Холелитијаза: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Холелитијаза се односи на присуство једног или више камена (жучних каменаца) у жучној кеси.

У Сједињеним Државама, 20% људи старијих од 65 година има жучне каменце, а већина екстрахепатичних поремећаја билијарног тракта је резултат холелитијазе. Жучни каменци могу бити асимптоматски или изазвати билијарне колике, али не и диспепсију. Друге главне компликације холелитијазе укључују холециститис; опструкцију билијарног тракта (камење у жучном каналу), понекад са инфекцијом (холангитис); и билијарни панкреатитис. Дијагноза се обично поставља ултразвуком. Ако холелитијаза изазове компликације, може бити неопходна холецистектомија.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Шта узрокује холелитијазу?

Фактори ризика за жучне каменце укључују женски пол, гојазност, старост, етничку припадност (амерички Индијанци у Сједињеним Државама), западњачку исхрану и породичну историју.

Жучни каменци и жучни муљ се формирају од различитих врста супстанци.

Холестеролски каменци чине више од 85% жучних каменаца у западним земљама. За формирање холестеролских жучних каменаца неопходна су три услова.

1. Жуч је презасићена холестеролом. Нормално, холестерол нерастворљив у води постаје растворљив у води када се комбинује са жучним солима и лецитином. Формирају се мешовите мицеле. Презасићеност жучи холестеролом може бити резултат повећаног лучења холестерола (нпр. код дијабетеса), смањеног лучења жучних соли (нпр. код малапсорпције масти) или недостатка лецитина (нпр. код генетских поремећаја који узрокују облик прогресивне интрахепатичне наследне холестазе).
2. Вишак холестерола се таложи из раствора као чврсти микрокристали. Таложење се убрзава муцином, фибронектином, сукралобулином или имуноглобулином. Аполипопротеини AI и A-II могу успорити процес.
3. Микрокристали формирају комплексе. Процес агрегације је олакшан муцином, смањеном контрактибилношћу жучне кесе (што је директна последица вишка холестерола у жучи) и споријим проласком садржаја кроз црево, што олакшава бактеријску трансформацију холне киселине у дезоксихолну киселину.

Жучни седимент се састоји од билирубината калцијума, микрокристала холестерола и муцина. Муљ настаје стагнацијом у жучној кеси, која се јавља током трудноће или тоталне парентералне исхране (ТПН). Муљ је обично асимптоматски и нестаје ако се елиминише први услов за стварање камена. С друге стране, муљ може довести до билијарних колика, стварања жучних каменаца или панкреатитиса.

Црни пигментни каменци су мали и тврди, састављени од калцијум билирубината и неорганских калцијумових соли (нпр. калцијум карбоната, калцијум фосфата). Фактори који убрзавају стварање камена укључују алкохолизам, хроничну хемолизу и старост.

Смеђи пигментни каменчићи су меки и масни, састављени од билирубината и масних киселина (калцијум палмитат или стеарат). Настају као резултат инфекције, паразитске заразе (нпр. јетрени грип у Азији) и упале.

Жучни каменци се увећавају брзином од приближно 1–2 мм годишње, достижући величину која може изазвати специфичне проблеме у року од 5–20 година. Већина жучних каменаца се формира у жучној кеси, али смеђи пигментни каменци могу се формирати у жучним каналима. Жучни каменци могу мигрирати у жучни канал након холецистектомије или, посебно у случају смеђих пигментних каменаца, формирати се преко стриктуре као резултат стазе.

Симптоми холелитијазе

Жучни каменци су асимптоматски у 80% случајева; у преосталих 20%, симптоми се крећу од билијарне колике и знакова холециститиса до тешког и животно угрожавајућег холангитиса. Пацијенти са дијабетесом су предиспонирани на посебно тешке манифестације болести. Каменци могу мигрирати у цистични канал без клиничких манифестација. Међутим, када је цистични канал блокиран, обично се јавља бол (билијарна колика). Бол се јавља у десном хипохондријуму, али често може бити локализован или манифестован у другим деловима абдомена, посебно код пацијената са дијабетесом и старијих особа. Бол може зрачити у леђа или руку. Почиње изненада, постаје све интензивнији током 15 минута до 1 сата, остаје константан наредних 1-6 сати, а затим постепено нестаје након 30-90 минута, добијајући карактер тупог бола. Бол је обично јак. Мучнина и повраћање су чести, али се не јављају ни грозница ни језа. Палпација открива умерен бол у десном хипохондријуму и епигастријуму, али се не изазивају перитонеални симптоми, а лабораторијске вредности су у границама нормале. Између епизода бола, пацијент се осећа задовољавајуће.

Иако се бол типа билијарне колике може јавити након обилних оброка, масна храна није специфичан окидач. Симптоми диспепсије као што су подригивање, надимање, повраћање и мучнина нису баш повезани са болешћу жучне кесе. Ови симптоми се могу јавити код холелитијазе, пептичког улкуса и функционалних гастроинтестиналних поремећаја.

Тежина и учесталост билијарних колика слабо корелирају са патолошким променама у жучној кеси. Билијарне колике се могу развити чак и у одсуству холециститиса. Међутим, ако колике трају дуже од 6 сати, присутно је повраћање или грозница, постоји велика вероватноћа развоја акутног холециститиса или панкреатитиса.

Дијагноза холелитијазе

Жучни каменци се сумњају код пацијената са билијарним коликама. Лабораторијски тестови су обично неинформативни. Абдоминални ултразвук је главна дијагностичка метода за холецистолитијазу, са осетљивошћу и специфичношћу од 95%. Може се открити и билијарни муљ. ЦТ и МРИ, као и орална холецистографија (ретко се данас користе, али су прилично информативне) су алтернативе. Ендоскопски ултразвук је посебно информативан у дијагностиковању жучних каменаца мањих од 3 мм када друге методе дају двосмислене резултате. Асимптоматски жучни каменци се често откривају случајно током прегледа који се обављају за друге индикације (нпр. 10-15% калцификованих нехолестеролних каменаца се визуализује на обичним рендгенским снимцима).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лечење холелитијазе

Асимптоматски жучни каменци

Клиничке манифестације асимптоматских жучних каменаца јављају се код просечно 2% пацијената годишње. Већина пацијената са асимптоматском холецистолитијазом не сматра да је вредно непријатности, трошкова и ризика хируршке интервенције за уклањање органа чија се болест можда никада неће клинички манифестовати, упркос свим могућим компликацијама. Међутим, код пацијената са дијабетесом, асимптоматски жучни каменци треба да се уклоне.

Жучни каменци са клиничким симптомима

Иако се билијарна колика у већини случајева јавља спонтано, знаци билијарне патологије се понављају код 20-40% пацијената годишње, а компликације попут холециститиса, холедохолитијазе, холангитиса и панкреатитиса развијају се код 1-2% пацијената годишње. Дакле, постоје све индикације за уклањање жучне кесе (холецистектомија).

Отворена холецистектомија, која подразумева лапаротомију, је безбедна и ефикасна процедура. Ако се рутински изводи пре него што се развију компликације, укупна стопа смртности не прелази 0,1-0,5%. Међутим, лапароскопска холецистектомија је постала метода избора. Ова врста операције резултира бржим опоравком, са мало постоперативне нелагодности, бољим козметичким резултатима и без погоршања постоперативних компликација или смртности. У 5% случајева, због тешкоћа у потпуној анатомској визуелизацији жучне кесе или могућности компликација код лапароскопске холецистектомије, користи се отворена операција. Старост генерално повећава ризик од било које врсте интервенције.

Код пацијената са билијарним коликама, епизоде бола обично нестају након холецистектомије. Из необјашњивих разлога, код бројних пацијената са диспепсијом и нетолеранцијом на масне киселине пре операције, ови симптоми су нестали након операције. Холецистектомија не изазива проблеме са исхраном и нису потребна никаква ограничења у исхрани након операције. Неки пацијенти развијају дијареју, често због малапсорпције жучних соли.

Код пацијената код којих је операција контраиндикована или код којих је ризик од операције висок (нпр. због коморбидитета или старијег доба), понекад се може користити растварање жучних каменаца оралним жучним киселинама током неколико месеци. Камење треба да буде холестеролско (радиолоцентно на обичном рендгенском снимку абдомена) и жучна кеса не сме бити зачепљена, што је потврђено холесцинтиграфијом или, ако је могуће, оралном холецистографијом. Међутим, неки клиничари верују да каменци у врату цистичног канала не изазивају зачепљење цистичног канала и стога не препоручују холесцинтиграфију или оралну холецистографију. Користи се урсодиол (урсодеоксихолна киселина) 8-10 мг/кг/дан орално у 2-3 подељене дозе; главна доза се узима увече (нпр. 2/3 или 3/4) смањује секрецију и засићење жучи холестеролом. Због високог односа површине и запремине, мали жучни каменци се брже растварају (нпр. 80% камена <0,5 цм се раствара у року од 6 месеци). Код већих каменаца, ефикасност је нижа, чак и код виших доза урсодеоксихолне киселине (10-12 мг/кг/дан). Код приближно 15-20% пацијената, каменци <1 цм се растварају у 40% случајева након 2 године лечења. Међутим, чак и након потпуног растварања, каменци се поново јављају код 50% пацијената у року од 5 година. Урсодеоксихолна киселина може спречити стварање каменаца код гојазних пацијената који брзо губе на тежини као резултат операције гастричног бајпаса или након дијете са ниским садржајем калорија. Алтернативне методе растварања каменаца (ињекција метил трибутил етра директно у жучну кесу) или њихова фрагментација (екстракорпорална таласна литотрипсија) тренутно се практично не користе, пошто је лапароскопска холецистектомија третман избора.