавају.

CPAP се обично изводи кроз интубациону цев приликом одвикавања пацијента од вештачке вентилације. Ово је најпоузданији начин за одржавање притиска, кондиционирање смеше за дисање и праћење вентилације, јер се користе све могућности респиратора. Могуће је комбиновати CPAP са потпомогнутом вентилацијом или другим методама респираторне подршке. Недостаци ове методе повезани су са потребом за ендотрахеалном интубацијом.

Приликом извођења CPAP терапије код деце, обично се користи притисак од 3 до 8 цм H2O. У већини случајева, такав притисак обезбеђује стабилност плућних волумена без изазивања изражене хиперинфлације нормално функционишућих алвеола. Почетне вредности притиска:

• 4-5 цм H2O при лечењу новорођенчади тежине <1500 г,
• 5-6 цм H2O у лечењу ARDS-а код новорођенчади тежине >1500 г,
• 3-4 цм H2O приликом одвикавања од механичке вентилације или након екстубације.

Концентрација кисеоника у смеши за дисање је обично подешена на 40-50%. Уколико се јави нелагодност, могу се прописати седативи, осим у случајевима када се метода користи за борбу против централне апнеје.

Анализу гасова у крви треба извршити 20-30 минута након почетка CPAP терапије и стабилизације пацијентовог стања. Ако хипоксемија потраје уз задовољавајућу вентилацију, притисак у дисајним путевима треба повећати за 2 cm H2O. Међутим, притисак изнад +8 cm H2O не треба рутински користити, јер то обично не резултира приметним повећањем paO2, али може довести до значајног пада CO.

Прихватљивим притиском се сматра онај при коме се нормализују ритам и учесталост дисања, смањује се повлачење савитљивих подручја грудног коша, а PaO2 се стабилизује у опсегу од 50-70 mm Hg (PaO2 - 90-95%) у одсуству респираторне ацидозе.

Касније, како се стање детета побољшава, концентрација кисеоника се постепено смањује (за 5%), доводећи је до нетоксичног нивоа (40%). Затим, исто тако споро (за 1-2 цм H2O), под контролом гасног састава крви, смањује се притисак у респираторном тракту. Када се притисак доведе до 3 цм H2O, CPAP се зауставља. Оксигенација се наставља у шатору, подешавајући концентрацију кисеоника 10% већу него код CPAP-а.

Ако, упркос употреби CPAP апарата под притиском од +8 цм H2O и концентрацији кисеоника изнад 60%, хипоксемија и даље постоји (paO2 <50 mm Hg), хиповентилација и ацидоза се повећавају (paCO2 >60 mm Hg и pH <7,25), или се кардиоваскуларна инсуфицијенција погорша, дете мора бити пребачено на механичку вентилацију.

Контраиндикације за употребу ЦПАП-а

• урођене малформације (дијафрагматична хернија, трахеоезофагеална фистула, атрезија хоана),
• респираторна ацидоза (paCO2>60 mmHg и pH <7,25),
• тешка кардиоваскуларна инсуфицијенција,
• напади апнеје праћени брадикардијом и који се не могу лечити метилксантинима.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Опасности и компликације

• Употреба CPAP апарата повећава ризик од развоја и прогресије синдрома цурења плућног ваздуха (интерстицијални емфизем, пнеумоторакс). Поред тога, прекомерни нивои притиска могу изазвати хиперинфлацију плућа и смањену компатибилност.
• Повећан интраторакалнни притисак може довести до значајног смањења венског повратка и CO. Ови ефекти су најизраженији код пацијената са хиповолемијом.
• Већина метода примене ЦПАП-а ствара услове за улазак и накупљање ваздуха у желуцу. Без декомпресије могуће је не само повраћање и аспирација, већ и руптура шупљег органа.
• Флуктуације МЦ код новорођенчади као резултат промена хемодинамике и састава гасова крви могу створити предуслове за развој перивентрикуларних хеморагија.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Физиолошки ефекти високог крвног притиска

• спречава рано експираторно затварање дисајних путева и промовише исправљање хиповентилираних алвеола, што доводи до повећања функционалног резидуалног капацитета плућа,
• побољшава односе вентилације и перфузије, смањује интрапулмонални венско-артеријски шант и као резултат тога повећава raO2,
• повећањем почетно ниских плућних запремина повећава се еластичност плућног ткива, стога се, уз правилно одабрани притисак у дисајним путевима, смањује рад дисања,
• стимулише респираторни центар преко барорецептора плућа, због чега дисање постаје ритмичније и дубље, а његова учесталост се смањује.