Циста десног јајника код жена: узроци, симптоми и могућности лечења

Циста јајника је шупљина испуњена течношћу унутар ткива или на површини јајника. Код жена у репродуктивном добу, већина циста је функционална (фоликуларне или цисте жутог тела) и спонтано се решавају у року од 2-3 менструална циклуса. Међутим, неке лезије су патолошке (ендометриом, дермоидна циста, цистаденом) и захтевају посматрање или операцију. Клинички циљ није да се пацијент „уплаши“, већ да се правилно разликују безопасни налази од оних који захтевају активну интервенцију. [1]

Локализација „десно“ је важна за диференцијалну дијагнозу са апендицитисом и зато што се торзија привесака најчешће јавља са десне стране: то је олакшано анатомијом (сигмоидни колон са леве стране „стеже“ леви јајник, док са десне стране има више простора и дужи лигамент). Стога, акутни бол са десне стране захтева посебно пажљив преглед и брзу визуелизацију. [2]

Савремени приступи се ослањају на висококвалитетни ултразвучни преглед коришћењем IOTA лексикона и O-RADS система (верзија 2022), који пружају стандардне описе и препоручују стратегије на основу ултразвучног фенотипа. Ово смањује непотребне операције и повећава откривање ретких малигнитета, посебно код жена у пери- и постменопаузи. [3]

Лечење се бира индивидуално: посматрање са ултразвучним праћењем, лекови за управљање симптомима, лапароскопско уклањање (цистектомија) или операција очувања органа у случају компликација. Тим (гинеколог, радиолог и, ако је потребно, онколог) разговара о ризицима, плановима за трудноћу и жељама пацијенткиње; већина неусложњених циста може се приметити и током трудноће. [4]

Код према МКБ-10 и МКБ-11

У МКБ-10, цисте јајника су класификоване под „N83 - Неинфламаторне болести јајника, јајовода и широког лигамента“. Најчешће коришћени кодови су: N83.0 „Фоликуларна циста јајника“, N83.1 „Циста жутог тела“ и N83.2 „Остале и неспецификоване цисте јајника“. Поткатегорије се користе за одређивање стране: на пример, N83.01 - „Фоликуларна циста десног јајника“; N83.201 - „Неспецификована циста десног јајника“. Ово је корисно за статистику, рутирање и извештавање. [5]

У МКБ-11, цисте јајника су класификоване у блоку „GA18 - Стечене аномалије јајника“: GA18.0 „Фоликуларна циста јајника“, GA18.6 „Остале или неспецификоване цисте јајника“. МКБ-11 подржава пост-координацију — модификатори за споредне и клиничке карактеристике могу се додати главном коду, олакшавајући аналитичко рачуноводство. [6]

Табела 1. Примери исправног кодирања

Систем	Код	Име	Пример ситуације
МКБ-10	Н83.01	Фоликуларна циста десног јајника	Једноставна танкозидна циста димензија 35 мм са десне стране код 28-годишње жене
МКБ-10	Н83.201	Неспецификована циста десног јајника	Једноставна циста 55 мм, тип није одређен на почетном ултразвуку
МКБ-10	Н83.1	Циста жутог тела	Дебелозидна „прстенаста“ циста 30 мм са крварењем
МКБ-11	GA18.0	Фоликуларна циста јајника	Фоликуларна циста (са посткоординацијом „десно“)
МКБ-11	GA18.6	Друге или неспецификоване цисте јајника	Нејасна визуелна слика, очекује се контролни ултразвук [7]

Епидемиологија

Једноставне цисте су чест налаз. Према консензусу SRU, једноставне цисте се откривају код чак 14% жена у постменопаузи током почетних ултразвучних прегледа, а још чешће код жена у пременопаузи, јер су већина њих физиолошки фоликули и цисте жутог тела. Неке цисте се појављују и нестају у оквиру једног циклуса без изазивања симптома. [8]

У општој популацији, удео жена којима су икада дијагностиковане цисте, према различитим студијама, креће се од 7% до 16%, а већи је у перименопаузи. Иако је ово чест налаз, вероватноћа малигнитета код жена у пременопаузи са симптоматским цистама је ниска - приближно 0,1-0,3% (од 1 на 1.000 до 3 на 1.000 до 50. године). [9]

Акутне компликације су ретке, али клинички значајне. Торзија аднекса јавља се у приближно 5-10 случајева на 100.000 жена годишње, чешће током репродуктивног доба и чешће на десној страни; код деце/адолесцената, инциденца је приближно 4,9 на 100.000. Важно је разумети ове бројке: оштар, једнострани бол се не може игнорисати. [10]

Током трудноће, до 70% аднексних лезија спонтано регресира, док мањина захтева операцију због симптома, раста или сумње на малигнитет; лапароскопија у другом тромесечју је пожељнија када је строго индикована. [11]

Табела 2. Епидемиологија (кључни подаци)

Индикатор	Оцена
Једноставна циста у постменопаузи (почетни ултразвук)	≈14%
Ризик од рака код симптоматских циста код жена у пременопаузи	≈0,1-0,3%
Торзија додатака (уопштено)	≈5,9 на 100.000/годишње
Торзија за 1-20 година	≈4,9 на 100.000/годишње
Регресија аднексалних формација током трудноће	≈70% случајева [12]

Разлози

Функционалне цисте се формирају током нормалних фаза циклуса: фоликуларне цисте се формирају током „неуспеле“ овулације и накупљања течности, а цисте жутог тела се формирају током крварења/секреторних промена након овулације. Ове формације нису тумори, обично су мале (до 50 мм) и регресирају. [13]

Патолошке цисте настају из ткива јајника (ендометриом, дермоидна циста/зрели тератом, серозни/муцинозни цистаденом) или аднексалног ткива (пароваријанска циста). Њихови зидови су састављени од другачијег типа ткива, чешће су перзистентне, а понекад расту. Ове цисте захтевају стратификацију ризика на основу ултразвучних карактеристика и старости пацијента. [14]

Акутне компликације (торзија, руптура, крварење) су чешће код величина >50-70 мм или густих/тешких лезија (нпр. дермоид). Локализација на десној страни повећава клиничку сумњу на торзију и потребу да се она разликује од апендицитиса. [15]

У постменопаузи, већина једноставних унилокуларних циста са танким зидом и пречником <50 мм са нормалним CA-125 су бенигне, али захтевају праћење према RCOG/SRU. Кључно је тражити чврсте компоненте, папиларне израслине, папиларни проток крви и асцит. [16]

Фактори ризика

Репродуктивна доб и овулаторни циклуси представљају позадински „ризик“ за функционалне цисте; на учесталост утичу варијације овулације, стимулација овулације и синдром полицистичних јајника (најчешће вишеструки фоликули, а не саме цисте). Цисте жутог тела се често откривају код трудница и обично се повлаче до 12-16 недеља. [17]

Ризик од торзије је већи код циста >50-70 мм, код дермоидних циста и код трудница; торзија је чешћа на десној страни. Због тога је потребан низак праг за ултразвук/КТ код акутног бола на десној страни. [18]

Постменопауза је време за опрез: учесталост једноставних циста је значајна, али истовремено се повећава и основни ризик од рака јајника; стога су у овој групи стандардизовани системи (O-RADS, IOTA) и маркер CA-125 у комбинацији са снимањем посебно вредни. [19]

Породична историја рака јајника/дојке и ношење патогених BRCA варијанти мења приоритете и прагове за интервенцију када се открију сложене цисте; таквим пацијентима се саветује да се консултују са онкогинекологом због било каквих сумњивих карактеристика на ултразвуку. [20]

Табела 3. Шта повећава клиничке ризике

Фактор	Шта се мења?
Величина цисте >50-70 мм	Већи ризик од торзије/руптуре
Дермоидна циста	Тешка → склоност ка торзији
Постменопауза	Испод прага сумње на рак
BRCA/породична историја	Рано упућивање гинеко-онкологу
Трудноћа (I-II триместар)	Цисте жутог тела су честе, најчешће се примећују [21]

Патогенеза

Фоликуларна циста је резултат неуспеле овулације, када доминантни фоликул не пукне и настави да акумулира течност. Ултразвук открива танкозидну, анехогену структуру без септа или чврстих елемената; проток крви дуж зида је периферан. Ове цисте се често решавају у року од 6-12 недеља. [22]

Циста жутог тела се формира након овулације и може имати задебљани, хиперваскуларни зид („ватрени прстен“) и интраосеалне ехо угрушке током крварења (хеморагична циста). Важно: хормонски контрацептиви не убрзавају решавање постојеће функционалне цисте. [23]

Ендометриом је „чоколадна“ циста са густим садржајем која настаје из ектопичног ендометријалног ткива; дермоидна циста је зрели тератом са масним инклузијама и чврстим елементима. Ови типови имају карактеристичне ултразвучне карактеристике и велику вероватноћу перзистенције, стога често захтевају елективну операцију ако расту или постану симптоматски. [24]

Торзија аднекса настаје када се јајник и лигаменти ротирају око васкуларне педикуле, што доводи до исхемије. Цисте средње и велике величине предиспонирају ово стање; торзије десне стране су чешће, што је важно за лечење бола у доњем десном делу стомака. [25]

Симптоми

Мале функционалне цисте су обично асимптоматске и откривају се случајно на ултразвуку. Може се јавити умерен „вучећи“ бол на десној страни, осећај тежине и нередовна менструација. Код хеморагичне цисте, бол може бити акутнији, понекад праћен мрљастим крварењем. [26]

Торзија се јавља изненадним, јаким, једностраним болом (обично са десне стране), често праћеним мучнином и повраћањем; бол може бити константан или се јављати у таласима са спонтаном ротацијом или инверзијом удних привесака. Ово стање захтева хитну дијагнозу и, по правилу, хитну лапароскопију. [27]

Пукнуће цисте изазива јак бол са могућим знацима интраабдоминалног крварења: слабост, смањен крвни притисак и акутни абдомен. Хемоперитонеум најчешће прати руптуру циста жутог тела. Било који знак акутног абдомена захтева хитну медицинску помоћ. [28]

Велике, упорне цисте могу изазвати механичке симптоме, укључујући често мокрење, нелагодност током сексуалног односа и надимање. Код бола на десној страни, важно је разликовати цисте од апендицитиса, што је почетна дијагноза у десној илијачној регији код многих пацијената. [29]

Класификација, облици и фазе

Клинички је погодно поделити цисте на функционалне (фоликуларне, жутог тела, укључујући хеморагичне) и нефункционалне (ендометриоми, дермоидне цисте, цистаденоми, параоваријалне). Овај приступ одмах одређује вероватноћу спонтане регресије и потребу за интервенцијом. [30]

За визуелизацију се користе IOTA лексикон и O-RADS US v2022 систем: на основу скупа карактеристика (једноставност/сложеност, септе, папиле, чврста подручја, проток крви, асцит), формацији се додељује категорија 0-5 и одговарајућа препорука (посматрати, упутити онкогинекологу итд.). Ово стандардизује одлуке и смањује број непотребних операција. [31]

Посебну улогу играју „једноставне цисте“ (танкозидне, анехогене, без септа и чврстих елемената): у пременопаузи ≤50 мм обично не захтевају праћење или се прате једном на сваких 6-12 недеља; у постменопаузи <50 мм и нормалном CA-125 - конзервативно лечење. [32]

Током трудноће, примећује се већина неусложњених циста; индикације за операцију укључују упорни бол, раст, сумњу на малигнитет или компликације (торзија/руптура). Најбољи „прозор“ ако је потребно је други триместар. [33]

Табела 4. Класификација ултразвука (врло укратко)

Систем	Шта процењује?	Практично значење
IOTA једноставна правила	5 „бенигних“ и 5 „малигних“ знакова	Брза стратификација ризика помоћу ултразвука
О-РАДС САД верзија 2022	Категорије ризика 0-5	Алгоритми посматрања/усмеравања
Консензус SRU-а	Прагови величине и праћење	Ко и када треба да се подвргне контролном ултразвуку [34]

Компликације и последице

Две главне компликације су торзија и руптура/крварење. Торзија представља ризик од исхемије јајника; чак и са „сумњивим“ Доплеровим сликом, клинички налази су важнији, а одлагање погоршава шансе за очување органа. Торзије десне стране су чешће. [35]

Руптура цисте (посебно цисте жутог тела) може довести до хемоперитонеума и захтева болничко посматрање или операцију у зависности од хемодинамике и запремине крви у трбушној дупљи. У стабилном стању, конзервативно лечење уз ултразвучно/хемоглобинско праћење је често могуће. [36]

Дуготрајне велике цисте изазивају хронични бол у карлици, диспареунију, дизурију и затвор због притиска на суседне органе. Ендометриоми су повезани са неплодношћу; дермоиди захтевају уклањање ако расту и увијају се. [37]

Онколошка трансформација није карактеристична за функционалне цисте, већ за праве туморе (нпр. цистаденокарцином). Рана идентификација ултразвучним карактеристикама и упућивање гинеколошком онкологу су важни, посебно код жена у постменопаузи. [38]

Када посетити лекара

Одмах - ако осетите изненадни, јак бол у доњем десном делу стомака, мучнину/повраћање, несвестицу или грозницу: то су знаци торзије или руптуре. Ови симптоми захтевају хитну помоћ и снимање. [39]

У наредним данима, ако се појаве нови, стални болови на десној страни, надимање, неправилности у менструацији или бол током сексуалног односа, то су разлози за заказивање рутинског ултразвука и гинеколошког прегледа како би се утврдила врста цисте и даље лечење. [40]

Планирано - ако се циста случајно открије на ултразвуку, лекар ће објаснити да ли је праћење потребно. Мале, једноставне цисте у пременопаузи често не захтевају праћење; ако је величина цисте 50-70 мм, контролни преглед се обично заказује за 6-12 недеља, а ако је >70 мм, разматра се операција. [41]

Током трудноће, сваки бол на десној страни, посебно са мучнином/повраћањем, треба узети у обзир, посебно торзију и апендицитис. Већина неусложњених циста се прати, али критеријуми хитности остају исти. [42]

Дијагностика

Корак 1. Прикупљање жалби и преглед. Лекар разјашњава природу бола (оштар/таласасти), његову везу са циклусом, симптоме перитонеалне иритације, проверава трудноћу и искључује апендицитис у случајевима бола на десној страни. Преглед се допуњава бимануалном палпацијом. [43]

Корак 2. Основни тестови. За труднице/сумњу на трудноћу - квантитативни β-хЦГ; комплетна крвна слика; ако постоји грозница - Ц-реактивни протеин. Туморски маркер CA-125 је користан углавном у постменопаузи и у случајевима сумње на рак; у пременопаузи има ниску специфичност (повећање ендометриозе и упале). [44]

Корак 3. Визуелизација. „Златни стандард“ је трансвагинални ултразвук са Доплером користећи IOTA лексикон. Опис се конвертује у категорију O-RADS US v2022 да би се добила стандардна препорука (посматрање, ЦТ/МРИ, консултације са гинеколошким онкологом). У случају сумње, велике величине или атипије, користи се МРИ карлице. [45]

Корак 4. Одлука и динамика. Једноставне цисте у пременопаузи ≤50 мм обично не захтевају поновљене прегледе; 50-70 мм - контролни ултразвук након 6-12 недеља; >70 мм - разговор о операцији због ризика од торзије. У постменопаузи, једноставне цисте <50 мм са нормалним CA-125 се прате у интервалима од 4-6 месеци, а затим годишње. [46]

Табела 5. Дијагностички пут (укратко)

Ситуација	Шта радимо?
Оштар бол у десној страни, мучнина/повраћање	Хитан ултразвук/ЦТ скенирање да би се искључила торзија/руптура, апендицитис
Инцидентна једноставна циста ≤50 мм (пременопауза)	Обично без понављања
Једноставна циста 50-70 мм	Контролни ултразвук за 6-12 недеља
Једноставна циста >70 мм или сложена циста	Размотрите лапароскопију; онкоконсултације ако се сумња
Постменопауза, једноставна циста <50 мм, CA-125 нормалан.	Амбулантно посматрање 4-6 месеци → годишње [47]

Диференцијална дијагноза

Код бола са десне стране, прво треба искључити апендицитис. Карактерише га бол који се помера из пупчане регије удесно, погоршава се кашљањем и ходањем, и грозница. Међутим, клинички знаци могу бити нејасни, а ултразвук/ЦТ скенирање су коначно решење. Цисте и торзија често имитирају апендицитис, па је сарадња између хирурга и гинеколога неопходна. [48]

Функционалне цисте се разликују од ендометриома („фино дисперговани садржај“, „матно стакло“), дермоида (маст, калцификације, чврсте компоненте), параоваријалних циста (ван ткива јајника) и тубооваријалних апсцеса (грозница, бол, повишени инфламаторни маркери). Ултразвучне карактеристике према IOTA су веома корисне у сужавању опсега. [49]

Код трудница се такође разматрају десностране колике, уролитијаза и, наравно, торзија — један од уобичајених неакушерских узрока „акутног абдомена“ током трудноће. Одлука се доноси мултидисциплинарним приступом. [50]

Код жена у постменопаузи, чврста подручја, папиларни израсли, дебеле септе, асцит и повишен CA-125 су разлози за хитно упућивање гинеколошком онкологу. Овде O-RADS/IOTA поставља јасне „црвене заставице“. [51]

Лечење

За мале, неусложњене функционалне цисте код жена у пременопаузи, основни приступ је будно чекање: контролни ултразвучни преглед након 6-12 недеља, након чега следи клиничка евалуација. Већина таквих циста (посебно оних ≤50 мм) се спонтано решава; међутим, хормонски контрацептиви не убрзавају решавање постојећих циста, што је потврђено рандомизованим испитивањима и Кокрејновом мета-анализом. [52]

Ублажавање бола укључује нестероидне антиинфламаторне лекове, антиспазмодике и топлоту. У случају хеморагичне цисте и стабилне хемодинамике, конзервативни приступ је прихватљив, уз праћење ултразвука и хемоглобина; погоршање је разлог за лапароскопију (коагулација/ексцизија крвареће лезије, абдоминални дебридман). [53]

Код жена у пременопаузи, ризик од торзије и руптуре се повећава код циста већих од 70 мм. Често се бира елективна лапароскопија са цистектомијом, уз настојање да се сачува ткиво јајника. Изузетак је „сасвим једноставна“ циста без тегоба код пацијенткиње која категорично не жели операцију: у овом случају, одлука је индивидуализована, али се ризици детаљно разматрају. [54]

Ендометриоми се лече узимајући у обзир репродуктивне планове. Пре планиране трудноће/интеноферментне оплодње, често се препоручује уклањање ендометриома ≥30-40 мм (ради смањења бола и олакшавања приступа фоликулима током пункције), али то је због губитка оваријалне резерве; могу се приметити мале асимптоматске лезије. Постоперативно се препоручује хормонска супресија како би се смањио ризик од рецидива ако трудноћа није планирана „одмах“. [55]

Дермоидне цисте (зреле тератоме) су склоне расту и торзији; ако су веће од 50 мм и/или имају симптоме, препоручује се лапароскопска цистектомија. Важно је избећи изливање садржаја (масти и длаке) и темељно испрати трбушну дупљу како би се спречио хемијски перитонитис. Ретко је оофоректомија прикладна за вишеструке велике дермоиде. [56]

Код жена у постменопаузи, једноставне унилокуларне цисте <50 мм са нормалним нивоом CA-125 лече се конзервативно уз ултразвучно праћење (први пут је после 4-6 месеци, а затим годишње). Било који сложени симптоми или раст захтевају упућивање гинеколошком онкологу и хируршко лечење у специјализованом центру. Минимално инвазивни приступи се пожељно користе када је то могуће. [57]

Већина циста се примећује током трудноће. Индикације за операцију укључују сумњу на рак, торзију, руптуру, упорни бол и брзи раст. Оптимално време за планирану лапароскопију је 16-20 недеља; у случају торзије, поступак се изводи хитно у било ком тренутку, при чему се приоритет даје очувању јајника (деторзија и фиксација ако је потребно). [58]

Торзија аднекса је хитан случај: стандардна процедура је хитна лапароскопија са деторзијом и проценом вијабилности. Чак се и „плави“ јајник често опорави, тако да је очување органа приоритет; истовремена цистектомија се изводи ако је безбедна. Торзија десне стране је чешћа – узмите ово у обзир приликом тријаже бола на десној страни. [59]

Аспирација цисте као „третман“ се не препоручује због високог ризика од рецидива (до 53-83%), осим у одређеним палијативним случајевима и код функционалних циста код пацијената са контраиндикацијама за операцију. Пожељна је комплетна цистектомија са уклањањем капсуле. [60]

Улога хормонске терапије. Комбиновани контрацептиви не убрзавају решавање постојећих функционалних циста, али могу смањити појаву нових сузбијањем овулације. Ово се разматра код пацијената са понављајућим болним епизодама. Одлука се персонализује на основу контраиндикација и репродуктивних планова. [61]

Табела 6. Тактике по типу/ситуацији (поједностављено)

Сценарио	Препоручено	Објашњење
Једноставна циста ≤50 мм (пременопауза)	Посматрање	Често регресија у року од 6-12 недеља
Једноставна циста 50-70 мм	Праћење након 6-12 недеља → дискусија	У случају раста/симптома - лапароскопија
Једноставна циста <50 мм (постменопауза), CA-125 нормалан.	Посматрање током 4-6 месеци, затим годишње	РЦОГ/СРУ
Ендометриом ≥30-40 мм	Цистектомија за планове вантелесне оплодње/бол	Узмите у обзир резерву
Дермоид >50 мм/симптоми	Лапароскопска цистектомија	Избегавајте просипање
Торзија	Хитна лапароскопија, деторзија	Десна страна - чешће
Трудноћа, некомпликована циста	Посматрање	Хируршка интервенција за строге индикације [62]

Превенција

Не постоји специфична „превенција“ за функционалне цисте, али се ризик од компликација може смањити: не одлажите посету ако се појави изненадни бол са једне стране, обавите контролне ултразвуке према препорукама, планирајте операцију за велике перзистентне цисте како бисте смањили вероватноћу торзије. [63]

Хормонска контрацепција може смањити учесталост нових функционалних циста сузбијањем овулације, али не лечи постојеће цисте. Одлука о њеној употреби се доноси индивидуално, након разговора о користима/ризицима и репродуктивним плановима. [64]

Код ендометриозе, рецидиви ендометриома су мањи уз хормонску супресију након операције (ако нема непосредних планова за трудноћу). Одржавање активног начина живота, контрола телесне тежине и лечење карличних инфламаторних болести смањују основне ризике од бола и компликација. [65]

Жене у постменопаузи имају користи од рутинских ултразвучних прегледа по потреби и пажљиве пажње на симптоме; за сваку „сложену“ цисту препоручује се рана консултација са онкогинекологом. [66]

Прогноза

Велика већина пацијената са функционалним цистама има одличну прогнозу: цисте се решавају без интервенције, а плодност није погођена. Правилна стратификација ризика је важна како би се избегло лечење „за сваки случај“ и како би се избегло превиђање ретких онколошких процеса. [67]

Чак и са компликацијама, благовремена лапароскопија омогућава очување јајника и обнављање функције. Торзија није смртна пресуда за орган: савремени подаци наглашавају предности деторзије која очува орган. [68]

Код ендометриома и дермоида, прогноза зависи од величине, симптома и квалитета операције; рецидиви су могући, али се њихова учесталост смањује правилном техником и накнадном хормонском профилаксом (ако трудноћа није планирана). [69]

У постменопаузи, једноставне мале цисте и нормалан CA-125 повезани су са веома ниским ризиком од рака; редован надзор је безбедан и исплатив. [70]

Честа питања

Да ли је циста на десној страни опаснија од цисте на левој страни?
Не сама по себи, али торзија аднекса се чешће јавља на десној страни због анатомије. Стога је код акутног бола на десној страни праг за хитан ултразвук нижи. [71]

Да ли „пилуле“ помажу у решавању циста?
Не: комбиновани контрацептиви не убрзавају решавање постојеће функционалне цисте. Разматра се њихова употреба за смањење учесталости нових циста и за контролу циклуса. [72]

Када оперисати?
За велике (>70 мм) или растуће цисте, „сложену“ структуру према O-RADS/IOTA, симптоме, сумњу на рак и компликације (торзија, руптура). Код жена у постменопаузи, прагови су нижи, а одлуку доноси гинеколошки онколошки тим. [73]

Да ли се циста може помешати са апендицитисом?
Да. Код бола у доњем десном делу стомака, апендицитис је прва дијагноза. Ултразвук/КТ и заједничка процена од стране хирурга и гинеколога помажу у брзом постављању тачне дијагнозе и одабиру одговарајућег лечења. [74]

Шта радити током трудноће?
Већина неусложњених циста се прати; оне често регресирају. Хируршка интервенција је неопходна ако се сумња на рак, торзију, руптуру, упорни бол или раст; оптимално време за елективну лапароскопију је други триместар. [75]