Целијакија (глутенска ентеропатија) - Дијагноза

Упркос одсуству специфичних клиничких знакова патогномоничних за глутенску ентеропатију, неопходно је узети у обзир све наведене симптоме, чија анализа, заједно са подацима других метода истраживања и резултатима лечења, омогућиће постављање тачне дијагнозе.

Лабораторијски знаци целијакије, као и клинички, варирају у зависности од обима и тежине оштећења црева и такође су неспецифични.

Лабораторијски и инструментални подаци

1. Комплетна крвна слика: хипохромна анемија са недостатком гвожђа или макроцитна хиперхромна анемија услед недостатка _Б12.
2. Биохемијска анализа крви: смањен ниво укупних протеина и албумина у крви, протромбина, гвожђа, натријума, хлорида, глукозе, калцијума, магнезијума и могуће благо повећање билирубина. Код глутенске ентеропатије, у патолошки процес је укључен низ органа и система, те стога многи биохемијски параметри одступају од норме. Код тешке дијареје, тело је исцрпљено електролитима са смањењем садржаја натријума, калијума, хлорида и бикарбоната у крвном серуму. Понекад се јавља значајна метаболичка ацидоза због губитка бикарбоната са столицом. Код пацијената са дијарејом и стеаторејом, садржај серумског калцијума, магнезијума и цинка се смањује. Код остеомалације, ниво фосфора у крвном серуму може бити смањен, а алкална фосфатаза може бити повећана. Садржај серумског албумина и, у мањој мери, серумских глобулина може се смањити као резултат значајног ослобађања серумских протеина у цревни лумен. Код тешке болести танког црева која изазива стеатореју, ниво серумског холестерола и каротена је обично низак. Нивои серумског холестерола мањи од 150 мг/мл код одраслих требало би да упозоре лекара на могућност поремећене гастроинтестиналне апсорпције.
3. Општа анализа урина: нема значајних промена, у тешким случајевима - албуминурија, микрохематурија.
4. Копролошка анализа: типична је полифекалија. Фецес је воденаст, полуформиран, жућкасто-смеђе или сивкасте боје, мастан (сјајан). Микроскопским прегледом се открива велика количина масти (стеатореја). Дневно се излучује значајно више од 7 г масти (нормално, дневно излучивање масти фецесом не прелази 2-7 г). Код ограниченог оштећења проксималног дела танког црева, стеатореја је незнатна или чак одсутна.
5. Проучавање апсорпционе функције танког црева: користе се тестови са Д-ксилозом, глукозом (након оралног оптерећења глукозом, одређује се равна гликемична крива), лактозом (након оралне примене лактозе, примећује се повећање концентрације издахнутог водоника). Тестови указују на смањење апсорпционе функције црева.
6. Имунолошки тест крви: најтипичнија је појава антитела на глутен у крви, која се детектују експресном методом, применом крвног серума пацијента на подлогу од зрна пшенице. Антитела која циркулишу у крви могу се детектовати и индиректном реакцијом флуоресценције. Типична је и детекција аутоантитела на ретикулин и ћелије епитела танког црева. Могуће је смањење садржаја имуноглобулина А у крви.
7. Хормонски тест крви. Крв садржи смањене нивое Т3 _, Т4 _, кортизола, тестостерона и естрадиола. Ове промене се примећују са развојем хипофункције одговарајућих ендокриних жлезда.
8. Рентгенски преглед гастроинтестиналног тракта. Открива се дилатација петљи танког црева, нестанак његових набора и промене у рељефу цревне слузокоже. Понекад се у проксималном делу танког црева примећује вишак течности (због кршења капацитета цревне апсорпције), што доводи до разблаживања контрастног средства и, као резултат тога, образац слузокоже у дисталним деловима танког црева делује нејасно.
9. Разни дијагностички тестови. Код синдрома малапсорпције, метаболизам триптофана је поремећен, вероватно због недостатка пиридоксина и никотинске киселине; повећава се излучивање 5-хидроксииндолбутерне киселине и индикана урином. Код тешких дигестивних поремећаја који узрокују инсуфицијенцију хипофизе или надбубрежне жлезде, смањује се дневно излучивање 17-КС и 17-ОКС урином. Као дијагностички тест се предлаже ЛИФ фактор, који настаје као резултат интеракције лимфоцита пацијената са целијакијом са фракцијама глутена и сузбија повећану миграцију леукоцита. Секреција IgA и IgM in vitro изолованим лимфоцитима из дуоденума и јејунума коришћењем ензимски сличне имуносорбентне технике има одређену дијагностичку вредност.
10. За експресну дијагностику глутенске ентеропатије, антитела на глутен се детектују у крвном серуму применом целог или разблаженог пуферованим изотоничним раствором натријум хлорида (pH 7,4) у односу 1:11 на подлоге од зрна пшенице. Антитела на глутен која циркулишу у крви, као и аутоантитела на ретикулин и ћелије епитела танког црева, детектована су индиректном имунофлуоресцентном реакцијом.
11. Биопсија слузокоже танког црева. Најприкладније је узети биопсију са дуоденалног прелаза близу Трајцовог лигамента. На овом месту је црево фиксирано и стога је лакше узимати биопсију овде. Карактеристични знаци глутенске ентеропатије су:
    • повећање броја пехарастих ћелија у цревној слузокожи;
    • повећање броја интерепителних лимфоцита (више од 40 на 100 епителних ћелија цревних ресица);
    • атрофија ресица;
    • инфилтрација површинског и јамичног епитела лимфоцитима, а ламина проприје лимфоцитима и плазма ћелијама.
    <

Дијагностички критеријуми за целијакију

1. Појава дијареје, синдрома малапсорпције у раном детињству, одложеног раста и физичког развоја у детињству и адолесценцији.
2. Типични резултати биопсије слузокоже дуоденума или јејунума.
3. Детекција циркулишућих антитела на глутен у крви, као и аутоантитела на ретикулин и ћелије епитела танког црева.
4. Јасно клиничко и морфолошко (према резултатима поновљене биопсије) побољшање након елиминације глутена (производи од пшенице, јечма, ражи, овса) из исхране.
5. Позитивни резултати оптерећења глиадином (брзо повећање нивоа глутамина у крви након оралне примене 350 мг глиадина на 1 кг телесне тежине).

Диференцијална дијагноза целијакије. Прва фаза дијагнозе је утврђивање поремећаја цревне апсорпције и основног узрока. Стеатореја и смањени нивои серумског холестерола, каротена, калцијума и протромбина сами по себи не дозвољавају разликовање глутенске ентеропатије од других болести које могу бити узроковане недовољном апсорпцијом. Такође се примећују у случајевима поремећаја шупљинског варења изазваног претходном ресекцијом желуца и илеума или панкреасном инсуфицијенцијом.

У диференцијалној дијагнози примарне болести слузокоже танког црева, тест толеранције на ксилозу је од одређеног значаја, јер се њена нормална апсорпција у случају поремећене шупљинске дигестије одржава прилично дуго - све док се структура слузокоже не промени. Рендгенски снимци танког црева након узимања контрастног средства такође помажу у диференцирању поремећаја апсорпције узрокованих или оштећењем слузокоже или другим разлозима. „Абнормално“ олакшање слузокоже, дилатација црева, разређивање суспензије баријум сулфата су веома сумњиви на болест слузокоже.

Нормалне биопсије добијене из проксималног дела танког црева поуздано искључују дијагнозу клинички изражене нелечене целијакијске ентеропатије. Истовремено, биопсије које показују лезију типичну за целијакијску ентеропатију поуздано потврђују ову дијагнозу. Њено откривање се искључује испитивањем биопсије хистолошких знакова карактеристичних за Виплову болест и Кронову болест. Хипогамаглобулинемија, код које промене на слузокожи танког црева подсећају на слику примећену код целијакијске ентеропатије, карактерише се одсуством или значајним смањењем броја плазма ћелија.

Одсуство апсолутно специфичних хистолошких знакова патогномоничних за целијакију указује на потребу разматрања резултата биопсије у комбинацији са другим манифестацијама болести.

Захваћеност слузокоже идентична или слична оној код целијакије јавља се код тропске спру, дифузног лимфома танког црева, Золингер-Елисоновог синдрома са значајном хиперсекрецијом, некласификоване спру и вирусног гастроентеритиса код мале деце.

Детекција циркулишућих антитела на глутен у крви, као и аутоантитела на ретикулин и епителне ћелије танког црева, истовремено са проценом хистолошке структуре слузокоже њеног почетног дела, чини дијагностику и диференцијалну дијагностику поузданим.

Клиничко и морфолошко побољшање након лечења дијетом потпуно без токсичног глутена потврђује дијагнозу целијакијске ентеропатије. Треба напоменути да клиничко побољшање настаје након неколико недеља, а нормализација хистолошке слике захтева придржавање дијете без глутена током неколико месеци или чак година, иако се извесно морфолошко побољшање може приметити у раним фазама клиничке ремисије.

Код мале деце која пате од гастроентеритиса, дијагноза је компликована не само због сличности хистолошких промена у слузокожи танког црева са целијакијском ентеропатијом, већ и због позитивне реакције на дијету без глутена.

Следећи фактори помажу у разликовању глутенске ентеропатије од других болести танког црева, посебно од хроничног ентеритиса: тест оптерећења глиадином (брзо повећање нивоа глутамина у крви након оралне примене 350 мг глиадина по 1 кг телесне тежине); дуга историја болести, почев од детињства; погоршање болести услед употребе производа од пшенице, ражи, јечма, овса; добар ефекат дијете без глутена.

Дијагноза целијакије се заснива на следећим знацима: дисфункција слузокоже танког црева; документовани најкарактеристичнији знаци њеног оштећења; присуство циркулишућих антитела на глутен; јасно клиничко и морфолошко побољшање након елиминације токсичног глутена из исхране.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]