Целијакија (глутенска ентеропатија) - Лечење

Један од главних третмана за целијакију је дијета која потпуно елиминише глутен. Токсичност протеина пшенице код деце са целијакијом и потреба за елиминисањем глутена из исхране утврђени су пре више од 30 година. Касније је показано да је уношење пшеничног, јечменог и раженог брашна у хистолошки нормално танко црево пацијената са леченом целијакијом брзо изазвало одговарајуће симптоме, који су праћени развојем лезија типичних за целијакију. Иако је релативно лако потпуно елиминисати све житарице које садрже глутен (пшеницу, јечам, раж и евентуално овас) из исхране, веома је тешко заправо се придржавати такве дијете. То је због чињенице да је пшеница најчешћи састојак многих прехрамбених производа (слаткиши, сосови, конзервирана храна, инстант кафа итд.), стога је потребна упорна пропаганда лекара и нутриционисте о потреби сталног придржавања дијете без глутена за све пацијенте са целијакијом и особе осумњичене на њу из такозване ризичне групе, посебно зато што ова дијета има заштитни ефекат на развој малигних неоплазми код ове болести.

Исхрана која не садржи глутен из пшенице, ражи, јечма или овса треба да буде уравнотежена и да садржи нормалне количине масти, протеина (у почетку 100 г дневно) и угљених хидрата.

Пошто неки пацијенти који су веома осетљиви на унос чак и мале количине пшеничног брашна безболно подносе овас, може се покушати да се пажљиво уведе у исхрану, али само током периода ремисије. Током акутне фазе болести, овас је најбоље искључити из исхране.

Пиринач, соја, кукурузно брашно, кромпир, поврће, воће, бобице, производи животињског порекла су потпуно нетоксични и требало би да буду укључени у исхрану. Лечење дијетом без глутена је доживотна неопходност за пацијенте са овом болешћу. Придржавање дијете без глутена захтева два правила: у почетку прописати лечење и, ако уследи клиничко побољшање, хистолошки потврдити дијагнозу. Најчешћи разлог неуспешног лечења дијетом без глутена је непотпуно уклањање глутена из ње.

У одсуству тешких метаболичких поремећаја, дисциплине пацијента и свести о потреби сталног придржавања дијете без глутена, постоји мало разлога за хоспитализацију. Хоспитализација је неопходна у случају тешких метаболичких поремећаја, недостатка одговора на искључење глутена и недовољне свести пацијента о високој ефикасности сталног искључења глутена из исхране. Ако пацијент има ентеропатију отпорну на лечење дијетом без глутена, онда треба покушати да се идентификује други узрочник у храни, иако његова идентификација није увек могућа.

Код целијакије, способност пацијената да толеришу различите количине глутена варира. Ове разлике су најизраженије код оних који реагују на елиминацију глутена враћањем цревне апсорпционе функције у нормалу или близу нормале. У таквим случајевима, пацијенти толеришу мале количине глутена, и даље одржавају ремисију и повремено могу да се не придржавају дијете, што не доприноси погоршању болести. Други пацијенти су изузетно осетљиви на варење чак и најмање количине токсичног глутена. У року од неколико сати након варења хране која садржи малу количину глутена, као што су две кришке печеног хлеба, развијају масивну воденасту дијареју која подсећа на колеру. Акутна дехидрација услед тешке дијареје може изазвати шок опасан по живот - „глиадински шок“.

Лечење дијетом без глутена резултира бржом регресијом мање тешких лезија дисталног црева у поређењу са тешким лезијама проксималног црева. Клиничко побољшање јасније корелира са обимом хистолошког побољшања црева него са тежином лезије његовог проксималног дела. Ово објашњава ранији почетак клиничке ремисије у поређењу са морфолошком ремисијом, која може бити одсутна више месеци. На крају, слузокожа проксималног танког црева постаје нормална код око 50% пацијената на дијети без глутена; код преосталих пацијената се делимично обнавља, приближавајући се нормалној; код неколицине остаје оштећена, упркос добром клиничком ефекту. Уз продужену хоспитализацију могуће је утврдити који од пацијената не вари глутен. Један број пацијената са нелеченом целијакијском ентеропатијом не подноси добро млеко и млечне производе, јер се након њихове конзумације јављају надимање, дијареја и болови у стомаку спастичне природе. Међутим, млеко и млечни производи се потпуно искључују из исхране само ако изазивају непријатне симптоме. Ови производи су одличан извор протеина, калцијума и калорија за пацијенте са лошом исхраном. Посматрања показују да чак и многи тешко болесни пацијенти толеришу малу количину млека на почетку лечења дијетом без глутена; како се структура и функција црева нормализују, пацијенти још боље толеришу млеко.

Додатни третман. У тешким случајевима болести, поред дијете без глутена, пацијенти треба да примају одговарајућу супституциону терапију, која помаже у исправљању поремећаја изазваних недовољном апсорпцијом. Тако се код анемије додатно прописују гвожђе, фолна киселина и/или витамин Б12, у зависности од недостатка одређене супстанце. У случају хеморагија, знакова крварења, значајног продужења протромбинског времена, индикована је парентерална примена витамина К или једног од његових аналога.

Код пацијената са дехидрацијом и смањењем електролита услед тешке дијареје, неопходна је интензивна интравенска надокнада течности и електролита. Хипокалемија се брзо коригује парентералном применом калијум хлорида у тешким случајевима и оралном применом у благим случајевима. Уколико се појаве конвулзије, што је ретко, индикована је хитна интравенска примена 1-2 г калцијум глуконата. Ако нема ефекта од његове примене, конвулзије могу бити последица хипомагнезијемије. У таквој ситуацији, може се применити 0,5 г разблаженог магнезијум сулфата веома споро или магнезијум хлорид орално (100 милиеквивалената дневно у подељеним дозама), што је безбедније и обично довољно. У случају хипокалцемије, клиничких или радиографских знакова остеопорозе и остеомалације, обавезни су препарати калцијума у облику калцијум глуконата или лактата (6-8 г дневно) и витамина Д. Препоручљиво је применити додатни калцијум и витамин Д свим пацијентима са глутенском ентеропатијом са значајном стеаторејом док се не нормализује апсорпција у цревима под утицајем глутенске дијете како би се спречила мобилизација калцијума из костију. Да би се избегли нежељени ефекти услед предозирања витамином Д и калцијумом, потребно је пратити серумски калцијум. Уколико дође до хиперкалцемије, примену препарата треба одмах прекинути.

За пацијенте са целијакијском ентеропатијом са оштећеном апсорпцијом, препоручује се примена терапијских доза витамина А, тиамина, рибофлавина, никотинске киселине, пиридоксина, витамина Ц и Е у облику мултивитаминских препарата, иако неки истраживачи сумњају у потребу за додатном применом ових витамина.

Терапију кортикостероидима треба користити само као хитну терапију за секундарну пролазну адреналну инсуфицијенцију, која може пратити тешку болест. Обично, лечење дијетом без глутена доводи до прилично брзог и трајног побољшања чак и код тешко оболелих пацијената.

Треба нагласити да због малапсорпције, када је поремећена апсорпција не само хранљивих материја већ и лекова, лекови се морају примењивати парентерално док се процес апсорпције не побољша под утицајем дијете без глутена.

Прогноза за пацијенте са прецизно дијагностикованом и леченом болешћу је одлична. Уколико се глутенска ентеропатија не препозна на време, могућ је фатални исход због све веће исцрпљености, крварења, интеркурентних инфекција или секундарне адреналне инсуфицијенције.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]