Чир на желуцу и дванаестопалачном цреву - Дијагноза

На пептични улкус треба посумњати ако пацијент доживи бол повезан са уносом хране, у комбинацији са мучнином и повраћањем, у епигастичном, пилородуоденалном региону или десном и левом хипохондријуму.

Клиничка слика може зависити од локализације улкусног дефекта, његове величине и дубине, секреторне функције желуца и старости пацијента. Увек треба имати на уму могућност асимптоматског погоршања пептичког улкуса.

[ 1 ], [ 2 ]

Индикације за консултације са другим специјалистима

• Хирург: ако се сумња на компликације - крварење, перфорација, пенетрација чира, стеноза.
• Онколог: ако постоји сумња на малигну природу чира.
• Сродни специјалисти: ако су потребне консултације у вези са пратећим болестима.

План прегледа за чир на желуцу и дванаестопалачном цреву

Анамнеза и физички преглед.

Обавезни лабораторијски тестови

• општи тест крви;
• општа анализа урина;
• општа анализа столице;
• тест фекалне окултне крви;
• ниво укупних протеина, албумина, холестерола, глукозе, серумског гвожђа у крви;
• крвна група и Рх фактор;
• фракциона студија желудачне секреције.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Обавезне инструменталне студије

• ФЕГДС са узимањем 4-6 биопсија са дна и ивица чира ако је локализован у желуцу и њиховим хистолошким прегледом;
• Ултразвук јетре, панкреаса, жучне кесе.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Додатни лабораторијски тестови

• одређивање инфекције Helicobacter pylori ендоскопским уреазним тестом, морфолошком методом, ензимским имунотестом или тестом дисања;
• одређивање нивоа серумског гастрина.

[ 14 ], [ 15 ]

Додатне инструменталне студије (како је назначено)

• интрагастрична pH-метрија;
• ендоскопска ултрасонографија;
• Рентгенски преглед желуца;
• компјутеризована томографија.

[ 16 ]

Лабораторијски преглед

Не постоје патогномонични лабораторијски знаци за пептички улкус.

Треба спровести истраживање како би се искључиле компликације, пре свега улцеративно крварење:

• комплетна крвна слика (ПКС);
• тест фекалне окултне крви.

Инструментална дијагностика чира на желуцу и дванаестопалачном цреву

• ФЕГДС омогућава поуздану дијагнозу и карактеризацију улкусног дефекта. Поред тога, ФЕГДС омогућава праћење његовог зарастања, цитолошку и хистолошку процену морфолошке структуре желудачне слузокоже и искључивање малигне природе улцерације. У присуству желудачног чира, потребно је узети 4-6 биопсија са дна и ивица чира, а затим извршити хистолошки преглед како би се искључило присуство тумора.
• Рендгенски преглед контрастом горњег гастроинтестиналног тракта такође омогућава откривање улцерозних дефеката, међутим, у погледу осетљивости и специфичности, рендгенска метода је инфериорна у односу на ендоскопску методу.
• Рендгенски знаци чира на желуцу и дванаестопалачном цреву
  • Симптом „нише“ је сенка контрастне масе која испуњава кратер улкуса. Силуета улкуса може се видети у профилу (контурна „ниша“) или преко лица на позадини набора слузокоже („рељефна ниша“). Мале „нише“ се не разликују флуороскопијом. Контуре малих улкуса су глатке и јасне. Код великих улкуса, обриси постају неравномерни због развоја гранулационог ткива, накупљања слузи и крвних угрушака. Рељефна „ниша“ има изглед перзистентне округле или овалне акумулације контрастне масе на унутрашњој површини желуца или дванаестопалачног црева. Индиректни знаци су присуство течности у желуцу на празан стомак, убрзано кретање контрастне масе у пределу улкуса.
  • Симптом „показивајућег прста“ - у желуцу и булбуци, спазам се јавља на нивоу чира, али на супротној страни од патолошког процеса.
• Интрагастрична pH-метрија. Код пептичког улкуса, најчешћи налаз је повећана или очувана функција желуца која ствара киселину.
• Ултразвук абдоминалних органа ради искључивања истовремене патологије.

Детекција Helicobacter pylori

Инвазивна дијагностика чира на желуцу и дванаестопалачном цреву

Узима се најмање 5 биопсија желудачне слузокоже: две из антралног и фундалног дела и једна из желудачног угла. Да би се потврдио успех ерадикације микроба, ова студија се изводи најраније 4-6 недеља након завршетка терапије.

Морфолошке методе дијагностике чира на желуцу и дванаестопалачном цреву

„Златни стандард“ за дијагностиковање Helicobacter pylori је бојење бактерија у хистолошким пресецима желудачне слузокоже.

• Цитолошка метода - бојење бактерија у размазима-отисцима биопсијских узорака желудачне слузокоже према Романовском-Гимзи и Граму (тренутно се сматра недовољно информативним).
• Хистолошка метода - пресеци се боје према Романовском-Гимзи, Вартин-Старију итд.

Биохемијска метода (брзи уреазни тест) - одређивање активности уреазе у биопсији желудачне слузокоже стављањем у течну или гелу сличну средину која садржи уреу и индикатор. Ако је H. pylori присутан у биопсији, његова уреаза претвара уреу у амонијак, што мења pH средине и, последично, боју индикатора.

Бактериолошка метода се мало користи у рутинској клиничкој пракси.

Имунохистохемијска метода која користи моноклонска антитела: има већу осетљивост, јер коришћена антитела селективно боје H. pylori. Мало се користи у рутинској клиничкој пракси за дијагнозу H. pylori.

Неинвазивна дијагностика чира на желуцу и дванаестопалачном цреву

• Серолошке методе: детекција антитела на H. pylori у крвном серуму. Метода је најинформативнија приликом спровођења епидемиолошких студија. Клиничка примена теста је ограничена чињеницом да не дозвољава разликовање чињенице инфекције у анамнези од присуства H. pylori у садашњем тренутку. Недавно су се појавили осетљивији системи који омогућавају дијагностиковање ерадикације смањењем титра антитела против Helicobacter у крвном серуму пацијената у стандардном временском оквиру од 4-6 недеља коришћењем методе ензимског имунотестирања.
• _{Тест дисања - одређивање CO2 обележеног изотопом}^14C или ^13C у издахнутом ваздуху пацијента, који се формира под дејством H.pylori уреазе као резултат разградње обележене урее у желуцу. Омогућава ефикасну дијагнозу резултата ерадикационе терапије.
• ПЦР дијагностика. Могу се испитати и биопсија и фецес пацијента.

Ако се поштују сва правила за извођење метода и ендоскопска опрема је правилно стерилисана, примарна дијагноза H.pylori оправдава започињање анти-Helicobacter терапије када се бактерија открије једном од описаних метода.

Дијагностика резултата ерадикационе терапије H. pylori

Дијагноза било којом методом се спроводи најраније 4-6 недеља након завршетка курса анти-Хеликобактер терапије.

Референтна метода за утврђивање успеха терапије ерадикације H.pylori је тест дисања са тест доручком урее обележене са ¹⁴ C. Приликом коришћења метода за директно откривање бактерија у биопсији (бактериолошке, морфолошке, уреазе), потребно је испитати најмање две биопсије из тела желуца и једну из антралног дела.

Цитолошка метода није применљива за одређивање ефикасности ерадикације.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Диференцијална дијагноза чира на желуцу и дванаестопалачном цреву

Диференцијална дијагноза се спроводи између улкуса различитих локализација, између пептичког улкуса и симптоматских улкуса, као и између бенигних улкуса и улцерозног облика рака желуца.

Када се у желуцу открије улцеративни дефект, неопходно је спровести диференцијалну дијагнозу између бенигних улкуса и примарног улцеративног облика рака желуца. Овај облик рака може се неко време одвијати под „маском“ бенигног улкуса. На малигни улкус указују: његова велика величина (посебно код младих пацијената), локализација улцеративног дефекта на великој кривини желуца, повећана седиментација еритроцита. У случајевима малигних улкуса желуца, рендгенски и ендоскопски преглед откривају улцеративни дефект неправилног облика са неравним и неравним ивицама; слузокожа желуца око улкуса је инфилтрирана, зид желуца на месту улкуса је крут. Коначан закључак о природи улкуса доноси се након хистолошког прегледа узорака биопсије. Да би се избегли лажно негативни резултати, биопсију треба понављати док се улкус потпуно не залечи.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]