Чир на желуцу и дванаестопалачном цреву - Симптоми

Треба разумети да анамнестички подаци о претходно идентификованој инфекцији Helicobacter pylori и дуготрајној употреби НСАИЛ лекова од стране пацијента не могу бити одлучујући фактор у постављању дијагнозе пептичког улкуса. Анамнестичка идентификација фактора ризика за пептични улкус код пацијената који узимају НСАИЛ може бити корисна у утврђивању индикација за ФГДС.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Главни симптоми пептичког улкуса

Главни симптоми чира на желуцу (пептичког улкуса) су бол и диспептични синдроми (синдром је стабилан скуп симптома карактеристичних за дату болест).

Бол је најтипичнији симптом чира на желуцу и дванаестопалачном цреву. Потребно је утврдити природу, учесталост, време појаве и нестанка бола, као и његову везу са уносом хране.

До 75% пацијената се жали на бол у горњем делу стомака (обично у епигастичном региону). Око 50% пацијената доживљава бол ниског интензитета, а око трећина пацијената доживљава јак бол. Бол се може појавити или појачати током физичког напора, једења зачињене хране, дуже паузе од јела или пијења алкохола. У типичном току пептичког улкуса, бол је јасно повезан са уносом хране, јавља се током погоршања болести и карактерише га сезонскост - чешће у пролеће и јесен. Поред тога, прилично је типично смањење или чак нестанак бола након узимања соде, хране, антисекреторних (омез, фамотидин, итд.) и антацидних (алмагел, гастал, итд.) лекова.

Рани болови се јављају 0,5-1 сат након јела, постепено се повећавају у интензитету, трају 1,5-2 сата, смањују се и нестају како се желудачни садржај помера у дуоденум; карактеристично за чир на телу желуца. Када су захваћени кардијални, субкардијални и фундални део, болни осећаји се јављају одмах након јела.

Касни бол се јавља 1,5-2 сата након јела, постепено се повећава како се садржај желуца евакуише; типичан је за чиреве пилора желуца и дуоденалног булуса.

„Гладни“ (ноћни) болови се јављају 2,5-4 сата након јела, нестају после следећег оброка; типични су за чир на дванаестопалачном цреву и пилоричном делу желуца. Комбинација раних и касних болова се примећује код комбинованих или вишеструких чирева.

Интензитет бола може зависити од старости (израженији код младих људи) и присуства компликација.

Најтипичнија пројекција бола у зависности од локализације улцерозног процеса сматра се следећом:

• за чиреве кардијалних и субкардијалних делова желуца - подручје ксифоидног процеса;
• за чиреве тела желуца - епигастрични регион лево од средње линије;
• за чиреве пилоричне регије и дуоденума - епигастрична регија десно од средње линије.

Палпација епигастичног региона може бити болна.

Одсуство типичног карактера бола не противречи дијагнози пептичког улкуса.

Диспептични синдром карактеришу горушица, подригивање, мучнина, повраћање, пражњење црева, као и промене апетита, осећај пуноће или надимања у желуцу и осећај нелагодности у епигастичном региону. Горушица се примећује код 30-80% пацијената, може бити упорна и обично се јавља 1,5-3 сата након јела. Најмање 50% пацијената се жали на подригивање. Мучнина и повраћање су чести код пептичког улкуса, најчешће се повраћање развија на врхунцу бола и доноси олакшање пацијенту, па пацијенти могу вештачки изазвати повраћање. Скоро 50% пацијената пати од затвора, који се чешће примећује током погоршања процеса. Дијареја није типична. Изражени поремећаји апетита код пептичког улкуса, по правилу, се не примећују. Пацијент се може ограничити у исхрани уз јаке болове, што се дешава током погоршања.

Неопходно је проверити код пацијента да ли има епизода повраћања крви или црне столице (мелена). Поред тога, током физичког прегледа треба посебно покушати да се идентификују знаци могуће малигне природе чира или присуства компликација пептичког улкуса.

У повољном току, болест протиче без компликација, са наизменичним периодима погоршања који трају од 3 до 8 недеља, и периодима ремисије, чије трајање може варирати од неколико месеци до неколико година. Могућ је и асимптоматски ток болести: дијагноза пептичког улкуса се не успоставља током живота у 24,9-28,8% случајева.

Симптоми пептичког улкуса у зависности од локације чира

Симптоми чира на кардијалном и субкардијалном делу желуца

Ови улкуси су локализовани или директно на езофагогастричном прелазу или дистално од њега, али не више од 5-6 цм.

Следеће карактеристике су карактеристичне за кардијалне и субкардијалне чиреве:

• мушкарци старији од 45 година су склонији обољевању;
• бол се јавља рано, 15-20 минута након јела и локализован је високо у епигастријуму близу мечовидног наставка;
• Болови се често шире у пределу срца и могу се погрешно проценити као ангина. У диференцијалној дијагностици треба узети у обзир да се болови код исхемијске болести срца јављају при ходању, на врхунцу физичке активности и нестају у мировању. Болови код срчаних и субкардијалних улкуса су јасно повезани са уносом хране и не зависе од физичког напора, ходања, и не јењавају се након узимања нитроглицерина испод језика, као код ангине, већ након узимања антацида, млека;
• карактерише га слаба експресија синдрома бола;
• бол је често праћен горушицом, подригивањем, повраћањем због инсуфицијенције срчаног сфинктера и развоја гастроезофагеалног рефлукса;
• Често се чиреви кардијалних и субкардијалних делова желуца комбинују са хернијом езофагеалног отвора дијафрагме, рефлуксним езофагитисом;
• Најтипичнија компликација је крварење; перфорација чира је веома ретка.

Симптоми чира на желуцу мање кривине

Мала кривина је најчешћа локација за чир на желуцу. Карактеристични знаци су следећи:

• старост пацијената обично прелази 40 година, често се ови чиреви јављају код старијих и старијих особа;
• бол је локализован у епигастичном региону (благо лево од средње линије), јавља се 1-1,5 сати након јела и престаје након што се храна избаци из желуца; понекад се јављају касни, „ноћни“ и „гладни“ болови;
• бол је обично нападајуће природе, његов интензитет је умерен; међутим, у акутној фази може се јавити веома интензиван бол;
• често се примећују горушица, мучнина и, ређе, повраћање;
• желудачна секреција је обично нормална, али у неким случајевима је могуће и повећање или смањење киселости желудачног сока;
• у 14% случајева компликовани су крварењем, ретко перфорацијом;
• У 8-10% случајева, малигнитет улкуса је могућ, и општеприхваћено је да је малигнитет најкарактеристичнији за улкусе који се налазе на прегибу мале кривине. Улкуси локализовани у горњем делу мале кривине су углавном бенигни.

Симптоми чира велике кривине желуца

Чиреви велике кривине желуца имају следеће клиничке карактеристике:

• су ретки;
• међу пацијентима преовлађују старији мушкарци;
• симптоми се мало разликују од типичне клиничке слике чира на желуцу;
• У 50% случајева, чиреви велике кривине желуца су малигни, тако да лекар увек треба да сматра чир на овој локацији потенцијално малигним и да изврши поновљене вишеструке биопсије са ивица и дна чира.

Симптоми антралног улкуса

Чиреви антралног дела желуца („препилорични“) чине 10-16% свих случајева пептичког улкуса и имају следеће клиничке карактеристике:

• налазе се углавном код младих људи;
• симптоми су слични симптомима чира на дванаестопалачном цреву, карактеришу се касним, „ноћним“, „гладним“ боловима у епигастријуму; горушицом; повраћањем киселог садржаја; високом киселошћу желудачног сока; позитивним Менделовим симптомом са десне стране у епигастријуму;
• Увек је потребно спровести диференцијалну дијагностику са примарним улцеративним обликом рака, посебно код старијих особа, јер је антрални регион омиљена локализација рака желуца;
• у 15-20% случајева компликовани су желудачним крварењем.

Симптоми пилоричног улкуса

Чир на пилоричком каналу чини приближно 3-8% свих гастродуоденалних чирева и карактеришу се следећим карактеристикама:

• упорни ток болести;
• карактеристичан је изражен синдром бола, бол је пароксизмалан, траје око 30-40 минута, код 1/3 пацијената бол је касно, ноћу, „повезан са глађу“, међутим код многих пацијената није повезан са уносом хране;
• бол је често праћен повраћањем киселог садржаја;
• карактерише се упорном горушицом, пароксизмалном прекомерном саливацијом, осећајем надутости и пуноће у епигастријуму након јела;
• Код дуготрајног понављања чирева пилоричног канала, они су компликовани пилоричном стенозом; друге уобичајене компликације укључују крварење (пилорични канал је јако васкуларизован), перфорацију и пенетрацију у панкреас; малигнитет се примећује у 3-8%.

Симптоми чира на дванаестопалачном цреву

Чиреви дуоденалног булуса најчешће су локализовани на предњем зиду. Клиничка слика болести има следеће карактеристике:

• старост пацијената је обично млађа од 40 година;
• мушкарци се чешће разбољевају;
• епигастрични бол (више десно) јавља се 1,5-2 сата након јела, често ноћу, рано ујутру, а такође и болови „глади“;
• повраћање је ретко;
• сезонскост егзацербација је типична (углавном у пролеће и јесен);
• позитиван Менделов симптом се одређује у епигастријуму са десне стране;
• Најчешћа компликација је перфорација улкуса.

Када се чир налази на задњем зиду дуоденалне сијалице, следеће манифестације су најкарактеристичније у клиничкој слици:

• главни симптоми су слични горе описаним симптомима, карактеристичним за локализацију чира на предњем зиду дуоденалне сијалице;
• често се примећује спазам Одијевог сфинктера, хипотонична дискинезија жучне кесе (осећај тежине и туп бол у десном хипохондријуму који зрачи у десну субскапуларну регију);
• Болест је често компликована пенетрацијом чира у панкреас и хепатодуоденални лигамент, и развојем реактивног панкреатитиса.

Чиреви дуоденума, за разлику од чира на желуцу, не постају малигни.

Симптоми екстрабулбарних (постбулбарних) улкуса

Екстрабулбарни (постбулбарни) улкуси су они који се налазе дистално од дуоденалног булбуса. Они чине 5-7% свих гастродуоденалних улкуса и имају следеће карактеристичне особине:

• најчешће се јавља код мушкараца старости 40-60 година, болест почиње 5-10 година касније од дуоденалног чира;
• у акутној фази, веома је типичан интензиван бол у горњем десном квадранту абдомена, који се шири у десну субскапуларну пределу и леђа. Често је бол пароксизмалан и може подсећати на напад уролитијазе или холелитијазе;
• бол се јавља 3-4 сата након јела, а конзумирање хране, посебно млека, ублажава бол не одмах, већ након 15-20 минута;
• болест је често компликована цревним крварењем, развојем перивисцеритиса, перигастритиса, пенетрације и стенозе дуоденума;
• перфорација улкуса, за разлику од локализације на предњем зиду дуоденалне сијалице, примећује се много ређе;
• Код неких пацијената може се развити механичка (субхепатична) жутица, која је узрокована компресијом заједничког жучног канала инфламаторним периулцерозним инфилтратом или везивним ткивом.

Симптоми комбинованих и вишеструких гастродуоденалних улкуса

Комбиновани улкуси се јављају код 5-10% пацијената са пептичким улкусом. У овом случају, прво се развија чир на дванаестопалачном цреву, а након неколико година чир на желуцу. Претпостављени механизам таквог низа развоја улкуса је следећи.

У случају чира на дванаестопалачном цреву развија се едем слузокоже, спазам црева, а често и цикатрицијална стеноза почетног дела дванаестопалачног црева. Све ово компликује евакуацију желудачног садржаја, ашрални део (антрална стаза) се растеже, што стимулише хиперпродукцију гастрина и, сходно томе, изазива желудачну хиперсекрецију. Као резултат тога, стварају се предуслови за развој секундарног чира на желуцу, који је најчешће локализован у пределу угла желуца. Развој чира првобитно у желуцу, а затим у дванаестопалачном цреву, изузетно је редак и сматра се изузетком. Могућ је и њихов истовремени развој.

Комбиновани гастродуоденални улкус има следеће карактеристичне клиничке знаке:

• додавање чира на желуцу ретко погоршава ток болести;
• бол у епигастријуму постаје интензиван, уз касне, ноћне, „гладне“ болове, појављују се рани болови (који се јављају убрзо након јела);
• подручје локализације бола у епигастријуму постаје све раширеније;
• након јела, постоји болан осећај пуноће у стомаку (чак и након једења мале количине хране), јака горушица, а повраћање је често забрињавајуће;
• приликом испитивања секреторне функције желуца, примећује се изражена хиперсекреција, док производња хлороводоничне киселине може постати још већа у поређењу са вредностима које су биле присутне код изолованог чира на дванаестопалачном цреву;
• карактеристичан је развој компликација као што су цикатрицијална пилорична стеноза, пилороспазам, гастроинтестинално крварење, перфорација улкуса (обично дуоденалног);
• У 30-40% случајева, додавање чира на желуцу чиру на дванаестопалачном цреву не мења значајно клиничку слику болести и чир на желуцу се може открити само гастроскопијом.

Вишеструки чиреви су 2 или више чирева који се налазе истовремено у желуцу или дванаестопалачном цреву. Следеће карактеристике су карактеристичне за вишеструке чиреве:

• склоност ка успоравању ожиљавања, честим рецидивима, развоју компликација;
• Код неких пацијената, клинички ток се можда не разликује од тока једног чира на желуцу или дванаестопалачном цреву.

Симптоми џиновских чирева на желуцу и дванаестопалачном цреву

Према Е. С. Рису и Ју. И. Фишзон-Рису (1995), џиновски улкуси су они пречника преко 2 цм. А. С. Логинов (1992) класификује улкусе пречника преко 3 цм као џиновске.

Џиновски чиреви карактеришу следеће карактеристике:

• налазе се углавном на мањој кривини желуца, ређе у субкардијалном региону, на већој кривини и врло ретко у дванаестопалачном цреву;
• бол је веома изражен, његова периодичност често нестаје, може постати готово константан, што захтева диференцијалну дијагнозу са раком желуца; у ретким случајевима, синдром бола може бити благ;
• карактерише се брзим развојем исцрпљености;
• врло често се развијају компликације - масивно крварење у желуцу, продор у панкреас, ређе - перфорација чира;
• Потребна је пажљива диференцијална дијагноза џиновских чирева са примарним улцерозним обликом рака желуца; могућ је малигнитет џиновских чирева желуца.

Симптоми дуготрајних незарастајућих чирева

Према А. С. Логинову (1984), В. М. Мајорову (1989), чиреви који се не ожиље у року од 2 месеца називају се дуготрајним незарастањем. Главни разлози за нагло продужење времена зарастања чира су:

• наследно оптерећење;
• старост преко 50 година;
• пушење;
• злоупотреба алкохола;
• присуство тешког гастродуоденитиса;
• цикатрицијална деформација желуца и дуоденума;
• перзистенција хеликобактер инфекције.

Дуготрајни незарастајући чиреви карактеришу се избрисаним симптомима, а интензитет бола се смањује терапијом. Међутим, такви чиреви су често компликовани перивисцеритисом, пенетрацијом, а затим бол постаје упоран, константан, монотон. Може се приметити прогресиван губитак тежине пацијента. Ове околности диктирају потребу за пажљивом диференцијалном дијагностиком дуготрајног незарастајућег чира са примарним улцерозним обликом рака желуца.

Пептични чир код старијих и старијих особа

Сенилни чиреви су они који се први пут развију након 60. године. Чиреви код старијих особа или старијих особа су они који се први пут појаве у младости, али остају активни до старости.

Карактеристике пептичког улкуса у овим старосним групама су:

• повећање броја и тежине компликација, првенствено крварења, у поређењу са годинама када се чир први пут формирао;
• тенденција повећања пречника и дубине чира;
• лоше зарастање чира;
• синдром бола је благ или умерен;
• акутни развој „сенилних“ чирева, њихова претежна локализација у желуцу, честа компликација крварења;
• потреба за пажљивом диференцијалном дијагнозом са раком желуца.

Карактеристике тока пептичког улкуса код жена

Са нормалним менструалним циклусом, улкусна болест је релативно блага, ремисија се јавља брзо, ожиљавање улкуса се јавља у уобичајеном временском оквиру, а дуготрајни незарастајући улкуси нису типични. Синдром бола код улкусне болести код жена је мање изражен него код мушкараца, компликације се ређе примећују. Трудноћа обично изазива ремисију или подстиче њен брзи почетак.

Код поремећаја менструалног циклуса и током менопаузе, ток пептичког улкуса постаје тежи.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Карактеристике тока пептичког улкуса у адолесценцији и адолесценцији

Чир на желуцу у адолесценцији и адолесценцији карактеришу следеће карактеристике:

• Учесталост чира на желуцу и дванаестопалачном цреву код ових старосних група је знатно већа него код старијих особа;
• болест често протиче латентно или атипично, синдром бола је слабо изражен и може бити маскиран значајним неуровегетативним манифестацијама (знојење, артеријска хипотензија, повећана раздражљивост);
• чир је обично локализован у дванаестопалачном цреву;
• компликације се ретко развијају;
• тестирање функционалног капацитета открива тешку желудачну хипертензију;
• зарастање чира се одвија релативно брзо;
• Компликације пептичког улкуса се ретко развијају.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Атипичан ток пептичког улкуса

Одступања од типичног тока пептичког улкуса (атипични облици) су следећа:

• Бол је често локализован претежно у десном хипохондријуму или у десној илијачној регији, и тада се пацијентима обично дијагностикује хронични холециститис (често калкулозни), хронични или акутни апендицитис („холециститис“ или „апеудицитис“ маскирају пептични улкус). Треба нагласити да се тренутно не слажу сви са постојањем хроничног апендицитиса;
• Могућа је атипична локализација бола: у срчаном подручју (код чирева мање кривине желуца - маска „срца“); у лумбалном подручју (маска „радикулитиса“);
• У неким случајевима постоје „тихи“ чиреви који се не манифестују болом или диспептичним синдромом. Такви „тихи“ чиреви могу се изненада манифестовати желудачним крварењем и перфорацијом. Понекад „тихи“ чиреви постепено доводе до развоја цикатрицијалне пилорне стенозе. У овом случају, пажљиво прикупљена анамнеза не открива никакве индикације диспептичних поремећаја или бола у преморбидном периоду. Пацијенти са цикатрицијалном пилорном стенозом консултују лекара тек када почну да се манифестују субјективни симптоми саме стенозе. Разлози за „тихи“ ток пептичког улкуса нису познати.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]