Целијакија (глутенска ентеропатија) - Узрок

Узрок развоја глутенске ентеропатије (целијакије) је урођени недостатак или смањена производња ензима који разграђује глутен у танком цреву. Глутен се налази у житарицама - пшеници, ражи, јечму, овсу.

Нетолеранција на глутен је наследна и јавља се код 0,03% популације. 80% пацијената има антигене хистокомпатибилности HLA-B8 и HLA-DW3, који се преносе рецесивно.

Наследна нетолеранција на глутен јавља се у 0,03% случајева у општој популацији. Њена учесталост варира у различитим земљама. Најчешћа је (1:300) у Западној Ирској. Према истраживањима, нетолеранција на глутен је прилично ретка међу одраслом популацијом централног дела наше земље.

Патогенеза целијакије

Постоје три хипотезе о механизму штетног дејства глутена:

1. Целијачна болест настаје као резултат имунолошке реакције на глутен у исхрани;
2. генетски фактори олакшавају негативне ефекте глутена;
3. Целијакија је метаболички поремећај код којег непотпуна дигестија глутена доводи до накупљања токсичних супстанци које оштећују слузокожу.

Улогу имуних механизама у патогенези целијакије доказује повећан садржај имуноглобулина и лимфоцита у одговарајућем слоју слузокоже танког црева код пацијената са нелеченом целијакијском ентеропатијом. Јејунална слузокожа ових пацијената синтетише значајно више IgA и IgM у поређењу са контролном групом, чије су биопсије третиране глутеном in vitro. Понекад се повећава само ниво серумског IgA, иако су описани случајеви целијакијске ентеропатије са селективним недостатком IgA. Код целијакијске ентеропатије, проценат имуноглобулина које синтетише слузокожа танког црева има антиглутенску специфичност. Ово сугерише да црево реагује на дејство глутена производњом антиглутенских антитела. Циркулишућа антитела на фракције глутена детектују се у крвном серуму многих пацијената. Неки аутори сматрају њихову појаву неспецифичном реакцијом на пролазак непотпуно разграђених глутенских производа кроз цревни епител са повећаном пропустљивошћу и као неку врсту ћелијске преосетљивости на глутен. Верује се да се глутен активира „ендогеним ефекторским механизмом“ који доприноси његовом локалном токсичном дејству код глутенске ентеропатије.

Промене у ћелијском имунитету могу играти одређену улогу у патогенези целијакије. То се огледа у израженом повећању броја Т-лимфоцита у одговарајућем слоју слузокоже танког црева и међу интерепителним лимфоцитима, чији је број значајно повећан код нелечене целијакије, укључујући и слузокожу ректума. Верује се да сензибилизовани Т-лимфоцити производе лимфокине као одговор на дејство глутена, који доприносе оштећењу слузокоже.

Разматра се могућност учешћа кортикостероидних хормона у патогенези болести. Додавање хидрокортизона у културу ткива јејуналне слузокоже пацијената са нелеченом целијакијском ентеропатијом може сузбити штетне ефекте глутена на ткива. Клиничко и морфолошко побољшање под утицајем кортикостероида повезано је са неспецифичним сузбијањем упале и ефектом на секундарну адреналну инсуфицијенцију. Више аутора сматра целијакију специфичним обликом алергијског или инфективног (аденовирус) оштећења црева.

Улога генетских фактора у развоју целијакије је такође несумњива. О томе сведочи знатно већи број случајева болести код рођака оболелих у поређењу са контролним популацијама. У једној породици описана су 4 случаја глутенске ентеропатије потврђених биопсијом, као и 11 оболелих рођака међу 96 прегледаних из 17 породица.

Знаци целијакије код оболелих рођака били су или одсутни или толико благи да нису сматрани абнормалним. Латентни ток глутенске ентеропатије, који је чешћи него што се дијагностикује, био је присутан код приближно 10% рођака прве генерације. Антиген хистокомпатибилности HLA-B8 и HLA-DW3, често повезани са HLA-B8 антигеном, пронађени су код 80% пацијената. Међутим, не развијају сви носиоци HLA-B8 и/или DW3 глутенску ентеропатију, баш као што не имају сви пацијенти са овом болешћу један или оба ова HLA антигена. Антигени поремећаји се наслеђују рецесивно.

Развој целијакије такође је узрокован метаболичким поремећајима који настају услед акумулације токсичних продуката у слузокожи танког црева услед непотпуне разградње глутена. Истовремено, смањује се садржај неких специфичних пептидаза (аминопептидаза) које учествују у варењу глутена. Након успешне терапије, ниво ових пептидаза у хистолошки нормалној слузокожи се враћа у нормалу.

Производи недовољног разлагања глутена, посебно његове фракције растворљиве у води, када дођу у контакт са слузокожом танког црева, оштећују је, што је одлучујуће у патогенези болести. Нискомолекуларни кисели полипептиди такође имају токсично дејство. Пре свега, погођене су апсорптивне ћелије слузокоже танког црева, преостали слојеви обично нису укључени у патолошки процес. Ово оштећење може варирати по тежини и обиму, што објашњава разноликост клиничких манифестација болести - од асимптоматског тока до развоја тешког малапсорпционог синдрома.

Морфолошки супстрат целијакије је оштећење и смањење броја апсорптивних ћелија, спљоштење или нестанак ресица, значајно повећање броја пролиферирајућих недиференцираних ћелија крипти, приметно издуживање крипти и убрзање обнове и миграције ћелија у поређењу са нормом.

Дакле, развој целијакије је узрокован следећим патогенетским механизмима:

• Акумулација токсичних супстанци које оштећују слузокожу танког црева

Због недостатка специфичних ензима, посебно аминопептидаза, црева не разграђују у потпуности глутен, који садржи Л-глијадин, токсичну супстанцу. Производи недовољне разградње глутена, полипептидазе ниске молекулске масе и, пре свега, Л-глијадин имају токсично штетно дејство на танко црево. Механизам овог дејства није у потпуности проучен.

• Развој имунолошких реакција на глутен у исхрани

Као одговор на улазак глутена у цревни лумен, производе се антиглутенска антитела, а само танко црево је укључено у њихову производњу. Глутен се везује за специфичне рецепторе ентероцита и интерагује са интерепителним лимфоцитима и лимфоцитима ламина проприје слузокоже танког црева. Настала антитела интерагују са глутеном, а развија се имунолошка реакција са оштећењем слузокоже црева. Поред тога, сензибилизовани Т-лимфоцити као одговор на глутен производе лимфокине, који погоршавају оштећење слузокоже танког црева.

Као резултат утицаја наведених патогенетских фактора, ентероцити су оштећени, развија се атрофија слузокоже танког црева са нестанком ресица и хиперплазије крипти. Такође је изражена инфилтрација површинског и јамичастог епитела лимфоцитима, а ламина проприје лимфоцитима и плазма ћелијама. Атрофија слузокоже доводи до развоја тешког синдрома малапсорпције.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]