Чир на желуцу и дванаестопалачном цреву - лечење лековима

Основа савременог лечења улкусне болести је медикаментозно лечење. Треба напоменути да нема разлика у лечењу лекова на желуцу и дванаестопалачном цреву.

Пре куповине (а посебно пре узимања) било ког лека, пажљиво треба прочитати упутство за његову употребу, обраћајући пажњу не само на индикације и дозу, већ и на контраиндикације и могуће нежељене ефекте. Ако вам је овај лек контраиндикован, купите други лек након консултације са лекаром. Познавање нежељених ефеката ће вам помоћи да разумете појаву неких нових сензација и да их правилно лечите.

Постоји неколико главних група лекова који се користе за лечење пептичког улкуса:

• антисекреторни лекови,
• препарати који садрже бизмут,
• антибиотици и антипротозоални агенси (од протозоа - протозое),
• прокинетика (од kinetikos - покретање),
• антацидни лекови.

Антисекреторни лекови инхибирају желудачну секрецију и смањују агресију желудачног сока. Група антисекреторних лекова је хетерогена, обухвата инхибиторе протонске пумпе, блокаторе Х2-хистаминских рецептора, М1-антихолинергике.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Инхибитори протонске пумпе

• Омепразол (син.: зероцид, лосек, омез) се прописује у дози од 20 мг 1 или 2 пута дневно.
• Париет (син.: рабепразол) се прописује у дози од 20 мг 1 или 2 пута дневно.
• Езомепразол (син.: Нексијум) се прописује у дози од 20 мг 1 или 2 пута дневно.

Инхибитори протонске пумпе, у поређењу са другим антисекреторним лековима, најјаче смањују желудачну секрецију и инхибирају стварање хлороводоничне киселине и производњу пепсина (главног желудачног дигестивног ензима). Омепразол у дози од 20 мг може смањити дневно стварање хлороводоничне киселине за 80%. Поред тога, на позадини дејства инхибитора протонске пумпе, антибиотици ефикасније сузбијају виталну активност Helicobacter pylori. Препоручљиво је узимати инхибиторе протонске пумпе 40-60 минута пре оброка.

Блокатори Х2-хистаминских рецептора

• Ранитидин (син.: хистак, зантак, зоран, ранигаст, ранисан, рантак) се прописује у дози од 150 мг 2 пута дневно (после доручка и ноћу) или 1 пут - 300 мг ноћу.
• Фамотидин (син.: блокацид, гастросидин, квамател, улфамид, улцерон, фамонит, фамосан) се прописује у дози од 20 мг 2 пута дневно (после доручка и увече) или 1 пут - 40 мг увече.

Блокатори Х2-хистаминских рецептора инхибирају производњу хлороводоничне киселине и пепсина. Тренутно се из групе блокатора Х2-хистаминских рецептора за лечење пептичког улкуса углавном прописују ранитидин и фамотидин. Ранитидин у дози од 300 мг може смањити дневно стварање хлороводоничне киселине за 60%. Верује се да фамотидин делује дуже од ранитидина. Циметидин се тренутно практично не користи због нежељених ефеката (уз продужену употребу може изазвати смањење сексуалне потенције код мушкараца). Блокатори Х2-хистаминских рецептора (као инхибитори протонске пумпе) стварају повољније окружење за деловање антибиотика на Helicobacter pylori; узимају се без обзира на унос хране (пре, током и после оброка), јер време примене не утиче на њихову ефикасност.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

М1-антихолинергици

Пирензепин (син.: гастрозепин, пирен) се обично прописује у дози од 50 мг 2 пута дневно пре оброка.

Овај лек смањује секрецију хлороводоничне киселине и пепсина, смањује тонус желудачних мишића. М1-антихолинергички платифилин као независни третман за пептични улкус се тренутно не користи.

Препарати који садрже бизмут

• Викалин (1-2 таблете) се раствара у 1/2 чаше воде и узима после оброка 3 пута дневно.
• Викаир се узима 1-2 таблете 3 пута дневно 1-1,5 сати након оброка.
• Базични бизмут нитрат се узима 1 таблета 2 пута дневно након оброка.
• Де-нол (син.: бизмут субцитрат) се прописује или 4 пута дневно - 1 сат пре доручка, ручка, вечере и увече, или 2 пута дневно - ујутру и увече.

Лекови који садрже бизмут инхибирају активност Helicobacter pylori, формирају филм који штити чир од дејства желудачног сока, повећавају стварање желудачне слузи која штити чир, побољшавају снабдевање крвљу слузокоже и повећавају отпорност желудачне слузокоже на факторе желудачне агресије. Фундаментално је важно да препарати бизмута, инхибирајући активност Helicobacter pylori, не мењају својства желудачног сока. Лекови који садрже бизмут боје фецес у црно.

Ранитидин бизмут цитрат је комплексно средство (садржи ранитидин и препарат бизмута), има адстрингентно и антацидно дејство, а такође сузбија активност Helicobacter pylori.

Сукралфат (Вентер) се прописује као независни лек

Сукралфат (син.: вентер), лек против чира који садржи алуминијум, прекрива чир заштитним слојем и спречава деструктивно дејство хлороводоничне киселине и пепсина. Поред тога, вентер смањује активност пепсина и делује као слаб антацид.

Антибиотици и антипротозоални лекови

• Амоксицилин се прописује у дози од 1000 мг 2 пута дневно (у интервалу од 12 сати) пола сата пре оброка или 2 сата после оброка.
• Кларитромицин (син.: клацид) се прописује у дози од 500 мг 2 пута дневно (у интервалу од 12 сати) током оброка.
• Метронидазол (син.: Трихополум) се прописује у дози од 250 мг 4 пута дневно (или 500 мг 2 пута дневно). Лек треба узимати у једнаким (6 или 12 сати) интервалима након оброка.
• Тетрациклин се прописује у дози од 500 мг 4 пута дневно након оброка.
• Тинидазол (син.: фазижин) се узима 500 мг 2 пута дневно (у размаку од 12 сати) након оброка.

Антибиотици и антипротозоални лекови се прописују за сузбијање активности Helicobacter pylori.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Прокинетика

• Координакс (син.: цисаприд) се прописује у дози од 5-10 мг 3-4 пута дневно пре оброка.
• Мотилијум (син.: домперидон) се прописује 10 мг 3-4 пута дневно 15-30 минута пре оброка и увече.
• Церукал (син.: метоклопрамид) се прописује у дози од 10 мг 3 пута дневно 30 минута пре оброка.

Прокинетици, побољшавајући моторичку функцију желуца, елиминишу мучнину и повраћање, индиковани су код горушице, осећаја тежине и пуноће у желуцу, ране ситости и елиминишу нелагодност. Ови лекови су контраиндиковани код стенозе (сужавања) пилора - излаза из желуца. Прокинетици немају антиулцеративни ефекат и не прописују се као самосталан лек за лечење пептичког улкуса.

Антацидни лекови

• Алмагел се прописује 1 кашичица 4 пута дневно.
• Алмагел А се прописује 1-3 мерне кашичице 3-4 пута дневно.
• Алмагел се прописује 1 кесица или 2 мерне кашичице 4 пута дневно 1 сат након оброка и увече пре спавања.
• Гастал се прописује 4-6 пута дневно 1 сат након оброка.
• Гелусил (гелусил лак) је доступан као суспензија, таблете и прах. Гелусил се прописује 3-6 пута дневно 1-2 сата после оброка и 1 сат пре спавања. Суспензија се не раствара, прах се раствара у малој количини воде, таблете се сисају или жваћу.
• Маалокс се прописује 1-2 кесице (или 1-2 таблете) 4 пута дневно 1-1,5 сати након оброка.
• Фосфалугел се прописује 1-2 кесице 4 пута дневно.

Антациди се прописују симптоматски, брзо елиминишу горушицу и бол (или смањују њихов интензитет) због дејства неутрализације киселине, а такође имају и адстрингентно и адсорбујуће дејство. Антациди се могу успешно користити „по потреби“ као хитно средство за отклањање горушице. Ови лекови се не смеју узимати дуже од 2 недеље узастопно због могућности развоја нежељених ефеката. Антациди немају антиулцеративни ефекат и не користе се као независно средство за лечење пептичког улкуса.

Поред горе наведених главних група лекова, за пептички улкус могу се користити и неки лекови против болова (на пример, баралгин, кеторол), антиспазмодици (на пример, но-шпа, дроверин) и лекови који побољшавају исхрану слузокоже желуца и црева (на пример, биогени лекови као што су солкосерил, актовегин, витамини Б). Гастроентеролози (или терапеути) прописују ове лекове према одређеним шемама. Шеме лечења развијају и периодично ажурирају водећи гастроентеролози у облику стандарда. Лекари медицинских установа су обавезни да се у својој свакодневној пракси воде овим стандардима.

Лечење пептичког улкуса лековима заснива се на томе да ли је Helicobacter pylori откривен у слузокожи желуца пацијента или не. Ако се открију, говоре о пептичном улкусу повезаном (од асоцијације - повезати) са Helicobacter pylori, ако су одсутни - о пептичном улкусу који није повезан са Helicobacter pylori.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Лечење пептичког улкуса који није повезан са Helicobacter pylori инфекцијом

Пре увођења инхибитора протонске пумпе (омепразол, париет, езомепразол итд.), главно средство за лечење пептичког улкуса били су блокатори Х2-хистаминских рецептора (ранитидин, фамотидин итд.). Чак и раније (пре проналаска блокатора Х2-хистаминских рецептора), основа за лечење пептичког улкуса били су препарати бизмута (викалин, бизмут субнитрат).

Основни, примарни третман пептичког улкуса спроводи се антисекреторним лековима, препаратима бизмута или сукралфатом. Трајање лечења антиулцерним антисекреторним лековима је најмање 4-6 недеља за чир на дванаестопалачном цреву и најмање 6-8 недеља за чир на желуцу. Антациди и прокинетици се прописују поред основне терапије као симптоматска средства за отклањање горушице и бола.

Употреба блокатора Х2-хистаминских рецептора

• Ранитидин се узима 300 мг дневно једном увече (у 19-20 часова) или 150 мг 2 пута дневно. Поред тога, као симптоматска средства могу се прописати антацидни лекови (маалокс, фосфалугел, гастал, итд.) или прокинетици (мотилиум, итд.).
• Фамотидин се узима 40 мг дневно једном увече (у 19-20 часова) или 20 мг 2 пута дневно. Додатно - антацид (Гастал, итд.) или прокинетик (Мотилиум, итд.).

Употреба инхибитора протонске пумпе

• Омепразол (син.: омез) 20 мг по дози.
• Париет (син.: рабепразол) 20 мг по дози.
• Езомепразол (син.: Нексијум) 20 мг по дози.

Комбиновани лек ранитидин бизмут цитрат такође се може прописати као основни третман за пептичку улкусну болест. Лек се прописује у дози од 400 мг 2 пута дневно (за чир на дванаестопалачном цреву, узимати најмање 4 недеље, за чир на желуцу - 8 недеља).

Де-нол, препарат бизмута, се узима према два могућа режима:

• 240 мг 2 пута дневно 30 минута пре оброка или 2 сата после оброка;
• 120 мг 4 пута дневно - пре доручка, ручка, вечере и пре спавања.

Сукралфат (син.: вентер) за лечење пептичног улкуса се прописује 1 г 4 пута дневно - 1 г 30 минута или 1 сат пре оброка (пре доручка, ручка, вечере) и увече 2 сата после оброка или пре спавања; ток лечења је 4 недеље, а затим, ако је потребно, наставити са узимањем лека 2 г дневно током 8 недеља.

Дневну дозу, трајање лечења и потребу за укључивањем антацида (Алмагел, итд.) или прокинетика (Мотилиум, итд.) у режим лечења одређује лекар.

Комбинована употреба основних антиулцерних лекова и антацида (алмагел, маалокс, рутацид, итд.), који могу брзо неутралисати вишак хлороводоничне киселине у желудачној шупљини, брзо елиминише горушицу и бол. Истовремено, потребно је знати да антацидни лекови успоравају апсорпцију других лекова, па их треба узимати одвојено: интервал између узимања антацида и другог лека треба да буде најмање 2 сата.

Користећи једну или другу шему, сасвим је могуће постићи добре резултате лечења, али уметност лекара је да сваком пацијенту пропише индивидуалну терапију како би се постигли најбољи резултати уз најмање губитке (да би се постигла брза и стабилна ремисија уз минимум нежељених ефеката и минималне финансијске трошкове).

Инхибитори протонске пумпе (омепразол, итд.) су тренутно најмоћније средство за сузбијање фактора желудачне агресије. Истовремено, утврђено је да није увек потребно што више смањити ниво хлороводоничне киселине и пепсина у желуцу. У многим случајевима довољно је користити ранитидин или фамотидин (јефтинији су од омепразола и париета). По потреби, лекар може повећати дозу ранитидина или фамотидина током 3-4 дана, што убрзава зарастање улкусног дефекта, али је немогуће самостално мењати режим лечења због повећаног ризика од нежељених ефеката. Могуће је користити омепразол у комбинацији са ранитидином или фамотидином, али само искусан специјалиста може прописати такав режим.

Приликом прописивања терапије лековима, величина дефекта улкуса је важна: ако величина дуоденалног чира прелази 9 мм, а величина желудачног чира прелази 7 мм, онда је боље користити јаче лекове (омепразол, итд.).

Добар ефекат се може постићи и употребом препарата бизмута или узимањем сукралфата. Де-нол (колоидни бизмут субцитрат) може се прописати према две шеме: или 240 мг два пута дневно (12-часовни интервал) 30 минута пре доручка и вечере; или 120 мг четири пута дневно - пре доручка, ручка, вечере и пре спавања.

Сукралфат (Вентер) се узима 4 пута дневно: 1 г пре доручка, ручка, вечере и увече. Лечење де-нолом или вентером је препоручљиво код малих, неусложњених чирева, са благим симптомима (првенствено бол и горушица). Истовремено, код тежих симптома - бола, горушице - или већих улкусних дефекта, препоручује се комбиновање де-нола и вентера са ранитидином (или фамотидином).

При лечењу старијих пацијената узимају се у обзир поремећаји циркулације крви у зидовима желуца повезани са старењем. За побољшање циркулације крви у малим крвним судовима желуца, међу антиулкусним лековима је назначен колоидни бизмут субцитрат (де-нол). Поред тога, старијим особама је препоручљиво да узимају актовегин, који побољшава метаболичке процесе у ткивима организма, и солкосерил, који има ефекат зарастања рана.

Лечење пептичког улкуса повезаног са Helicobacter pylori инфекцијом

Код чира на желуцу, Helicobacter pylori се открива у 80-85% случајева, а код чира на дванаестопалачном цреву - у 90-95% случајева. Када је пацијентова слузокожа желуца инфицирана Helicobacter pylori, спроводи се курс ерадикационе терапије - то је назив лечења за ослобађање слузокоже од Helicobacter-а. Ерадикациона терапија треба да се спроводи без обзира на фазу улкусне болести - егзацербацију или ремисију, али у пракси, ван егзацербације улкусне болести, преглед слузокоже желуца на присуство Helicobacter pylori се најчешће не спроводи.

Индикација за ерадикациону терапију (у присуству H. pylori) је чир на желуцу или дванаестопалачном цреву у акутној или ремисионој фази, укључујући компликовани пептични чир.

Тренутно, у складу са одлукама Мастрихтског консензусног састанка 3 (2005), стандардизована комбинација три лека се препоручује као терапија прве линије - најефикаснији режим ерадикације.

Инхибитор протонске пумпе у двострукој дози (рабепразол - 20 мг 2 пута дневно, или омепразол у дози од 20 мг 2 пута дневно, или езомепразол у дози од 40 мг 2 пута дневно, или лансопразол - 30 мг 2 пута дневно, или пантопразол - 40 мг 2 пута дневно).

• Кларитромицин - 500 мг 2 пута дневно.
• Амоксицилин - 1000 мг 2 пута дневно.

Овај режим се прописује само ако стопе резистенције сојева H. pylori на кларитромицин у датом региону не прелазе 20%. Ефикасност 14-дневног курса ерадикације је 9-12% већа од 7-дневног курса.

У случају неусложњеног дуоденалног улкуса, нема потребе за наставком антисекреторне терапије након курса ерадикације. У случају погоршања желудачног улкуса, као и у случају погоршања дуоденалног улкуса које се јавља на позадини истовремених болести или са компликацијама, препоручује се наставак антисекреторне терапије употребом једног од антисекреторних лекова (ефикаснији инхибитори протонске пумпе или блокатори Х2-хистаминских рецептора) током 2-5 недеља ради ефикасног зарастања улкуса.

Протокол ерадикационе терапије захтева обавезно праћење њене ефикасности, које се спроводи 4-6 недеља након завршетка узимања антибактеријских лекова и инхибитора протонске пумпе. Оптимална метода за дијагностиковање инфекције H. pylori у овој фази је тест дисања, али ако није доступан, могу се користити друге дијагностичке методе.

Ако је терапија прве линије неефикасна, препоручује се прописивање терапије друге линије (четворострука терапија), укључујући:

Инхибитор протонске пумпе (омепразол, или лансопразол, или рабепразол, или езомепразол, или пантопразол) у стандардној дози 2 пута дневно;

• бизмут субсалицилат/субцитрат - 120 мг 4 пута дневно;
• тетрациклин - 500 мг 4 пута дневно;
• метронидазол (500 мг 3 пута дневно) или фуразолидон (50-150 мг 4 пута дневно) током најмање 7 дана.

Поред тога, комбинација амоксицилина (750 мг 4 пута дневно) са инхибиторима протонске пумпе, рифабутином (300 мг/дан) или левофлоксацином (500 мг/дан) може се прописати као резервни режим ерадикације.

У одсуству H. pylori, пацијентима са чиром желуца се прописује основна терапија инхибиторима протонске пумпе, који су пожељнији од блокатора хистаминских H2 рецептора _. Различити представници групе блокатора протонске пумпе су подједнако ефикасни. Користе се следећи лекови:

• рабепразол у дози од 20 мг/дан;
• омепразол у дози од 20-40 мг/дан;
• езомепразол у дози од 40 мг/дан;
• лансопразол у дози од 30-60 мг/дан;
• пантопразол у дози од 40 мг/дан.

Трајање лечења је обично 2-4 недеље, ако је потребно - 8 недеља (док симптоми не нестану и чир се не залечи).

Лансопразол (ЕПИКУР®)

Лансопразол је један од најпознатијих и најкоришћенијих инхибитора протонске пумпе са снажним антацидним дејством у свету. Поверење у овај лек заснива се на бројним и поузданим подацима о фармакодинамици и фармакокинетици, на добро проученом антисекреторном дејству. У свим упоредним студијама омепразола, пантопразола, лансопразола и рабепразола (према интрагастричном pH и времену pH > 4), најбољи показатељи су за рабепразол и лансопразол у поређењу са пантопразолом и омепразолом. Лек се одликује раним почетком антисекреторног дејства. Доказана је антихеликобактеријска активност. Због добре подношљивости и безбедности, лансопразол се може препоручити за дуготрајну употребу.

Индикације, начин примене и дозирање: За чир на желуцу и ерозивно-улцеративни езофагитис - 30 мг/дан током 4-8 недеља; ако је потребно - 60 мг/дан. За рефлуксни езофагитис - 30 мг/дан током 4 недеље. Неулцеративна диспепсија: 15-30 мг/дан током 2-4 недеље. За ерадикацију Хп - у складу са овим клиничким смерницама.

Контраиндикације: стандардне за ИПП.

Паковање: ЕПИКУР® - капсуле од 30 мг бр. 14 садрже микросфере са киселински отпорним премазом који спречава разарање у желуцу. ЕПИКУР® спада у категорију приступачних лекова.

_{Блокатори хистаминских Х2} рецептора су мање ефикасни од инхибитора протонске пумпе. Следећи лекови се прописују:

• ранитидин у дози од 150 мг 2 пута дневно или 300 мг ноћу;
• фамотидин у дози од 20 мг 2 пута дневно или 40 мг ноћу.

Као симптоматска средства се додатно користе антацидни лекови (алуминијум-магнезијум антациди или алуминијум-магнезијум са додатком калцијум алгината 1,5-2 сата после оброка или по потреби, или алуминијум-магнезијум антацид са додатком симетикона и биолошки активних супстанци (прах голог корена сладића), који појачавају антацидни ефекат и стварање слузи).

Да би се спречиле егзацербације (посебно ако пацијент има висок ризик од поновног појављивања улкуса: на пример, ако постоји потреба за сталном употребом НСАИЛ лекова), индикована је одржавајућа употреба антисекреторних лекова у пола дневних доза током дужег временског периода (1-2 године).