Цервикална кичма: Рендгенска анатомија цервикалне кичме

Узимајући у обзир јединствену структуру вратне кичме (ВК), значај физиолошких функција које она пружа и разноликост патолошких процеса, сматрали смо да је потребно да се детаљније осврнемо на анатомске и функционалне карактеристике и неке варијанте патологије вратне кичме. Нажалост, савремена домаћа литература о овом питању готово је потпуно одсутна. По нашем мишљењу, то је био разлог за недавно нагли пораст броја пацијената којима је дијагностикована вертебробазиларна инсуфицијенција или без довољних основа или без потребних детаља. То доводи до прописивања истих врста терапијских манипулација и лекова за патолошке процесе који се разликују по анатомским узроцима и патогенетским механизмима, што је тешко оправдано.

Узимајући у обзир анатомске карактеристике, вратна кичма је подељена на краниовертебралну зону, која обухвата базу лобање и два горња вратна пршљена (у литератури се означава као Oc-C1-C2), и саму вратну кичму C3-C7. Структура вратне кичме се традиционално врши на основу података из радиотехнолошких метода - радиографије, ЦТ и МРИ. Такође напомињемо да процену параметара централног дела базе лобање и краниовертебралне зоне, по нашем мишљењу, треба првенствено да спроводе неурохирурзи и неуропатолози, будући да су главне тегобе које произилазе из патологије ове зоне церебралне природе.

[ 1 ]

Рендгенска анатомија краниовертебралне зоне и цервикалне кичме

Висока сложеност анатомске структуре краниовертебралне зоне објашњава потребу за идентификацијом главних радиографских оријентира који се користе у њеној процени.

На рендгенским снимцима краниовертебралне зоне у бочној пројекцији процењују се односи структура базе лобање једни према другима, као и односи базе лобање према горњим вратним пршљеновима. Важно је запамтити основни услов за исправну процену анатомских односа у овој зони: рендгенски снимци морају сачувати слике свих потребних структура - тврдог непца и перфориране плоче напред, потиљачне кости - позади.

Приликом процене централног дела базе лобање, анализирају се следећи индикатори:

• Сфеноидални угао (сл. 58, а) се формира пресеком линија повучених тангентно на перфорирану плочу (planum sphenoidale) и Блуменбаховог нагиба базе мозга. Нормално, вредност сфеноидалног угла лежи у опсегу од 90° до 130°;
• Угао нагиба форамена магнума (ФМ) (Сл. 58, б) формира се пресеком линије уласка у ФМ (МакРуова линија) и линије која спаја задњу ивицу тврдог непца са задњом ивицом ФМ (Чемберленова линија). Нормално, угао нагиба ФМ је од 0° до 18°.

На рендгенском снимку лобање у антеропостериорној пројекцији, снимљеном кроз отворена уста („per os“), процењује се однос површина пирамида темпоралних костију; линије које су тангентне на њих су нормално на истој правој линији или се секу под углом који је отворен нагоре и износи најмање 160°.

Однос лобање (као целине) са кичменим каналом процењује се следећим индикаторима:

• Краниовертебрални угао се формира пресеком линија тангентних на нагиб базе мозга и задње површине пршљенова C2. Угао карактерише величину физиолошке краниовертебралне кифозе, која је нормално 130°-165°.
• Сфеновертебрални угао се формира пресеком линија тангентних на перфорирану плочу (базу предње медуларне јаме) и задњу површину денса C пршљена. Нормално, његова вредност се налази у распону од 80° до 105°.
• Чемберленов индекс се одређује растојањем између врха Ц дентиције пршљена и линије која повезује задњу ивицу тврдог непца са задњом ивицом БЗО (тзв. Чемберленова линија). Нормално, Чемберленова линија сече врх осе или се налази унутар 3 мм изнад или испод ње;
• Макгрегоров индекс се одређује растојањем између врха Ц2 дентиције и такозване базалне линије која повезује задњу ивицу тврдог непца са окципиталним туберкулом (тзв. Мае Грегор линија). Нормално, Чемберленова и Мае Грегор линија се поклапају, или се Мае Грегор линија налази 2-4 мм ниже. Процена односа између форамена магнума и кранијалног дела кичменог канала омогућава нам да проценимо стабилност краниовертебралне зоне. Следећи индикатори се одређују помоћу латералног рендгенског снимка (сл. 58, 59): угао уласка у форамен магнум, формиран пресеком линије тангентне на задњу површину Ц2 дентиције и линије која повезује постероинфериорну ивицу тела Ц са задњом ивицом форамена магнума. Нормално, овај угао је од 25° до 55°.

Краниовертебралне удаљености:

• Предње краниовертебрално (син. супрадентално) растојање се мери између предње ивице краниовертебралне шупљине (базиона) и врха пршљенских зглобова C1. Нормално, супрадентално растојање је 4-6 мм код деце и достиже 12 мм код одраслих;
• Задње краниовертебрално растојање се мери између горње површине задњег полулука атласа Q и потиљачне кости. У просечном положају главе, овај индикатор је нормално 4-7 мм, али када се нагиње напред и назад, може да флуктуира од 0 до 13 мм;
• однос базиона и врха C2 пршљенских зглобова: нормала повучена од базиона до линије уласка у кичмени канал нормално сече C2 пршљенове;
• Однос величине улаза у кичмени канал и пуне величине форамена магнума (однос ЦБ/АБ) нормално треба да буде не мањи од 1/2, чешће 3/4. Растојање ЦБ се процењује као најмања удаљеност „доступна“ кранијалном делу кичмене мождине - САК (видети скраћенице).

Главни спондилометријски параметри који карактеришу анатомију саме вратне кичме процењују се помоћу латералних рендгенских снимака направљених са главом у просечном физиолошком положају. Вратна кичма се прегледа у функционалним положајима сагиталних и латералних нагиба како би се открила њена скривена патологија, најчешће нестабилност или хипермобилност појединачних вертебрално-моторних сегмената.

Ретродентално растојање се мери између задње површине зуба C2 и предње површине задњег полулука атласа C1. Нормално, ретродентално растојање треба да буде једнако или веће од 2/3 растојања између унутрашњих контура предњег и задњег полулука C4; смањење овог индикатора се примећује код атлантоаксијалне нестабилности повезане са нестабилношћу предњег Крувелијеровог зглоба.

Линија која спаја задњи зид кичменог канала између пршљенова C1 и C3 назива се Свишукова линија, по аутору који ју је описао. Нормално, база спинозног наставка C2 треба да се налази највише 1 мм иза ове линије (тзв. Свишуков тест). Кршење ових односа карактеристично је за атлантоаксијалну нестабилност повезану са нестабилношћу предњег Крувејјеовог зглоба или са корпороденталном нестабилношћу C2.

Однос сагиталне величине кичменог канала, мерене на нивоу тела пршљена C4, према антеропостериорној величини овог тела описан је у страној литератури као Павловљев индекс, а у домаћој литератури као Чајковски индекс. Према страним подацима, овај индикатор би нормално требало да прелази 0,8, а његово смањење указује на присуство конгениталне стенозе цервикалног кичменог канала. У домаћој литератури, вредност индекса која прелази 1,0 сматра се нормалном, са вредностима од 0,8 до 1,0 стање се сматра компензованим, а са вредношћу мањом од 0,8 - као декомпензована стеноза кичменог канала.

Међу осталим индикаторима нормалног, физиолошког стања вратне кичме, треба истаћи следеће:

• Језгра осификације апофиза вратних пршљенова појављују се са 10-12 година;
• природни клинасти облик вратних пршљенова се одржава до 10 година;
• максимално ретрофарингеално растојање на нивоу тела пршљенова C2-C4 не би требало да прелази 7 мм, на нивоу пршљенова C5-C7 - 20 мм;
• на нивоу сегмента C2-C3 код деце, физиолошка покретљивост пршљенова је могућа у распону од 0 до 3 мм, што се процењује као псеудо-нестабилност наведеног сегмента;
• Фузија тела и зуба Ц2 се јавља, према радиографским подацима, у доби од 3 до 6 година. Међутим, на магнетној резонанцији, сенка корпоро-денталне синхондрозе је очувана много касније, укључујући и то што се може открити код одраслих;
• величина размака у зглобу Крувејјера не прелази 3-4 мм;
• супрадентална удаљеност је 4-6 мм код деце и достиже 12 мм код одраслих;
• Однос растојања између базиона и задњег полулука атласа према растојању између предњег лука атласа и опистиона описан је у литератури као индекс Поуера, индикатор који карактерише стабилност краниовертебралне зоне и нормално је једнак или мањи од 1,0.